醫保住院管理制度范文

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篇1

要提高醫院醫療保險管理水平、降低醫療成本，可引入精益管理和環節控制管理模式來做好醫保基金的合理使用。闡述了二級醫院通過醫療保險管理制度和政策宣教、醫保定額精益管理、信息化立體網監管控制、醫療保險管理成效與考核評價體系、醫療保險基金監管與稽核、創新醫療保險環節控制等多方面齊頭并進措施，將醫院醫療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】

醫療保險；精益管理；環節控制

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫療保險費用的日益增長，各醫療保險管理和經辦機構加大了對定點醫院的管理和監督力度。醫院醫療保險管理存在很大的挑戰并面臨著改革與創新。醫院將通過以改進醫療服務、降低醫療成本、重視醫療保險精益管理、加強環節控制來做好醫?；鸬暮侠硎褂?。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫院醫療保險管理，對于提高醫院醫療保險綜合管理水平，改善醫療保險服務質量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區人民醫院北院地處新疆邊疆民族地區，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫療、教學、科研、預防保健、社區服務為一體的二級甲等綜合型醫院，是醫保、新農合以及商業保險的“定點醫療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區人民醫院強大醫療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發病和老年病診治為基礎，承擔基本醫療職能，開展特色優質醫療服務，在醫院運營中不斷改革創新，優化管理模式，轉變經營理念，持續提高醫療質量和服務效率，讓來院看病就醫的患者享受三級醫院的醫療服務，二級醫院的醫療收費待遇。面對當前醫療保險支付方式的改革和醫療保險基金監管督導，部分大型三級醫院已經開展了醫療保險精益管理和環節控制工作模式，這對醫院醫療保險管理、醫療經濟運行和醫療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫療保險工作走向科學化、規范化、制度化、信息化管理，醫院在推進醫療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫療保險工作成效為目標，基于醫院醫保定額科學、合理分配使用、醫療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫院醫療保險精益管理和環節控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫療保險政策醫療保險的政策性很強，工作涉及醫療過程的多個環節。醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫?；颊咛峁┽t療保險優質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區、外科片區、醫技片區、護理片區和窗口收費人員組織開展醫療保險政策解讀、精益管理模式和醫療服務協議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫療保險政策應知應會手冊、在醫院內外網站內設置醫療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫療保險政策和制度。

1．2以醫療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優質醫療服務醫院“以患者為中心”是實施醫療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫流程是節約患者時間、提高醫療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫院按照精益管理理念，不斷優化管理模式、創新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區域，減少流程環節，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫療保險精益管理考核制度和環節監控體系

1．3．1醫療保險政策的正確落實是醫療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫院精益管理方案制定完畢后，醫療保險辦公室（以下簡稱“醫保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現場答疑解惑?；颊邅磲t院就診，需要醫務人員正確宣傳醫療保險政策，嚴格落實醫院醫療保險規章制度。因此，醫院醫療保險精益管理和環節控制需要全院醫務人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環節監控體系強化醫院醫療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態化考核體系和監控機制，這是做好醫院醫療保險工作的有力抓手。醫院千分質量考核中，對醫療保險服務進行全方位環節監控，加強醫療保險精益管理和環節質量控制。對每次檢查中發現的醫療保險違規問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫保醫師給醫保患者違規使用醫?；饘е箩t療保險經辦機構拒付的，需依據醫院醫療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫師，并進行經濟處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫療及醫保費用的不合理增長2009年，原衛生部下發了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫院將臨床路徑這個新型的現代化模式作為規范醫療管理化一個重要抓手，對控制醫療成本、降低醫保費用、保障醫療質量起到了核心作用，臨床路徑規范化的診療流程為醫療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。

1．4醫保定額的精益管理面對醫療保險費用的持續增高，如何控制醫療保險費用的不合理支出，是醫、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫保各項指標要求，防止醫保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發生，自2014年年初開始，醫院將各社保部門在醫療服務協議中撥付給醫院全年醫保統籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發生的醫療指標為參考值取均數作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫保結余醫保定額2319484．53元（2013年市醫保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫保住院定額27471205．47元，導致醫保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫院的醫保定額，該院引入醫療保險精益管理與環節控制模式，經過信息化醫療保險系統環節控制和督導，2014年該院市醫保超定額4692400．74元（2014年市醫保住院定額為29790690元，2014年該院發生市醫保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫保份額，在醫院和各科室的醫療保險定額運行協議中體現每個臨床科室收治各類醫?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪?，即控制好收治人次的左右區間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫保辦按季度對各科室的上述業務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫?；颊甙l生的醫保基金既不結余也不超出核定的區間。

2創新醫院醫療保險環節控制

2．1調整醫院醫療保險監管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫院的監督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規范的醫療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫療保險事前、事中、事后全方位監管，醫院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監管，盡量減少事后滯后管控由醫保辦工作人員組成的醫療保險監督小組，每周定時到各科室監督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規使用醫保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫保協議中規定的相關內容著手，對違反醫療服務協議相關內容的醫保醫師即時培訓，解讀醫療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網環節控制醫保辦工作人員每周在醫院信息系統中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網環節控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規的具體情況記錄登記，對稽查出的醫療保險違規問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規醫保醫師講解醫保政策。一手抓實地監管，一手抓信息化監管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫療保險管理模式，能更好的監督醫療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發生，確保醫院醫療保險基金安全、平穩運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，開展醫療保險落實控制醫院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫療保險政策的知曉度，每周安排一次醫保辦與行政秘書的“醫療保險政策討論會”，討論醫保政策新動態及臨床醫保醫師遇到的醫療保險政策疑難問題。醫療保險政策的宣傳工作通過醫保辦和行政秘書共同協作，能更好地為各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協作機制醫院建立了醫療保險數據監測和上報機制，將數據分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點有效溝通，根據實際情況適時調節管理目標和方向［8］。

3促進醫院醫療保險精益管理的對策

3．1調整職工工作觀念醫院醫療保險精益化管理和環節控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫院對醫務人員實施常態化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協作能力等，不斷學習業務本領來適應醫院改革的新要求［9］。調整每位醫務人員的思維，將其日常工作和醫療保險考核標準，醫保定額管理，與能夠推動醫療工作效能提升的指標聯系在一起，并將上述考核指標納入醫院績效核算和經濟運行的全過程，提高醫務工作者的積極性。通過激發醫院內在活力，堅持“多勞多得，優勞有得”的獎勵機制，調整醫務工作者的工作觀念。

3．2強化醫保定額精益管理醫院通過醫保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經辦機構分配給醫院的醫保定額既不結余，也不超出醫保定額合理區間范圍內的核定比例。醫保工作通過精益管理和環節控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫療費用每位住院患者的醫療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫院醫療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監管每位醫保醫師的醫囑和運行病歷，重點稽查規范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫療全過程，對過度醫療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫療服務協議，違反醫保政策和醫保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規產生的醫療保險基金由責任醫保醫師全部承擔。只有將每個稽查環節控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫院之間建立醫療保險政策交流和學習的平臺部分醫院醫療保險管理和業務人員參加本地區舉辦的醫保研討會、醫療保險沙龍或培訓班的形式創造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區的醫院協會醫院醫療保險專業委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫院，多個專業出身的醫院醫保管理和業務經辦人員的交流與協作，相互取經，將學到的醫療保險管理經驗、創新方法、工作機制帶回各自的醫療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫院的醫療保險工作。通過交流平臺，及時發現各自醫保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續改進，使醫院醫療保險管理邁向規范化和精細化。

3．5建立醫院醫療保險管理委員會定期例會制度醫院醫療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫療保險定額運行情況，醫療數據匯總通報，醫療保險指標分析，醫療保險稽核中存在的問題匯總，持續改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫院醫療保險精益管理和環節控制模式向深度和廣度發展。

參考文獻

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篇2

關鍵詞：醫療保險；醫療管理

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮職工基本醫療保險制度起，經過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統三個方面分析當前醫療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。

1 醫保管理存在的問題

1.1 定點醫療機構不規范醫療服務行為比較突出

1.1.1 定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖：各定點醫療機構受經濟利益的驅使，采取醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤的做法，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。

1.1.2 醫療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。

1.2 參保患者醫療消費需求存在誤區，造成就醫行為不規模

1.2.1 醫療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫療費用的增長與浪費。

1.2.2 主觀惡意消費騙取醫?；鸬男袨闀r有發生，如掛床住院、非參保患者住院使用參?；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫務人員將使用的自費藥串換成醫保目錄藥等。

2 對策

2.1 強化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室與醫務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦公室的工作。

2.1.2 對醫保信息平臺進行監控與完善：醫療保險辦公室全程動態監控醫保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監控：每月由臨床藥師嚴格監控門診和住院醫?；颊叩挠盟幥闆r，并將結果在每月的醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫?？搬t保證歷本。遇就診患者與醫保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

2.2.5 嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行：每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

2.2.7 嚴格按規定審批：醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識。

2.2.1 一方面要突出醫院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫流程”，“醫?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫指南”、“醫保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫保政策和知識，增強醫院醫療收費的透明度，讓患者在就醫過程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強醫療環境建設，醫院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩舒適的氛圍，導診醫護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。

2.2.3 建設完整健全的住院病人醫囑處理電子系統，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫院的醫保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統住院病人醫囑處理電子系統，使患者的醫療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。

醫療保險管理在基層醫院出現的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫療保險管理環境，保障醫療保險事業在基層醫院的切實實施與執行，維護最廣大醫療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統建設等幾個方面進行充分的完善與改革。

參考文獻

[1] 龍燕，孔繁杰.醫療保險制度改革在基層醫院的實例分析[J].北方藥學，2011，08（11）：57-58，54.

[2] 陳展宇.醫療保險制度改革對基層醫院的影響及其應對策略[J].中山大學，2008.

篇3

（一）城鎮居民基本醫療保險制度概況

根據國家部署，2007年廣西開展了城鎮居民基本醫保制度的試點工作；2009年，隨著把在校大學生納入城居保制度覆蓋范圍，該項制度覆蓋到了所有城鎮居民非從業人員，并被列為當年自治區人民政府為民辦實事的頭號工程；2012年，廣西啟動了城鎮居民大病保險試點工作；2014年，城鎮居民大病保險全面推開。至2015年，廣西城居保形成了以門診統籌、門診特殊慢性病和住院基本醫療保險為主體，大病保險為補充的居民醫療保障體系。

（二）新農合制度概況

廣西的新農合試點工作開始于2003年2月， 2010年實現全面覆蓋。與城鎮居民醫保同步，2012年啟動了農村居民的大病保險試點工作，至2014年全面推開。

（三）城居保制度與新農合制度的參保（合）情況

通過圖1、圖2、圖3比較，從兩項制度開始實行以來的情況看， 2007―2009年城居保和新農合參保人數一直處于上升趨勢，且上升幅度較大，2009年以后兩項制度參保人數上升幅度趨于平緩，2015年城居保和新農合參保（合）率基本已達95%以上，說明兩項制度已基本實現全覆蓋。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0][參合人數（萬人）

環比增長率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]

圖1 2011―2015年廣西新農合參合人數

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][參保人數（萬人）

環比增長率（%）][5

4

3

2

1

-1

-2

-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]

?D2 2011―2015年廣西城鎮居民參保人數

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新農合

（萬人）

城鎮居民

（萬人）][人數][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]

注：2003年新農合啟動，2007年城鎮居民醫保啟動

圖3 2007―2015年廣西城鎮居民醫保和新農合參保人數比較

二、參保范圍、籌資和待遇水平比較

（一）參保范圍比較

表1 廣西城居保和新農合參保范圍比較

[醫保制度 參保范圍 城鎮居民基本醫療保險 非從業城鎮居民、未成年居民、老年居民、在校學生、城鎮殘疾人員和低保人員 新型農村合作醫療 農村居民、農村殘疾人員和低保人員 ]

從參保范圍的比較來看，城居保和新農合的參保人員范圍比較接近，均屬于一些低收入和弱勢群體。但從參保人員的結構來看，容易出現重復參保的問題。部分在校學生在就讀學校參加了城居保的同時，也在自己的生源地參加了以家庭為單位的新農合。一些長期在外務工的農民不僅在城市里參加了城居保，也在家鄉參加了新農合。由于弱勢群體的經濟水平有限，對衛生服務的需求相對較低，隨著新農合和城居保將城鄉居民納入保障范圍后，有效減輕了城鄉居民的個人疾病負擔，為城鄉居民享有基本醫療需求提供了制度上的保證，降低了醫療服務的門檻，大大提高了醫療服務可及性和公平性。

（二）籌資水平比較

兩項制度籌資方式都是通過個人繳費和政府補助相結合。近年來兩項制度的籌資標準已趨于一致。

廣西城居?；饘嵭袀€人繳費和政府補助相結合的籌集方式。個人繳費標準按70元/人?年的標準繳納醫療保險費，以后每人每年繳費標準按政府補助增加部分的25%增加。2016年，廣西城鎮居民醫療保險籌資標準個人120元/人?年，各級政府補貼合計420元/人?年。

新農合基金主要由政府補助和農村居民個人繳費籌集。到2016年，規定新農合人均籌資標準不低于540元/人?年。其中，各級財政補助標準不低于420 元/人?年，農村居民個人繳費標準不低于120 元/人?年。新農合財政補助資金實行分級負擔。

（三）待遇水平比較

城居保和新農合的保障范圍主要是大病醫療費用支出的需要，包括城鄉居民住院醫療費用補償和門診大病醫療支出補償兩個方面。隨著門診統籌的展開，兩項制度的門診保障范圍已納入多種慢性病和特殊病。

門診統籌待遇：城居保門診醫療待遇是由門診統籌基金支付55%，個人支付45%；新農合門診統籌費用補償封頂線為100～150元/人?年，以參合戶為單位家庭共享。政策范圍內門診費用報銷比例為50%以上。

慢性病門診醫療待遇：城居保確定21種門診特殊慢性病，經批準享受門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫療待遇的參保人員，在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用，由統籌基金按60%～75%的比例支付；城居保門診特殊慢性病統籌基金年度最高支付限額范圍在2000元/人?年～30000元/人?年。新農合確定糖尿病、高血壓等26種疾病的門診治療費用納入住院統籌基金補償范圍，補償不設起付線，實行分類補償，可補償費用的報銷比例為70%。

住院報銷比例：新農合住院報銷平均為鄉鎮衛生院95%、縣級75%、縣級以上65%，且部分縣（市、區）對本統籌區內醫療機構實現保護性政策，即在本統籌區內住院報銷比例比統籌區外有優惠。廣西城居保住院報銷三級定點醫療機構50%～55%，二級定點醫療機構70%～80%，一級定點醫療機構（含衛生所）85%～90%，定點社區衛生服務機構85%。

各縣新農合均對住院報銷制定二次補償政策，旨在進一步降低參合農民個人負擔，城居保則沒有該項政策。

廣西城居保和新農合政策上門診和住院待遇補償比例差不多。住院醫療待遇比較見表2。

表2 廣西城居保和新農合住院醫療待遇比較

[ 起付線/鄉鎮

?笙?比例 起付線/定點

縣級和市二級

醫療機構報銷比例 起付線/

定點市三級

醫療機構報銷比例 起付線/定點

自治區級

醫療機構報銷比例 新農合 100～300元

85%～92% 400～500元

65%～75% 600～800元

55%～65% 800～1000元

50%～55% 城居保 200元

85%～90% 400元

70%～80% 600元

50%～55% 600元

50%～55% ]

三、經辦管理比較

（一）新農合經辦管理

2016年整合前，廣西的新農合工作由廣西衛生和計劃生育委員會主管。新農合經辦機構是新農合工作的業務管理機構，承擔宣傳發動、資金籌集、報銷補償、醫療服務監管和基金監管等職能。[1]各市、縣衛計部門及鄉鎮設合管辦，為事業編制。每個鄉鎮合管辦基本上有3名工作人員，包括審核、會計以及出納各一名。鄉鎮合管辦多設在鄉鎮衛生院，部分設在財政所。人員編制及工作人員工資大部分能落實，各縣（市、區）根據自身財力安排一定業務經費。政策制定主要由自治區衛計部門出臺指導性文件，各縣（市、區）根據各自情況制定不同政策，尚未實現市級統籌。

由于新農合實行縣級統籌，在政策制定及管理上各地差異性較大，專業技術人員比例不高是廣西各經辦機構普遍面對的問題，在業務經辦和待遇支付時缺乏統一的監管制度，同時也存在政策變化過頻、人為因素過多、基金風險過大等隱患。

（二）城居保經辦管理

廣西城居保為廣西人力資源和社會保障部門主管，自治區社會保險事業局指導經辦，各縣（市、區）社會保險事業局（醫保所）具體辦理，為參照公務員管理事業編制。政策制定則由自治區人力資源和社會保障廳統一出臺指導性文件，各市根據自身情況制定不同政策。目前，廣西城居保已實現市級統籌，建立了基金統一上解管理制度，統一了整個醫保運作流程，建立了全市統一醫療保險政策管理體系?；鹗罩嵭小叭y一”，即：統一籌集、統一使用、統一管理。業務經辦流程和管理制度實行“六統一”，即：統一參保范圍和對象、統一繳費基數和繳費費率標準、統一基金財務賬戶管理、統一待遇支付標準、統一定點醫療機構管理、統一業務流程和業務信息系統。

總體而言，城居保在政策制定及管理上相對較為規范，能較為有效地控制基金風險及人為因素。

四、藥品目錄比較

廣西城居保與職工醫保在藥品管理上一致。廣西2010年版醫保目錄包括西藥和中成藥（民族藥）品種共2719個（不包括中藥飲片），其中西藥1395個，中成藥（包括民族藥）1324個。對治療性醫院制劑，各統籌地區人力資源社會保障部門按規定將其納入本統籌地區醫院制劑目錄。

新農合2013年版目錄藥物品種總數為2785個（不包括中藥飲片），其中化學藥品與生物制品1724個，中成藥（包括民族藥）1061個，醫院內中藥（壯藥）制劑97個。廣西新農合藥品目錄與國家醫保目錄比較情況見表3。

表3 廣西新農合與國家醫保目錄品種比較情況

[藥品 目錄品種數 目錄品種重合情況 新農合 國家醫保 重合品種數 占新農合比例 占醫保比例 西藥 1724個 1743個 1205個 69.90% 69.10% 中成藥 1016個 1874個 682個 67.10% 36.40% ]

從目錄管理來看，藥品方面，廣西在全區統一使用醫保目錄，以國家醫保目錄為主導，再根據自身情況進行調整，統一范圍不僅職工與居民，而且醫療、工傷、生育三險統一。新農合是自下而上，以國家基本藥物為基礎，根據不同醫療機構等級對用藥進行擴充。廣西城居保目錄經過不斷調整，形成了較為完善的2010年版本，對制定目的、制定原則、遴選流程、遴選原則、專家小組等有明確的規定和要求。新農合在國家層面上沒有統一，廣西新農合目錄以國家目錄為基礎，但管理體系不夠成熟。

從范圍差異來看，新農合的品種和城居保的品種重合接近70%。在新農合納入而在醫保目錄中沒有覆蓋的藥品，一是由于考慮到藥品的價格、療效、安全、供應等因素而被專家評審排除。二是醫保目錄有替代藥物的品種，如乙酰谷酰胺注射劑，醫保目錄中用胞磷膽堿、吡拉西坦等價格便宜較多。

五、基金運行分析

廣西城居保和新農合基金運行均相對平穩?；I資水平穩步增強，兩項制度籌資水平較為接近。廣西城居保人均籌資從2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出從2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%；新農合人均籌資從2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出從2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%（見圖4）。

廣西城居保待遇水平逐年提高。門診多發病、慢性病，按每年每人50元左右從居民醫?；鹗杖胫袆潛芙㈤T診統籌辦法，門診醫療費報銷達60%。2015年，城居保出院人數34.73萬人次，次均住院醫療費達5835元，政策內基金報銷比例60.67%，其中在基層衛生機構住院報銷比例已達80%。城居保統籌基金最高支付限額達到當地居民可支配收入的6倍，切實減輕了群眾負擔。

廣西新農合住院補償和門診補償水平逐步提高，從2013年開始新農合次均住院補償已經達到2200元以上，補償比60%以上；門診統籌次均補償達到33元以上，門診統籌報付比均達到65%。

[城居保人均籌資（元）

城居保人均支出（元）][新農合人均籌資（元）

新農合人均支出（元）][500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]

圖4 2011―2015年廣西城鎮居民醫保

和新農合籌資和支出情況

[城外埠居民政策范圍內

住院報銷比例（%）

新農合政策范圍內

住院報銷比例（%）][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

70

60

50

40

30

20

10

0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]

圖5 2011―2015年廣西城鎮居民醫保和新農合保障水平比較

由圖5知，2013年新農合政策范圍內住院?笙?達到最高，2014年和2015年有所降低，波動幅度較小，比例范圍保持在55%～60%之間，但與新農合提出“將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右”的政策目標還有些差距；2011―2013年城居保政策范圍內住院報銷一直處于增長態勢，上升幅度較大，從2013年到2015年開始趨于平穩，保持在75%左右，2011年到2015年的報銷比例增長了10個百分點，保障水平穩步提高。達到2015年城居保提出的“實現居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右”的政策要求。

六、政策建議

（一）切實推進全民參保，實現精準保障

要結合全民參保登記工作，針對城鄉弱勢群體，特別是城鄉低保對象、貧困戶、殘疾人、70周歲以上老人等特殊群體作為實現應保盡保的人群。通過建檔立卡、上門入戶進行登記、落實參保補助等措施實行精確化管理，使這些群體實現應保盡保，為脫貧攻堅提供堅實的醫保支持。同時注意防范重復參保、重復補貼及重復享受待遇的問題，做到參保人員信息比對工作實現精確化，提高經辦工作的準確性，徹底解決重復參保和重復享受待遇問題。做好服務無縫對接讓城鄉居民得到實惠。堅持以服務民生為根本，以群眾滿意為標準。盡量縮短整合過渡期，做到參保不斷線、保障更全面、待遇不降低、結算不延滯，切實讓廣大城鄉居民在制度整合中收獲更強的獲得感。

（二）推進立法工作，加大法律保護

從頂層設計來看，在國家層面制定城鄉居民基本醫保制度相關法律法規，為城鄉居民基本醫療保險制度提供根本保障。只有在法律層面明確各責任主體的權利和義務，才能保證城鄉居民基本醫療保險制度的可持續發展。現有的社保方面的法律在城鄉整合實際操作中規范性和標準性還有待完善，因此立法工作的深入推進刻不容緩。

（三）建立統一高效的信息系統平臺

信息系統作為技術核心，應具備統一的信息平臺，城鎮職工和居民醫保信息系統都是統一使用金保工程系統，做到了統一的操作軟件、數據庫、信息標準、網絡平臺。為做好制度間的銜接工作，數據的實時交換和資源共享是信息系統整合的重點；為盡快實現異地就醫即時結算，加快實現網絡的互聯互通是關鍵；立足為城鄉居民提供方便快捷服務，加快建立網上社保辦事平臺；為確?；鸬陌踩行?，盡快推進實時監控系統建設，提高醫保監管能力和水平。

（四）發揮社保經辦機構的服務優勢

完善政策制度，優化服務流程，通過實施社保經辦服務活動，全面實現城鄉居民醫療保險“三到位”服務（即：經辦服務延伸到村、政策宣傳深入到戶、社?？òl放到人）和“四個不出村”（即：實現村民參保登記不出村、繳費續保不出村、領取待遇不出村和信息查詢不出村）。精準識別參保對象到村到戶到人，完整建立工作臺賬；逐村逐戶上門服務，發動參保對象參保；按時足額支付醫保待遇，確保特殊困難人員享受待遇無遺漏。

篇4

摘要本文針對近年應收醫療款逐年增多的現象，對醫院應收醫療款的形成原因及其給醫院發展帶來的負面影響進行了分析，提出了從醫保費用、交通事故費用、醫療糾紛欠款、綠色通道欠費、醫院內部控制等方面加強應收醫療款管理的具體措施建議。

關鍵詞應收醫療款形成原因影響措施

隨著近年來農保、醫保覆蓋面的擴大,報銷比例的增加,就醫人數逐年增加。為緩解“就醫難”問題，醫院的規模在不斷擴大。與此同時，應收醫療款也呈逐年上升趨勢。隨著市場經濟的不斷發展和完善，醫療行業競爭日趨激烈，應收醫療款占用了醫院大量資金，嚴重影響了醫院正常運作和良性循環，制約了醫院的進一步發展，影響了會計信息質量，且如長期不能收回，還易形成壞賬呆賬，給醫院造成經濟損失。因此加強應收醫療款管理，有利于減少資金占用，創造良好的內部管理環境。

一、應收醫療款形成的主要原因

應收醫療款是指醫院因提供醫療服務而應向門診和住院病人收取的但尚未收回的醫療費用。應收醫療款形成的主要原因主要有以下幾個方面。

1、醫療保險政策形成的欠費。醫保病人出院結算時，只需支付很少數額的自負部分，醫保報銷的醫藥費全部由醫院先行墊付。經過醫療保險管理機構審核后，剔除因違規不予支付部分后，按“定額預付，按月控制，年終結算”的方法進行撥付。這樣醫院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。新型農村合作醫療也存在類似的情況。因農保、醫保政策形成的欠費，目前在醫院應收款項中占有越來越大的比重。

2、交通事故形成的欠費。隨著道路車輛的增多，交通事故頻繁發生。交通事故患者往往住院時間長，醫療費用多。住院費用由誰來支付以及各責任方的支付比例等問題，常常有很大爭議，很容易形成欠費。

3、醫療糾紛形成的欠費。隨著社會的發展，人民群眾對醫療服務的期望值在不斷提高，個人法律意識也逐漸增強，因此醫療糾紛也在逐漸增加。醫療糾紛形成的欠費往往數額較大，催討困難。

4、醫院綠色通道形成的欠費。醫院綠色通道對急、危重病人實行先救治、后收費，是為挽救生命而設置的暢通的診療快速通道。綠色通道能有效縮短救治時間，提高搶救成功率。與此同時，綠色通道也形成了大量的醫療欠費，特別是三無病人（即無錢、無家屬、無地址病人）形成的欠費，基本上無法收回。

5、醫院內部管理不善形成的欠費。醫院管理制度不健全。結算流程不暢通，計算機信息系統不完善，造成費用漏記、錯記形成的欠費等。

二、應收醫療款對醫院帶來的影響

由于以上原因使得醫院形成大量的應收醫療款，對醫院的正常運營帶來了一定的負面影響。具體表現為：

1、影響醫院正常的資金周轉。隨著公立醫院實行基本藥物零差價，業務收支結余大幅減少，讓利于民的同時也對醫院的財務管理提出更高要求。如果再發生應收醫療款對資金的長期大量占用，就會給醫院財務的正常運行帶來很大的壓力，造成醫院經營困難，影響醫院健康、可持續發展。

2、影響醫院管理者的正確決策。因為應收醫療款的收回存在不確定性，其在會計報表上反映的問題就是一方面虛增醫院的資產，另一方面也虛增了當期的業務收支結余。使醫院的管理者對醫院發展態勢過于樂觀，從而盲目擴大醫院規模，購置大型設備。從而造成社會資源的極大浪費，也影響醫院的健康、可持續發展。

三、加強應收醫療款管理的措施建議

（一）加強醫保費用的管理

首先，要加強醫療保險制度的學習。醫院要定期組織人員進行醫療保險制度的培訓學習。無論是醫院領導、醫務人員還是財務人員都要熟練地掌握醫保政策的具體內容以及每一時段的變化。最關鍵的是醫務人員，只有醫務人員轉變醫生只管看病不管費用的觀念，加深對醫療保險制度的理解，才能規范醫院醫保管理，合理控制醫療費用增長，使醫院和患者之間實現雙贏。

其次，要根據醫保政策制定出合理的醫保分科指標，合理控制醫療費用增長。醫保分科指標是指醫院每月對臨床科室醫保住院管理進行量化考核所制定的指標。分科指標的制定是以科室年度醫保患者出院結算費用為基本數據，扣除不合理費用后結合醫保結算定額制定出科室年度醫保控制指標。醫保分科指標管理的目的是控制醫?；颊哚t療費用不合理增長，降低醫療費用，減輕患者個人負擔，控制醫保超支。

再次，試行臨床路徑管理模式，加強醫療質量管理，合理控制醫療費用增長。臨床路徑管理是醫務人員針對特定的診斷或手術所作的最適當的有順序和時間性的醫護計劃，使患者得到最適當的醫療服務。臨床路徑管理作為一種提高醫療質量、降低醫療費用的管理模式，在單病種管理中取得了良好的效果。使患者的平均住院日、平均住院費用均有不同程度的下降，對控制均次費用，減輕患者負擔，減少醫保超支都起到重要作用。

最后，要加強醫保結算的管理。加強與醫保管理機構的溝通，完善醫保信息的傳輸，減少因雙方數據統計上差異造成醫保費用結算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。

（二）在加強內部結算管理、規范住院預交款制度的同時建立與交警部門的聯系

與交警部門簽訂協議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊簽發出院一次性結算擔保書，在病人出院時，由交警部門簽發轉帳支票一次性結清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據肇事者所交金額簽發限額擔保書。住院部門根據所用醫藥費情況，及時下發催款通知書，由病人家屬到交警部門領取限額擔保書，病人出院時，財務部門根據限額擔保書到交警部門結清款項。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費。

（三）加強醫療安全管理、規范醫療流程、提高醫療技術水平、增強醫療服務意識，加強醫患溝通、防范醫療糾紛的發生

在新型醫患關系中，人們不再僅僅局限于要求醫務人員提供良好的醫療技術服務，同時要求醫患雙方有更多的交流以及對病情變化發展、醫生診療方案的知情權。在努力提高醫療技術水平的同時加強醫患溝通，增加患者的信任度和醫療的透明度，有效防范醫療糾紛的發生，減少因醫療糾紛而形成的欠費。同時要加強醫務人員職業道德教育。強化全員“以病人為中心，提高醫療服務質量”意識，加強醫療管理，改善醫療服務，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，減少醫療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

（四）規范綠色通道流程，加強綠色通道欠費的管理

綠色通道是為危重患者提供快捷救治的手段而非免除醫療費用的機制。規范的綠色通道流程，首先要明確綠色通道的適用范圍，有規范的各病種搶救路徑。然后在積極治療的同時各科室須第一時間向職能科室匯報綠色通道患者的情況。醫教科、護理部、財務科在接到匯報后及時與病人家屬或其單位聯系，做好醫療費用的催收工作。如為無主病人的，則備齊病人相關資料與醫療費用清單向上級主管部門申請醫療補助，以減輕醫院負擔。

（五）加強應收醫療款內部管理，完善內部監督制度，加強每個收費環節的管理

從病人身份核實、預交款繳納、病區記賬、出院結算都要有規范的流程，有考核獎懲措施，將內部環節上的差錯引起的欠費降低到最低水平。

總之，在各級政府和醫院的共同努力下，隨著人民生活水平和道德素質的提高，社會保障制度的不斷完善，應收醫療款的數額會越來越少，實現醫院的良性發展，充分發揮醫院的社會救助職能，為廣大人民群眾提供優質、高效的醫療服務，保障他們的身體健康，為全面建設小康社會作出應有的貢獻。

參考文獻：

[1]陸紅娟.淺談醫療應收款管理.衛生經濟研究.2010(2):55-56.

篇5

一、服務體系規劃布局方面

各地加大規劃調整力度，通過制定和實施區域衛生規劃，調整衛生資源配置，給社會力量辦醫留出空間。

上海市實施“5+3+1”醫療服務體系建設規劃?！?”即在5個區分別引入優質醫療資源，床位規模均為600張左右，目前已在4個區完成；“3”即將3個區中心醫院提升為三級醫院，床位規模均為800張左右，目前建設已經完成，正在進行評審；“1”即遷建金山區1所醫院，已經完成。

浙江省溫州市加快推進社會辦醫工作力度，重點突出“四個一批（引進培育一批、規劃建設一批、改制改性一批、發展提升一批）”：建設90家民辦醫療機構；從現有民辦醫療機構中選出10家進行增資、擴容和提質；支持社會資本以合資合作、收購兼并和融資租賃等方式參與公立醫療機構改制重組；引導醫療資源向康復、養老等領域發展。

廣州、武漢、廈門等城市鼓勵社會力量舉辦醫療機構，嚴格執行醫院準入制度，?？漆t院的?？拼参徊坏陀?0%，科室設置和學科發展具備鮮明特色。以廣州復大腫瘤醫院、武漢亞洲心臟病醫院等為代表的民營?？漆t院和廈門長庚醫院等為代表的民營綜合性醫院保持了較好的的發展勢頭。

二、人才隊伍建設方面

為解決基層人才短缺問題，使大醫院醫生能下到基層，各地探索了上下聯動、緊密一體化等多種形式。

廣東省深圳市完善政府主導下的“院辦院管”社區健康服務中心管理體制，建立以責任醫師為主體的全科服務團隊，完善技術人員多崗位服務制度。社康中心可直接獲得主辦醫院的人才和技術支撐，居民可就近享受大醫院退休老中醫、知名專家提供的醫療衛生服務。

湖南省湘鄉市推行衛生人才“縣管鄉用”。擇優招聘醫學院校本科生和執業醫師到鄉鎮衛生院工作。招聘人員編制由市衛生局代管，基本工資以及養老、醫療、生育保險等單位繳納部分由市財政予以保障。招聘人員享受所在鄉鎮衛生院的績效獎金和福利。聘任期5年，期滿后，經本人申請，市衛生局考核合格，可安排到城區醫療衛生機構工作。

天津市在二三級醫院建立涉及18個學科的143個全科醫生和住院醫師規范化培訓基地。凡在二級以下醫療機構從事臨床工作的應屆畢業生均須參加兩年的全科醫生培訓。

江蘇省鎮江市建立社區醫師免費進修培訓制度、全科醫師規范化培訓制度和上級醫院醫師到社區坐診制度，派出內、兒科醫生到所屬社區衛生服務中心開展全日制診療服務。

三、支付方式改革方面

支付方式改革對控制醫藥費用、規范醫療行為、推進綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。

寧夏自治區在鹽池、海原等縣市實施“創新支付制度，提高衛生效益”項目，實施門診、住院經費包干預付制。包干經費按季度預撥70%給醫療衛生機構，剩余30%根據年度績效考核結果兌現。

河南省宜陽縣按照“一個病種，三套路徑”的思路實施新農合綜合支付制度改革：A組針對普通癥狀病人，B組針對有較嚴重的合并癥等病人，C組針對病情嚴重且復雜的病人。A組和B組實行定價收費，定額支付；C組按實際費用結算，并按比例進行控制。

湖南省推行“限費醫療”，對參合農民在鄉鎮衛生院的門診、住院費用設置一定限額。醫療費用在限額內的，參合農民按實付費；超過限額的，參合農民按限額付費，超出部分由新農合全額報銷。如藍山縣實行的“10+100”模式，參合農民在縣內鄉鎮衛生院就醫，門診只需自付10元，住院只需自付100～150元，其余費用由新農合基金全額報銷。目前正在探索將“限費醫療”模式拓展至縣級公立醫院。

四、取消以藥補醫方面

公立醫院取消以藥補醫后，各地探索建立了多渠道補償方式，并推行綜合改革。

（1）價格平移法：北京市友誼醫院、朝陽醫院分別于2012年7月1日、9月1日啟動“醫藥分開”改革。12月1日，同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院也正式啟動。在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按照醫師職級確定患者在門診的醫事服務費。北京醫?；饘Α搬t事服務費”給予定額報銷，每人次40元。

（2）財政補償法：陜西省在政府投入和醫療服務收費調整到位的基礎上，取消藥品加成政策，實行零差率銷售。對縣級醫院由此減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，由省、市、縣三級政府按比例給予足額補助。

（3）綜合補償法：安徽省實行縣級醫院全部藥品零差率銷售，由此減少的費用通過增加政府補助（25%）和收取診查費（75%）來彌補；降低大型醫用設備檢查治療價格，在總量平衡的基礎上通過調整手術費、護理費和床位費來彌補。

浙江省取消縣級醫院藥品加成政策，同步建立“五環聯動”機制，即調整醫療服務收費、改革醫保支付制度、完善財政投入政策、加強醫療服務行為管理、建立醫院內部管理機制。

廣東省深圳市對67家公立醫院實施“1+6”綜合改革。“1”即取消全部公立醫院藥品加成；“6”即改革公立醫療機構補償機制，改革醫療費用支付制度，改革藥品流通競爭制度，改革藥品耗材采購制度，強化公立醫院商業賄賂防控，加強公立醫院行為監管。

五、藥品招標采購方面

在基層完善招采合一、雙信封制、集中支付等采購政策的基礎上，配合公立醫院改革，加快推進藥品招標采購機制改革。

安徽省堅持質量優先、價格合理的原則，采用“量價掛鉤、招采合一”的招標采購辦法，統一制定縣級醫院藥品集中招標采購目錄和基本用藥目錄，實行全省統一網上集中招標采購。縣級醫院基本用藥目錄從國家基本藥物（含省增補藥品）目錄和省新農合藥品目錄、城鎮醫保藥品目錄中遴選產生，共1048種。

河南省對基本藥物和醫用耗材均實行統一招標采購，從標前、標中到標后均采取透明操作，及時公開相關信息；采取定量評價和定性評價相結合，以綜合評價為主的原則，充分考慮各級各類醫療機構的使用差異，滿足不同人群的使用需求；規范操作制度，確保招標公正公開。

六、控費方面

探索控制醫療費用過快增長，是深化醫改的重要任務。各地探索了很多的做法。

福建省推進一般醫用耗材集中招標采購，降低采購成本和采購價格；擴大單病種付費的病種種類和試點范圍，在一半以上的縣（市、區）開展新農合總額預付制、按人頭付費試點，有效遏制了醫藥費用過快上漲趨勢。

浙江省從2010年起，連續三年提出門診和住院均次費用零增長的要求，并納入年度醫改責任目標予以落實。通過行政性控費措施的實施，促進醫院主動控費機制、醫?？刭M機制的建立和完善。

七、鄉村醫生待遇保障方面

各地進行了積極探索，推行鄉村一體化管理，解決鄉村醫生的養老保障問題，穩固農村衛生服務體系“網底”。

江蘇省逐步將符合條件的村衛生室新補充人員或取得執業（助理）醫師資格的人員納入鄉鎮衛生院編制統一管理，建立鄉鎮衛生院人員派駐村衛生室輪崗工作制度，將鄉村醫生納入城鎮職工養老保險范圍，財政給予一定支持。

云南省玉溪市建立鄉村醫生退出機制，完善保障機制。對按年齡政策辦理退出手續的鄉村醫生按月發放退養補助，退養補助根據連續工齡分3檔發放。將鄉村醫生培訓經費按農業人口人均0.5元的標準納入區縣財政年度經費預算。

青海省對村醫實行專項補助，標準為每人每年8000元。對取得執業（助理）醫師資格或中專以上學歷的村醫，每人每年再增加1000元補助。目前，全省所有鄉村醫生都按不同標準檔次參加了新型農村養老保險或其他養老保險。

八、重大疾病保障方面

江西、青海、山東等省推進重大疾病保障工作，提升救治能力，同時做好與城鄉居民大病保險政策的銜接。

江西省全面完成國家要求的20種重大疾病和白內障共21種重大疾病的醫療保障任務。對符合條件的白內障、唇腭裂、兒童白血病、兒童先心病、尿毒癥、重性精神病等6種重大疾病實行全省免費救治，同時全面提高宮頸癌、乳腺癌等其他15種重大疾病補償比例。

青海省按城鄉居民人均50元標準設立重特大疾病醫療保障基金，實施三道保障線：一為常規保障，即按新農合、城鎮居民醫保住院統籌基金政策范圍內報銷比例進行常規報銷；二為大病保障，即常規報銷后，在重特大疾病醫療保障基金中按單病種費用限額、定額標準進行二次補助，使大病患者住院費用實際報銷比例達到70%；三為醫療救助，即通過以上兩個渠道報銷后，屬民政救助對象的，給予救助報銷，使救助對象醫療費用實際報銷比例達到90%以上。

山東省由統籌地區新農合經辦機構從新農合基金中直接列支一定比例或額度作為新農合大病保險資金，通過購買商業保險的方式，對大病患者發生的高額醫療費用，在新農合報銷基礎上，再給予補償。

九、醫療聯合體構建方面

各地因地制宜，探索建立了多種模式和性質的區域醫療聯合體。

江蘇省鎮江市組建以資產為紐帶的江蘇康復醫療集團和以技術為紐帶的江蘇江濱醫療集團，兩大集團分別以一個三甲醫院為核心，以專科醫院、社區衛生服務機構為成員。兩大集團均在集團平臺上建立法人治理結構，實行理事會領導下的集團院長負責制。

篇6

一、目前我們面臨的困難和問題

1、縣醫院面臨的困難和問題

班子老化，后繼乏人。目前，縣人民醫院的領導班子面臨著整體性的新老交替?，F有5名班子成員，平均年齡為50.2歲，最大的58歲。56歲1人，53歲1人。寧邦彥同志因為年齡原因已多次要求不再擔任院長職務。需要縣委研究配備。

病源不足，資源浪費。**年衛生統計年報統計，縣人民醫院現有職工169人，其中衛生技術人員119人。擁有固定資產2300多萬元，其中大型專業設備28臺件，價值1100多萬元，擁有編制床位110張。**年門診人次為44018人次，占全縣人口的22%，平均每日門診人次為122.3人次，每門診人次75.22元；現有實際開放床位為45620個，而實際占用床位數為27049個，病床使用率僅為59.3%，住院人次為2293人次，平均住院日12天，每日床平均241.54元，出院患者人均醫療費用2849.33元，全年業務收入僅1014萬元。

《宜昌市衛生統計年鑒》（**年）記載，全市9個縣級醫療機構門診人次為69.21萬（剔除城區醫療機構）,占全市9個縣市人口總數的29%,全市9個縣市的病床平均使用率為75.92%,最高達105.62%(秭歸)。如果按全市縣級醫院病床平均使用率，縣人民醫院可接納住院病人2800多人；按門診比率計算，縣人民醫院門診人數要達到58000人次左右。綜合分析，一是我縣的群眾還很窮，沒有錢看?。涣硪环矫妫t院、外縣和上級醫院分流了部分病人。但毋容置疑的是縣人民醫院病源不足，資源浪費。

債務沉重，自救乏力。目前，縣醫院面臨兩大難題。一是國債項目今年必須通過驗收，廖市長視察五峰縣人民醫院時，一再叮囑要想辦法確保驗收，現在資金缺口200萬元；二是在今后的7－12年里，縣醫院每年要償還“德援”財政項目資金100多萬元。截止**年底，縣醫院累計虧損859萬元。在目前的運行體制和業務狀況下，縣醫院自身無力償還如此巨大的債務。

2、二醫院面臨的困難和問題

定位不準，發展受阻。二醫院在各級領導的關心支持下，醫院發展態勢良好、班子團結、職工安居樂業，各個方面都取得了長足的進步。但在發展的過程中面臨著很多的問題。首先是定位問題。二醫院向何處去需要研究。是朝著鄉鎮醫院的方向發展，還是呼應縣委關于縣城回遷戰略，把二醫院當作二級醫院來建設？根據衛生部門的行業規定和衛生資源配置標準，20萬人口左右的縣市只能建設一所二級醫院，也只需要建設一所二級醫院，否則就是重復建設，就是浪費。至今，二醫院在上級主管部門始終被定位為鄉鎮中心衛生院（一級醫院），在發展的過程中無法得到上級主管部門的認可和關于二級醫院建設的政策照顧。今后，二醫院在發展的過程中，無論是其設備配置，還是人員培訓和基礎設施建設都將受到規模和標準的限制。

目前，二醫院面臨著住院部改造問題。今年，國家投資90萬元計劃對漁洋關鎮中心衛生院住院部進行改造。但是，目前的住院部設計不合理，改造后仍不規范。且投資大，施工難。如果縣城回遷，按照縣級醫院建設規劃，現在改造的住院部都要拆除，120多萬元的投入都將報廢。就是縣城暫不回遷，現在改造的住院部也無法滿足需要，最終要按規劃建設。綜合分析，不如從長計議，統一設計，分步建設?！芭e棋不定”，可能會面臨喪失機遇，陷入投資浪費的被動局面。

投入不足，能力不強。雖然二醫院有了不小的進步，但是客觀地分析，二醫院要達到二級醫院的水平還要很長時間。無論是表層的物態建設，內部的制度建設，還是核心價值觀的形成，行家的保守估計，至少還要十年左右的時間。目前，縣醫院的影像科已經具備CR、超聲、CT、介入等先進技術，但二醫院還處于放射階段，而且由于體制、規模、標準的限制，比如在CT、CRC臂等大型設備的配備上將受到嚴格的限制，醫院的技術能力在短期內無法突破體制，達到一定的高度。由于投入受阻，設備缺乏，二醫院對疾病的診斷能力受到嚴重制約，病源外流現象十分嚴重。

另外，由于門診樓的新建，二醫院還有200多萬元的債務。**年，住院部國債建設項目即將啟動，國家投資90萬元，自身還需配套60萬元以上。衛生人才培養、設備購置、房屋修繕需要大量資金。而這些，政府不可能在短期內解決，僅靠二醫院自身也有不小困難。不研究體制創新，不研究資源整合，短期內，二醫院不可能有長足的發展。

3、全縣面臨的困難和問題

服務能力不強導致病人大量外流，影響了農民的健康需求。由于醫療機構服務能力差，造成了群眾看病難，看病貴。據統計，**年合作醫療住院病人轉縣外392人次，占住院總人次的10.05％；今年一季度轉出213人次（縣外打工未登記的病人，尚不在統計之列），占同期住院病人的11.2％；轉出住院病人發生的醫療總費用，占全縣合作醫療基金支出總費用的35%；而**年宜都市合作醫療病人，僅轉出治療1人。**年縣醫保住院病人轉出率為22.2％，外出就醫費用占醫保資金支出的36.7％。兩項統計，我縣每年轉出的合作醫療和醫保住院病人費用總額在1000萬元以上，相當于我們一個縣醫院全年業務收入的總和。病人大量外出就診，反映醫療機構的服務能力不強，同時加重了患者的經濟負擔（**年，縣外平均住院費用7600元，縣內為2849.33元，縣外是縣內的2.6倍）。

資源配置不合理導致大型設備部分閑置，造成國有資產的浪費?？h城所在地，專業技術人員占全縣的50％，但只為全縣不足30％的人提供服務?？h城就診病人相對較少，人才與技術優勢得不到充分利用，造成較大浪費。縣醫院花巨資引進的大型設備，如CT、彩超、腹腔鏡、麻醉機、電子胃腸鏡、膀胱鏡、肺功能儀等設備部分閑置，沒有充分發揮應有的社會與經濟效益。僅CT設備，使用率不足20％，單從經濟的角度考慮，年虧損在50萬元以上。再者，國家投入30多萬元進行縣級醫院能力建設，裝備新病床150張，即將淘汰的病床完全可以充實二醫院；國家投入10多萬元的中心供應室電動消毒柜，由于縣醫院以前已經購置，目前正在與省衛生廳交涉。若縣城回遷漁關，其經濟、人口將迅速增長。衛生缺人才、缺設備、缺技術、缺管理的矛盾顯得更加突出。

在我縣，一方面受經濟發展、人口因素等方面的制約，衛生資源總量上存在不足。另一方面又因各醫療機構分灶吃飯、各自為陣、相互競爭，導致資金分散，又使寶貴的衛生資源大量浪費。資源配置不合理成為了當前阻礙我縣衛生發展的主要問題（見附表）。

機制不活將使發展機遇喪失，縣級醫院陷入尷尬境地。今年我縣又有三個鄉鎮衛生院的基礎設施建設被納入國債項目建設規劃，總投資額度215萬元；新型農村合作醫療的實施，每年為我縣衛生注入資金近800萬元，給五峰衛生帶來前所未有的發展機遇。但是，現在，縣級醫療機構規模小，學科建設受阻，人才留不住，與事業發展的需要很不適應，我縣陷入沒有一所標準的國家二級醫院的尷尬境地。

根據衛生部要求，新一輪醫院等級評審即將啟動。根據《醫院等級評審管理辦法》，國家二級醫院的床位數應該達到200張以上，具備12個以上的臨床一級科室，人員按床位的1.3-1.5配備，應在260－300人左右。我縣醫院的目前狀況，不可能達到這樣的規模。

由于沒有規模，學科建設受到限制?？h醫院有骨干醫生，二醫院也有骨干醫生，整合在一起就是一個很象樣的學科。但由于體制原因，只好分兵把守，各自為陣。學科建設不起來，直接影響到縣級醫院的現代化建設，與同級縣市醫院之間的差距越來越大。由于病人缺乏，一些有水平、有能力、有抱負的醫生便開始另謀高就，用事業留人便成了一句空話。據我們調查，在縣級醫院工作的學科帶頭人及專業技術骨干，50％以上的人有外出謀職的打算，70％以上的人可以在外面找到較為體面和穩定的工作。近三年，衛生系統已有10多名專業技術骨干流失。這些人中，有對待遇不滿意的，有對工作環境不滿意的，有為了孩子和家庭的，也有不少是為了個人更好的發展的。

無序競爭，損害了人民群眾利益，加重了農民負擔。在以前衛生事業改革市場趨向的影響下，我縣衛生發展有一種傾向，即是讓兩家醫院自由競爭，這樣，醫院的管理質量就會上升，群眾“看病難、看病貴”的問題就會得到有效地解決?，F在，國家體改委發言人對這種改革趨向已經作出了“不成功”的結論，不需要我們再做分析評論。國家公立醫院必須堅持公益性質，群眾“看病難、看病貴”的問題要靠多方面協調解決。醫療機構內部正在開展的“醫院管理年”活動，主要是加強醫院管理，通過持續改進醫療服務能力來解決群眾“看病難、看病貴”問題。

我縣財政對醫療機構的撥款占醫院收入的21％，近80％的收入是醫療單位通過醫療手段獲得的。為了“生存”，挖醫生、爭設備、搶病人，各種手段競相使用。低層次上的無序競爭，結果是加重了群眾負擔，受害的還是廣大人民群眾。

二、解決問題的思考

1、產生問題的原因

產生問題的原因有三，一是政府投入不足，這一問題不可能在短時間內得到解決，二是體制不順，發展受到規模、標準等諸多因素的限制；三是資源配置不合理，有限的人力、物力資源沒有得到有效的發揮。

2、解決問題的辦法

在目前的情況下，大膽改革，探討醫療機構體制創新，優化衛生資源配置是比較正確的抉擇——將兩所醫院合并。

合并的具體辦法如下：將縣人民醫院與縣二醫院整體合并，實行一套班子，一個財務帳戶。統一管理制度，統一分配方案，統一調配人員設備，統一規劃業務建設和發展規劃。合并時，縣人民醫院的名稱不變，二醫院改為“縣人民醫院漁關分院”，同時，漁洋關鎮中心衛生院的牌子不變，以利于爭取國家政策?？h人民醫院與分院是并列關系，同時是主次關系。在縣城回遷之前，縣人民醫院是縣級醫院的重點；縣城回遷之后，分院可改為縣人民醫院，現在的縣人民醫院可改為“縣人民醫院五峰分院”，主次關系可以成雙向通道。在班子配備上，可設置1正6副。其中1名副院長分管財務，2名副院長兼任縣人民醫院行政院長和業務院長，負責縣人民醫院的日常管理工作；3名副院長兼任分院院長，其中1名負責行政管理，1名負責醫院臨床業務，1名負責農村衛生、合作醫療?？h人民醫院院長兼任漁洋關鎮中心衛生院院長。

3、合并后的前瞻性分析

合并后，縣人民醫院淘汰下來的床位可以立即裝備分院，電動消毒柜可以馬上運回，分院的醫生可以以縣人民醫院醫生的名義參加縣級醫院能力建設。據兩家醫院的現狀分析，整合兩家醫院的人力資源，可以組建骨科、消化內科兩個重點特色專科，眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科也將得到加強。由于設備的有效利用，分院的診斷能力將得到提高。更為難得的是，分院將突破體制上的瓶頸障礙，獲得較大的發展空間，同時，迅速吸收縣人民醫院的服務理念、管理經驗和文化內涵，得到跨越式發展。服務能力的提升，必將有效地滿足人民群眾日益增長的健康需要，有利于緩解群眾“看病難、看病貴”等深層次的矛盾。

據分析，我縣每年病人外流，醫療費用在1000萬元左右，隨著新型農村合作醫療制度不斷完善，城市社區合作醫療的不斷展開，縣內的醫療消費將進一步增大，具備一定的發展潛力；就目前的規模，兩所醫院的人員設備還可接納1000萬的醫療消費?！昂喜ⅰ焙?，隨著內部管理機制的逐步完善，漁關醫院的服務能力得到加強，城東的病人流失會相應減少。按保守估計，絕大多數病人可以實現縣內就診，最少可有600—800萬元的醫療消費。這樣，縣人民醫院的國債項目資金問題可部分緩解，同時，由于規模的擴大，融資的難度就會降低，分院的住院部就可以統籌規劃，分期建設，實現自我發展（需要縣政府出面就國債項目方面的技術問題進行協調）?？h政府近幾年只要德援項目進行支持。今后，縣人民醫院一方面可以替政府分憂，一方面可以步入良性發展的軌道。

合并后，我縣就具備了一所具有200張編制病床以上、300多個人員編制規模的二級醫院。有了這樣的規模，有才能的人就有了自我發展的平臺，我們就可以選派醫生到上級進修，迅速提升醫院的實力；我們還可以選拔一批政治素質高、專業素質好、工作能力強的年輕同志到基層鍛煉，一方面可以培養一大批管理人才，另一方面可以充分發揮縣級醫院的龍頭作用，完善分級轉診制度，不斷滿足廣大群眾的健康需要。

合并后，我們在縣城回遷、建好漁關一座城的大背景下，形成可進可退的態勢，可以緊緊抓住機遇，加快發展步伐。

當然，合并存在一定的風險。首先是管理難度加大，特別是在合并初期；二是可能要增加管理成本；三是貌合神離，資源得不到優化整合，不能發揮應有的效益。

三、應該注意的事項

合并而不是聯合。合并應該是實質性的，不能搞成“二張皮”，整體合并是整合衛生資源的的關鍵?！岸埰ぁ笨赡軙πl生造成新的、更大的矛盾和問題。“合并”后實行一套班子，一個財務帳戶。統一管理制度，統一分配方案，統一調配人員設備，統一規劃業務建設和發展規劃，才能保證其正常運轉、持續發展。

指定一名領導掛帥。合并是一項非常復雜的工作，沒有強有力的領導，整合資源是十分困難的。請求縣委縣政府切實加強領導，安排縣級領導親自掛帥，組建強有力的工作專班，集中精力做好兩個醫院的“合并”工作。時機的選擇上我們建議五月份開始籌備，確定主要負責人及領導班子成員，六月底改革到位?？傊窃皆缭娇煸胶?。

選準配強醫院班子。合并后最大的難度是管理的困難。因此，選配一個團結務實、奮發有為、公道正派、群眾公認的領導班子，是前期工作的重點與核心，是“合并”后能不能正常開展工作的關鍵，是本項工作能否成功的保證。