醫保結算業務管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫保結算業務管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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中圖分類號：F253.7文獻標識碼： A

隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫保財務管理內容

1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。

2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。 為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后,醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。

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關鍵詞：城鎮居民 醫療保險 政策

一、 前言

為持續推進醫療保障服務管理系統覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮居民醫保試點管理工作，并明確參保率擴充提升發展目標。由初步的試點直至全面推廣，使基本醫療問題實現了良好解決。針對該項工作的實踐狀況，我們不難看出，城鎮居民醫療保險工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續完善政策管理，強化各項經辦工作、擴充政府投入，優化社區平臺建設，方能真正提升醫療保險工作質量水平，為社會大眾開創優質、良好的生活環境氛圍，創建和諧社會，實現文明發展。

二、 以人為本，完善管理政策

（一）擴充政策管理吸引力

為推進社會公平健康發展，應遵循以人為本的科學原則，做好城鎮居民醫療保險工作，保障大病，實現持續的發展。為此，應持續擴充政策影響力。當前，城鎮居民保險同職工醫療保險對比不難看出，其報銷百分比相對有限，同新農合比對則顯現出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優勢，其吸引力以及影響力有限。同時，居民醫療保險管理體制的推行較新農合相對較晚，缺乏城鎮職工醫療保險的管理強制性，進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況，應由擴充統籌基金的整體報銷范疇、優化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計劃生育相關醫療費用囊括至報銷范疇之中，將自由擇業者、靈活就業人員、農民工以及沒有能力加入職工醫保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫保或是居民醫保。

另外，基于兒童一些疾病的發生機率不高，令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算，優選兒童發病機率較大且需持續門診治療的相關病種，將其納入統籌基金的保險報銷范疇之中。

（二）創建醫保保險管理補充體制

雖然城鎮居民醫保顯著降低了參保人醫療救治的負擔，然而由于籌資標準的影響，在確保基金收支平衡、以收定支，略有結余的基礎上，持續的擴充居民醫保基金的總體支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮居民醫保需要的前提下，就財政負擔水平與居民自身能力，創建大額醫保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段，對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫保經費實施二次補助，降低個人面臨的壓力。

三、 持續完善經辦工作

（一）快速創建信息管理體系

城鎮居民醫療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫控制、結算經費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫等流程均需要高效、優質的醫保信息管理系統。為此，應預防建設滯后問題，提升實踐效率與總體服務水平，確保人員就醫記賬、門診賬戶的順利進行，體現制度優越性。應摒棄傳統重視硬件、聯網管理，忽視軟件、數據應用的弊端，提升信息質量，豐富實踐應用功能，實現信息系統的快速發展與技術的全面創新。應推進信息化城鎮居民醫保管理系統平臺的優化升級，完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發展，當前軟件工具、應用系統已無法符合政策特點與應用需要，為此應持續深化軟件升級探究，關注對各類新型業務、實踐問題的探究與編制。

（二）更新觀念，強化定點醫療單位監管

醫保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優質的醫療保障服務，因此醫保應有良好的行使統籌互濟、降低風險、優質醫療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益，同定點醫療單位不應局限在協議模式，還應體現監控關系，保障城鎮居民醫保體制的健全完善發展，進而發揮良好的醫療服務管理監督效用價值。

實踐管理中不必過多借助醫療單位，對其醫療行為形成影響，也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施，令醫院積極主動的約束自身醫療管理行為，優選經濟合理的診療方案，省略不必須的醫療檢查，并選擇適用性價值比較高的基礎藥物，令病人的入院治療時間大大縮減，提升醫治服務效率，進而實現利潤共贏的最終目標。例如，可進行定點醫療單位的分級管控，積極履行社區首診體制，并運行社區衛生服務、上級醫療單位的有效雙向轉診管理體制。

（三）優化醫療結算模式，擴充宣傳途徑

醫保結算手段為其服務管理與就醫實踐的總體指標，應全面激發醫保結算對提升醫療救治服務水平、節約成本費用的積極影響作用，使參保民眾科學合理的進行醫療救治，真正實現嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發總額預付管理、依據病種進行支付、基于人頭進行付費的方式，進而推進醫療到位自主減少成本經費，提升醫保基金償付的合理規范性、科學有序性。例如應進行門診醫療經費的統籌管理，并履行重癥慢性疾病依據病種以及人頭完成門診經費的規范定額管理結算。同時應將異地聯網結算作為核心內容，積極探究醫保異地結算方式，為其提供良好的、人性化的便利優質服務。伴隨城鎮居民醫保范疇的擴充以及地級統籌管理實踐的深入，應健全談判競價管理制度，擴充實踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實惠，并將有限醫保基金創造出最大價值。

為提升城鎮居民積極參保的意識，應全面擴充宣傳途徑，通過保險制度、經辦業務的介紹、宣講，完善統一籌劃，積極提升城鎮居民醫保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇，應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題，通過專項宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現醫療保險內含的公共事業屬性特征與綜合優勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強化宣傳管理實效性。

四、 擴充政府投入，完善社區平臺建設

推進社區平臺建設，首要問題是政府給予全面的重視，強化對社區發展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則，聯合各界力量，完善社區建設。另外，我國城鎮居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應將醫保管理以及整體服務網絡系統擴充深入至社區，延展至相關部門，進而保障管理體制的健康持續履行。

五、結束語

總之，開展城鎮居民醫療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題，我們只有制定科學有效的應對策略，以人為本，完善管理政策，持續完善經辦工作、擴充政府投入，加強社區平臺建設，方能真正提升保險管理水平，創設顯著效益，實現持續發展。

參考文獻：

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關鍵詞：支付革命；結算業務；閉環管理；風險控制

中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03

重慶醫科大學附屬第一醫院是全國首批“三級甲等醫院”和重慶市影響力最大、設備最先進、技術實力最強，融醫療、教學、科研、預防、保健及涉外醫療為一體的重點大型綜合性教學醫院集團（醫聯體）。作為重慶市首家醫院集團（醫聯體）的核心醫院，該院病員結算業務量大，“三長一短”現象嚴重，病員進院車輛經常性阻塞院區附近的交通。隨著“互聯網+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務結算方式，同時引入PDCA質量環模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續改進（act），形成一體化的閉環式風險管理，在優化服務流程、改善患者的就醫體驗的同時有效降低了財務結算風險，提高了“互聯網+”環境下的內控控制水平。

一、新結算方式的風險評估與風險應對

重慶醫科大學附屬第一醫院致力于解決醫院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內到外挖掘潛力，采用了增設結算窗口、分樓層結算收費、增投人力、電話預約、自動機預約及結算、預存卡、床旁結算等傳統結算方式。近年來，隨著“互聯網+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結算（支付寶、微信）、掌上醫院在醫療服務流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫體驗，提升了醫療資源的公平性。

隨著結算模式的多樣化、復雜化、云端化，加之醫療管理上對結算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務質量控制小組邀請財務、信息網絡、審計、醫療方面的質控專家，采用頭腦風暴法，全面梳理了結算業務流程，明確了各業務環節，認識到風險控制的范圍已不僅限于醫院內部，涉及的風險包括操作風險、流動性風險、信用風險、系統風險、欺詐風險、法律風險等[1]，需從內到外開展風險管控，相應的風險應對措施主要為風險規避、風險降低、風險轉移等。

二、風險管控

重慶醫科大學附屬第一醫院充分利用現在基本成熟的HRP平臺，結合結算風險管理需要，通過信息手段設計監控關鍵環節，實現財務內部控制信息化的初步探索。

（一）醫院財務會計核算控制

通過HRP與HIS的接口，業務數據授權專人通過程序命令自動生成財務系統的會計憑證，收入數據在系統接口流程設計中，各流程根據費用狀態進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執行的同時，避免了系統性漏洞，有效控制了漏費風險。結算管理科會計按日在HIS系統提取收費員結算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。計、出納、收費員三數核對一致。網絡中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務、績效管理部門及科室進行對賬，保證數據的一致性與準確性。

對于窗口以外的業務如預付費、自助機、支付寶、微信，開發自動結算功能進行結算。通過每日結算、核對應收實收情況，將復雜的財務核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統一結算時點為每日的24點，發現財務問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產生的原因，便于處理改進對賬系統，統一結算時點是重中之重，也是把控賬務對賬準確的前提。

（二）在途資金風險控制

控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風險。第三方支付采用非交易擔保型賬戶模式。該模式下無須信用擔保，支付平臺扮演純粹的轉賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉到賣方賬戶。目前每24小時提現一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規模逐漸增長，風險會轉高，需要為在途資金開設專戶，除劃撥至醫院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫院的雙重授權方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風險。

（三）票據印章風險控制

從醫院層面建立起票據印章管理制度，加強對票據和印章的管控。票據實行專人、專賬、專柜管理，建立票據臺賬，做好票據的保管和序時登記工作。加強票據使用管理，票據應當按照順序號使用，做好廢舊票據管理。不得違反規定轉讓、出借、代開、買賣財政票據、發票等票據，不得擅自擴大票據適用范圍，不得開具虛假發票。在系統接口流程設計中，各流程根據費用狀態進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執行的同時，避免了系統性漏洞，有效控制了漏費風險。同時，為了防止收費人員利用職務便利不錄、少錄或使用非正規發票，以期達到隱瞞實際收入情況的發生，信息系統做了嚴格限制，規范了發票使用[2]。借助日結報表詳細記錄操作員的結算賬款及發票使用情況，便于財務核查人員核查監督及時發現異常。此外，該院專門建立了票據核銷系統，收費員每日上報票據使用情況，審核員通過提交的數據與HIS中數據進行對比驗證，發現問題及時糾察，有效控制了財務風險的發生[3，4]。

（四）退費控制

針對醫院普遍存在的信用卡和社保卡套現問題，設計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現[5]。為加強退費流程中的財務風險控制，門診結算系統對退費條件進行了嚴格判斷。除對發票、交易流水號、支付憑證等進行嚴格校驗外，與各執行系統進行關聯，判斷項目執行狀態，狀態無誤方可退費[6]。醫院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結算模式下的退費流程及手續。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫保負擔部分退費以及網絡等技術問題引起的退費[7]。

病員只在網上掛號，未到醫院就診的，我們設計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規定的時間內通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發票在收費窗口進行人工退費。醫保病員需進行費用分解，將個人負擔和醫保負擔的部分分別退還。網絡等技術問題引起的退費設計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環節中應把控退費的真實性、準確性，退費應設計有復核制度，復核與退費職責分離。退費通道應是原路退還，即銀行卡支付的應退還原銀行卡，防止洗錢套現風險[8]。

（五）醫保結算控制

全民醫保下醫保政策對醫院經濟有非常大的影響，醫保中心對醫保患者的報銷比例、范圍等均有明確要求。醫保系統中對違規開藥或申請單并結算的，醫保基金卻拒絕支付，目前很多醫院都是由醫院、科室和開單醫生按比例承擔。醫保政策及規則繁多，變化大，科室、醫生及結算人員三方只憑借經驗或記憶不能完全把握，極易導致醫保拒付，因此，該院醫保辦、網絡中心、結算管理科聯合對HIS系統進行了改造。在系統劃價時對申請科室、診斷、適應癥、藥品劑量、頻率、用藥天數等信息進行校驗，對不符合醫保結算政策的系統將予以提示并限制其使用醫保結算，采用信息化控制規避醫保拒付風險。

（六）操作風險控制

針對不同操作人員設置相應的權限，報批后方可授權修改。對已經成功處理的數據按日進行備份。采用物理隔離、嚴格控制移動存儲介質的使用、登錄系統密碼加密、細化用戶訪問權限等方式進行網絡安全防護，以服務器虛擬化、建設多套SAN架構存儲網絡、核心交換虛擬化集群等措施防范網絡風險，醫院、第三方支付平臺的數據交互可使用特設、加密的數據接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網絡信息知識及操作培訓，全面拓展“互聯網+”時代的知識結構體系。

三、效果確認

為保證結算風險信息化控制的實施效果，及時發現各種意外因素導致的內部控制失效，該院設計了檢測機制，以期得到合理的效果確認，及時修正控制措施。

（一）報表統計工具檢測

多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫院內部已開發了100多種統計報表，這些報表運用于HRP的商業智能與決策系統（BI），支持財務、預算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監控等。結算管理科負責前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統計的后臺報表疊加核對，保證了結算數據的安全、準確。

（二）預交金檢測

通過賬戶日志，建立數據庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數據庫中。編寫數據庫函數自動計算各個賬戶每日實際余額。設計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。

（三）對賬系統檢測

通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫院、支付寶/微信、銀行在內的四方面的參與者，為防止交易過程中產生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內部報表體系，做好信息數據的多方核對工作[9]。設計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統結算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務清晰明了，及時清理未達賬項[8]。

四、持續改進

財務內部控制體系是一個不斷完善、持續改進的過程。在科技迅猛發展的今天，我們不斷使用新功能、新系統帶來的便捷改善服務，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應對風險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。

五、體會

風險引導內部控制的方向，也是內部控制的核心，借助PDCA質量環模型對新結算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續改進（act），形成一體化的閉環式內控管理，有效降低了財務結算風險。以質量控制小組形式借助信息化手段設計和監控醫院運營業務的關鍵環節，可實現更加有效的內部管理控制，促進醫院健康發展。

參考文獻：

[1] 張永光，王曉峰.第三方支付在公立醫院中的應用研究[J].衛生經濟研究，2016，（8）：55-57.

[2] 高虹.加強醫院財務收費處管理的探討[J].現代經濟信息，2014，（7）：92.

[3] 梁紅梅.如何在醫院信息系統中完善票據管理[J].醫院管理論壇，2010，27（9）：42-43.

[4] 周栩.醫院門診收費處的內控管理[J].首都醫藥，2011，（12）：11-12.

[5] 孟賢濤，徐建，楊九龍.醫院門診“先診療后結算”的實踐與思考[J].衛生經濟研究，2011，（8）：45-46.

[6] 沈o華.淺析信息化條件下醫院內部會計控制[J].現代商業，2012，（27）：143.

[7] 劉昆.從財務角度探討支付寶移動支付業務對醫院的挑戰與對策[J].中國衛生經濟，2015，34（10）：77-78.

[8] 傅玉，王友俊，賴科夫，等.以服務科學為導向的醫療服務流程重建與應用[J].黑龍江醫藥，2016，29（6）：274-276.

[9] 周珠芳，王艷.門診預存款模式下的醫院財務內部控制管理設計[J].中國衛生經濟，2010，29（10）：91-92.

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【關鍵詞】醫保;自助收費;準確性;信息化

自2009年我國啟動新醫改以來，就提出了“三醫聯動”，協調推進醫療、醫保、醫藥一體化配套改革。其中醫保統一協調三者關系，起著相當關鍵的角色，對醫院過度性醫療、違規性收費，以及個人、團伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》［1］，表明了國家對機構和個人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場。目前絕大多數醫院的醫保業務運行在計算機信息化系統上，如何使用信息化技術來保障醫保數據的準確性、符合醫保基金使用規則，應該成為醫療機構和醫保部門共同關注的事項。醫院人均住院費用一般遠大于人均門診人次的費用，住院醫保收入也一般都多于門診醫保收入，所以國家、省、市各級醫療保障部門以住院控費為抓手，近年來密集推出各種政策措施［2］。適逢國家同時在推智慧醫院建設標準，把信息化技術和平臺用于“自助醫保”，可以為醫保自助收費的準確性提供系統性支持，防止過度醫療，減少人工操作和失誤，規避醫保政策風險，本文就有關的實踐做以下總結和探討。

1對象與方法

某院是深圳地區一家三級甲等婦幼專科醫院，日門診量在5000～7000人次，實際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫保科有7人，負責全院醫保物價管理及醫保窗口咨詢工作。2017年12月由醫保科牽頭，聯合醫務、信息、病案、財務、質控等職能部門成立醫保聯合協調工作組，在臨床科室設立醫保信息專員［3］，較早地把握住了醫保支付改革方向，提前就疾病診斷相關分組(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病種分值付費的原理和方法進行了全院性的繼續教育培訓，并參與了深圳版的病案首頁格式設計。為此該院成為深圳市C－DRG醫保收付費改革［4］9家試點醫院之一，2021年2月起，又率先對接深圳市DIP醫保病種分值付費。按照醫保聯調工作組的部署，某院醫保科申請到“住院醫保智能化監管專項”經費，信息中心負責具體實施，從患者自助和院方自查兩個維度完善了收費準確性控制機制，對醫院住院原有流程和信息系統進行優化、改造。

1．1落實“智慧服務”標準，把自助收費從門診擴展到住院醫保

“住院醫保智能化監管專項”立項前，某院醫保聯調工作組就在省市專家的指導下，深入學習了醫保法規條文和DRG、病種分值付費等文件通知，按照信息化項目管理的標準進行需求分析，對照最新的醫保政策來制定數據質量控制規則，梳理醫保患者經門診醫生收治入院到出院結算整個流程，更新藥品目錄、醫療服務設施診療項目、醫用耗材目錄醫保三大目錄，驗證相關的手麻、檢驗、醫生工作站等多個子系統數據一致性，力圖把計算機軟硬件跟網絡優勢整合起來，保障醫保數據的合規性、準確性，通過患者自助服務模式來彌補臨床醫護人員、登記收費人員、醫保物價人員的人力不足。某院是2015年大規模在門診候診大廳架設自助機，先是給門診自費患者提供掛號、收費、打印門診病歷等服務，后擴展到深圳市醫保患者，的確大大減輕了高峰期排隊壓力，也減少了窗口收費人員。“住院醫保智能化監管專項”正值國家衛生健康委智慧醫院建設標準之《醫院智慧服務分級評估標準體系》［5］正式頒布，其中“2級:醫院內部的智慧服務”包括在線支付、床旁結算，以及“醫保患者可通過自助機完成結算”等，“5級:基于醫院的智慧醫療健康服務基本建立……醫保類線上支付等”。為此納入“智慧服務”所有涉及醫保的標準，將門診自助機的實施經驗擴展到住院醫保登記和收費結算，開發了醫保物價及住院清單查詢系統、預交金自助繳費系統［6］、自助出院結算及醫保支付系統，用安裝在病區的自助機代替相當一部分院方工作人員的服務，緩解了患者集中辦理出院結算的壓力。另外，優化住院部床旁結算流程，以線上支付替代以前的便民服務措施(收費員推結算小車到病房辦理出院結算)。患者可以用自己的手機下載醫院自助出院結算APP，瀏覽治療項目清單和醫保報銷比例，審核無誤后即可支付住院費用，無紙化的住院費用電子票據也就“開出”保存在手機里。當然患者還是可以到病區自助機自行打印蓋有醫院印章的紙質發票。若對收費項目和金額有疑問，患者可以隨時質詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機器人客服”之外也安排有1名值班人員。

1．2對接“數字醫保”資源，實時更新醫保和物價規則，提前預警

“住院醫保智能化監管專項”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺和醫保物價精細化管理系統，向醫保開放住院電子病歷數據接口，系統設計時強調雙向數據交換。并于2021年5月7日順利地通過了廣東省定點醫療機構醫保平臺的“API嵌入式接口”的驗收，即按照醫保2021年最新的規則要求和統計口徑實時向省市醫保部門上傳醫保結算清單。在臨床醫生工作站的同一操作界面集成“醫保物價規則庫”，該庫技術上實現“數字醫保”和“網上醫院”對接，跟蹤醫保和物價規則變動并實時更新。“病種分值庫(DIP)”和“C－DRG指標庫”也放在這一平臺，醫保科具體負責基礎字典和三大醫保目錄維護，下放藥品審核權限給臨床科室醫保信息專員，把國際疾病分類ICD－10、手術與操作分類ICD－9－CM－3的編碼及維護權限給病案編碼人員。臨床醫生在撰寫首次病程記錄時，系統就會顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費用、平均住院時間”，治療期間醫生開的醫囑若涉及超標或違規的項目，系統自動觸發預警。醫生也可以通過集成的“醫保審核”按鍵，在患者出院前進行批量自查，若對于自查結果或醫保規則有疑問，醫生可以跟科里的醫保信息專員和醫保科人員討論。醫保科人員有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結算項目，也可預先干預“特殊患者”、“特殊醫生”的診療過程，規避數據上傳“醫保拒付”的風險。

1．3緊抓“數據質量”管理，確保醫保準確性進入PD-CA良性循環

應該承認應用新技術肯定會帶來的風險，自助收費增加了患者選擇的靈活性，減少了醫院的人力投入，但是也增大了出錯概率。為控制醫保差錯風險，醫保聯合工作組以數據質量為抓手，以醫保拒付率來評價醫保自助收費準確性，把“全面質量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念貫徹到“住院醫保智能化監管專項”中。首先計劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓、登記入院、病程監控、結算出院、醫保總結整個流程，確保計劃有效落實。醫保自助收費數據的準確性，是基于醫院臨床數據中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基礎上的閉環式數據治理。根據醫保拒付和院方自查的歷史數據錯誤，醫保聯調工作組把《住院病案首頁數據填寫質量規范》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》和醫保結算清單統計口徑等標準和要求，逐步整合到新來醫生入職培訓、住院醫師規范化培訓、臨床科室教學例會、疑難編碼討論等制度中去。實施(Do)階段的重點放在登記入院環節。患者及其家屬在辦理入院登記時的依從性一般都比較高，就本次醫保入院患者信息匹配出臨床數據中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補齊和修正用于醫保和診療的個人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯誤，如現住址、醫療付費方式、健康卡號(醫保卡)、新生兒出生體質量、新生兒入院體質量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費用、自付金額、醫保違規記錄等。這個環節主要是從醫院端的機制來保障數據的準確性。在住院治療環節，患者手機的APP自動接收每日清單，有關自費藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機簽署;醫生工作站和醫保科的電腦，會自動提醒所開的醫囑是否符合臨床路徑、是否接近醫保物價規則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省醫保結算平臺接口，以及某院的“醫保規則物價庫”。這個環節的運行機制重點在于要保證患者自覺地行使自己的權利，主動核對和溝通院方診療行為，從患者端來保障數據的準確性。在結算出院環節，“住院醫保智能化監管專項”開發了供醫保物價人員、臨床科室醫保信息專員使用的出院預結算程序。針對早晨醫保患者出院集中、審核時間久、排隊時間長問題，醫保聯調工作組推行“醫保預審明日出院制度”，強化醫生出院醫囑的計劃性下達，即依托信息技術在醫生工作站和醫保審核系統增設患者明日出院信息窗口，待明日出院醫囑下達后，患者電子病歷資料及費用清單實時傳輸至醫保審核系統，為醫保審核預留足夠時間。醫保物價人員可仔細核對費用明細，保證收費記錄與病案醫囑一致，發現數據不準可及時處理。結算完成通知將實時發送至患者及其家屬的手機，由患者再次審核費用后決定是否在床旁結算，還是去病區自助機處理。檢查(Check)階段，醫院端通過醫保拒付率、醫生“違規率”和申訴率，患者端通過滿意度、投訴次數來衡量實施效果，由醫保聯調工作組每季度進行一次全面自查，而醫保科每月收集醫生對病案首頁的填寫質量、病案編碼人員的編碼質量等情況。評價及執行(Action)階段，由醫保科代表醫院醫保聯調工作組做季度醫保情況分析報告。根據從醫保局反饋回來的數據“加強醫保事后分析”［10］，就拒付的費用金額、醫保違規種類、醫保違規病種順位、違規科室和醫生等進行多維度分析，結合DRG醫院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質量、績效評價等，找出改進措施，確立新的目標，基于CDR構建可視化醫保監控指標儀表盤，并進入下一輪的數據質量管理循環。

2結果

2．1醫保拒付情況

在“住院醫保智能化監管專項”立項之前的2018年，某院的醫保出院人數是22774人，醫保拒付病歷888份，拒付金額是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫保智能化監管專項”后，醫保出院人數是29114人，醫保拒付病歷121份，拒付金額是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，醫保拒付率在“住院醫保智能化監管專項”立項前后的差異，有統計學意義，見表1。也可以這樣認為，立項后醫保費用的拒付率比立項前是實實在在地下降了，醫保數據控制的準確性要好于立項前。

2.2患者滿意度情況

在“住院醫保智能化監管專項”立項調研時期，某院醫保聯調工作組就醫保患者的滿意度進行了1個月300份的隨機抽樣調查，專項正式上線后，再次調查了300位醫保患者，有效回收274份問卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，醫保患者滿意度在“住院醫保智能化監管專項”立項前后的差異，有統計學意義(見表2)。當然滿意度包含很多因素在內，但患者懷疑費用出錯，數據不準，肯定不能算作滿意的。

3討論

篇5

關鍵詞：醫療保險；支付方式；內控措施

醫療保險支付制度是醫保基金管理的重要保障，我國現行社保覆蓋率已達到95％，醫療保障體系制度化建設日益完善。醫療保險支付制度改革不僅是深化醫療衛生改革的具體要求，也是新一輪醫療保障制度改革的重心，醫療保險支付制度科學、有效地設置可促進醫療保障體系的健康發展［1］。目前，醫療改革已進入深水區，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫療、醫藥與醫保三醫聯動，共同推進新一輪醫療改革正在進行；醫療機構的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫療、大處方”問題依然存在；基層衛生服務對疾病預防控制體系建設亟待發展，醫療保險支付方式的改革促進了 新醫改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發展。多元化、復合式的醫保支付方式，有利于提高醫保基金的使用效率，有效控制醫療費用的快速增長，從而規范診療服務行為。醫院應重視醫療保險基金支付方式的改革，根據醫保制度的改革，有效落實醫保政策，主動適應醫療保險制度改革，從而提升醫院的醫保管理能力。

1醫療保險費用支付的類別

根據醫保政策實施的醫保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫保支付方式，管理的側重點亦不同，常用醫保支付方式分類見表1所示。不同醫保支付方式，相應的醫保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫保支付模式融合以上多種醫保支付方式的優點，不同的醫保類別，政策所發揮的效應也不同，例如按人頭付費可應用于醫保門診慢性病的管理，按病種付費可應用于單病種臨床路徑管理，按服務單元付費可應用于門診血透費用管理，通過調控醫療服務提供方的行為，提高醫療衛生服務的效率、質量、可及性［3］，促進醫療機構在規范醫療服務行為的同時控制醫療費用的不合理增長。

2醫保支付制度對醫院管理的影響

2．1醫保支付方式影響醫務人員的醫療行為醫院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發癥、治療措施以及治療效果等，醫保病人的增多，多種醫保費用支付方式的應用，促使醫院在關注醫療質量、醫療技術、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫保目錄使用、住院總費用的控制、醫保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫保病員收治違規、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫院內部將醫保考核納入績效考核范疇，提升醫生對醫保病員收治的規范性，通過優化服務提升病員滿意度。不同的醫保結算方式，醫院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫院需關注有無診斷升級，夸大病情等現象的發生；按人頭付費項目，醫院需關注有無降低服務標準，服務效率低下等現象發生；按服務單元付費項目，醫院需關注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現象的發生［4］。

2．2醫保支付方式影響醫院的質量管理臨床開展醫療業務活動，醫務人員需掌握一定的醫保政策，對不同類別醫保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規范就診，按服務項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術治療術前有無可行性論證分析，手術治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結算醫院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設置就診流程，規范使用藥品、材料以及治療方案。醫院根據管理的要求對科室實行績效考核，將醫保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現由于醫保超支而推諉、拒收醫保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應。

2．3醫保支付方式影響醫院的營運效率醫院床位緊張、醫保藥品的新增、醫保服務項目價格調整，導致醫院醫保費用超支現象屢見不鮮，醫院的醫保費用超支根據與醫保管理機構的協議合同主要由醫院方承擔，醫保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫院的經營結余，影響著醫院的發展積累。醫院的現金流量在醫保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫院對醫保基金的依賴程度日益上升，公立醫院醫保的資金回籠問題歷年來是醫院發展和醫保管理的重點，醫院醫保業務收入的現金流量流入低于醫院需支付營運成本的現金流量，應收醫療款在醫院流動資產的占比逐年上升，醫院的經營負擔日益加重，醫院每年在制定年初發展規劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫保資金回籠及時性的問題，醫保超支成為醫院醫保管理的重點項目影響預算管理。

3對策及措施

3．1提升醫保支付方式在醫院管理的執行力醫院醫保的管理重在政策執行，醫院根據醫保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫保病員的權益，在保障醫療質量、規范醫療行為的基礎上，加強醫保費用的控制工作。積極推行醫保病員分級診療制度，合理規范使用醫保基金，逐步實現“大病進醫院，小病進社區”的診治模式，配合醫保管理機構做好醫療數據上報工作，通過醫保網絡監控平臺建設規范醫院的醫療服務行為。醫院應充分調動調動醫務人員的工作積極性，引導醫務人員通過醫療服務能力提高以及醫療技術的發展提升醫療服務內涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規范按病種付費的住院天數、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫療費用［5］。

3．2加強醫院醫保管理，提高資金管理效率公立醫院的發展需要醫保基金的支持，醫院通過重視醫保基金的財務管理，建立醫保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫療服務價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫院內部醫保信息查詢、醫保統計分析的軟件開發，完善醫院信息平臺的建設，完善醫院內部的醫保內控措施［6］。醫院需加強醫保營運資金的財務管理，重點關注病員欠費、醫保欠費的管理工作，由于醫保欠費不僅虛增醫院的當期收支結余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫院的營運風險。醫院根據自身醫保業務發展情況，重視醫保業務預算管理工作，合理測算醫院發展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規范審核、嚴格把關。

3．3合理預算醫保費用，重視醫保風險管控根據醫保基金“總量控制、定額結算、節約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫院對照醫保管理機構不同類別的醫保支付政策，制定醫院醫保預算管理辦法，重視醫院內部醫保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫保預算的控制以及評價分析，對醫保長期未回款項目以及醫保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫院違規治療、違規收費現象，提高醫院對醫保費用超支的風險管理能力，合理控制醫保費用超支現象［7］。按照風險分擔原則，醫保管理機構不斷完善對醫保超支的風險管理政策的制定，根據風險管理制度分析醫保超支現象對醫保基金的使用效率以及負面影響，結合風險分析結果選擇合理風險應對策略，與醫院形成共同控制醫保超支，合理分擔相應風險的機制［8］，不斷完善醫保基金管理制度。

參考文獻：

［1］江鴻，梅文華，夏蘇建．醫保支付方式改革對醫院管理的影響與對策研究［J］．中國社會醫學雜志，2014，32（2）：6－7．

［2］周綠林，李紹華．醫療保險學［M］．北京：科學出版社，2013．

［3］王巒，荊麗梅，梁鴻，等．醫保支付方式影響醫療機構運行的機理探討［J］．中國衛生經濟，2013，32（5）：39－42．

［4］張源，譚卉妍，吳洋，等．我國基本醫療保險支付方式存在的突出問題及對策［J］．中國衛生經濟，2015，34（3）：23－25

［5］胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等．江蘇省三種基本醫療保險支付方式改革與探索［J］．中國醫院管理，2011，31（2）：48－51．

［6］陸新娟．總額預付制與醫院醫保管理［J］．江蘇衛生事業管理，2015，26（3）：16－17．

［7］李則．鎮江醫保十院九超支［J］．中國醫院院長，2013（1）：34－37．

篇6

關鍵詞：公立醫院 財務風險 防范

中圖分類號:F230 文獻標識碼:A

文章編號:1004-4914（2012）10-142-02

隨著我國衛生體制改革進一步深化，全民醫保政策的推行以及居民對健康意識的增強，建立和完善公立醫院以適應市場經濟要求的財務管理機制，防范財務風險，已成為提高公立醫院經濟效益的重要手段。財務風險是指醫院在各項財務活動過程中，資產運營、籌資和投資及其制度安排的各個環節，由于難以預料和無法控制的原因，造成實際財務收益發生差異和經濟損失，使醫院財務工作客觀實際結果運行偏離預期目標而形成經濟損失的可能性。財務風險不但會影響醫院的正常經濟運行，也損害醫院經濟效益的增長，阻礙醫院的發展，嚴重時可使醫院陷入危機。因此，控制醫療費用的增長幅度、盤活存量資產、科學投資理財、加強預算管理、有效的資產管理、建立風險預警機制、完善內部控制體系，防范和化解財務風險。

一、公立醫院當前面臨的主要財務風險

目前，公立醫院經濟運行中存在的主要問題是行業間競爭加上醫院被賦予更大的經營自，給醫院經營和發展帶來了機遇與挑戰。不少公立醫院未能從控制醫療費用的增長幅度、降低運營成本、增加人員、增加設備、增加床位的外延擴展轉到提高效率的內涵發展上來，再加上醫院在經營成本控制、財務風險方面意識淡漠，為了眼前利益，而開始進行規模擴張，大舉負債經營。造成醫院負債過重，償債能力堪憂，財務風險不斷加大。鑒于以上經濟運行中存在的問題，造成了公立醫院面臨的財務風險主要包括：（1）醫療行業間的競爭，加上近年來由于政府鼓勵民營資本進入醫療行業，民營醫院的不斷崛起，對公立醫院造成不小的沖擊。促使公立醫院一味的追求經濟效益，未能按照政府部門的要求合理檢查、合理用藥、合理收費，未能嚴格控制醫療費用的增長幅度，造成了與醫療保險機構的定額管理等各項規定相違背，使醫院增加的醫療超定額費用而無法收回，從而造成資金短缺。（2）隨著醫改政策及醫療新技術應用推動，老百姓對醫療需求的釋放效應不斷擴大，在政府財政投入不足及醫院內部資金來源嚴重匱乏的情況下，為提升醫院的競爭實力，吸納更多的患者，公立醫院只能靠負債來完成基本建設、設備及人才引進，大量貸款、蓋新大樓、購買先進設備，用高額報酬引進人才，使醫院運營成本急劇上升，資產負債率偏高，長期負債問題突出。這種行為失范加劇了無序競爭，浪費了有限的衛生資源。同時，公立醫院作為自我創收發展的經濟實體來發展新技術、新項目，利用信息不對稱的優勢，突破管制手段，不斷擴張和提高公立醫院的技術含量，拉動了衛生費用的持續攀升。這種負債經營可能使醫院造成負債失控，在長期負債和短期負債的共同作用下出現資金鏈斷裂。（3）醫院在購置醫療專用設備時，缺乏對專用設備的技術、市場、財務進行可行性研究、效益評估，缺乏對設備的先進性、市場容量與前景可行性分析，對設備將來的現金流量也未做預測，導致盲目購置，造成資金浪費或背上沉重的經濟負擔。（4）應收賬款風險。在第三方支付的前提下，患者面對超低的服務價格容易產生過度需求，醫生則會過度供給，再加上醫院對應收賬款管理缺乏應有的風險意識、催賬意識，甚至錯失收賬時機，造成未能及時清理的呆賬、壞賬較多，無法收回的病人醫療應收款欠款所占的比重較大。此外，醫療機構結算方式實行以政府為主的第三方支付醫療費用的方式，患者往往免費或者只支付部分醫療服務費用，剩余部分通過財政補貼或者醫療保險機構為患者支付費用。而醫保結算資金卻要在之后的較長時間內才能到達各醫療機構的賬上，嚴重影響了醫院的資金周轉。（5）公立醫院的醫療服務采用按項目收費的形式，由政府進行價格管制。價格管制是我國醫療衛生系統諸多政策鏈條中的重要一環，由此引發一系列反應。因醫療服務項目繁多，政府部門無法根據市場的變動情況及時調整醫療收費標準，導致醫療服務定價偏低。在政府財政補貼占醫療機構收入的比例越來越低以及政府對公立醫院提供的醫療服務項目的價格限制的情況下，為彌補醫療機構經營上的缺口，促使醫院采取“以藥補醫”、“以藥養醫”以及擴增新的醫療技術、設備等方式彌補經濟上的損失，畸高與畸低的醫療服務價格同時存在。隨著推進公立醫院改革試點步伐的加快，政府對公立醫院的幾乎所有醫療服務項目及藥品皆定價，每年進行調整更新，降低藥品價格。全面啟動基本藥物制度，實行零差率銷售，并對非基本藥物逐步取消藥品加成。但由于各地政府對醫療機構的財政投入受到投入用途和財政實力的限制，補償機制不健全，醫院通過藥品差價補償的資金缺失，造成公立醫院的公益性很難保證，甚至正常運轉都會有困難。

二、公立醫院財務風險的防范與控制

2010年2月23日，國家五部委聯合的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中強調要改革公立醫院運行機制和監管機制；改進公立醫院經濟運行和財務管理制度；加強醫療安全質量和經濟運行監管。同時，強調衛生行政部門要加強對公立醫院功能定位和發展規劃的監管。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為，加強大型醫用設備配置管理。要積極推進醫院財務制度和會計制度改革，提高公立醫院的財務管理水平，減少醫院的經營風險和財務風險，維護國有資產安全與完整以及更好地發揮公立醫院的公共衛生及基本醫療服務職能，協調公立醫院的社會效益與經濟效益，建立公立醫院財務監管預警機制。

公立醫院要加強對財務風險的防范與控制。（1）樹立財務風險防范理念。醫院的籌資與投資、正常經營都存在較大的財務風險。投資決策失誤、資金使用中監管不力、國家金融政策調控導致籌資成本上升、醫改政策調整影響醫院醫療設備收費標準、醫保政策調整導致醫院收益能力下降成本上升等財務風險。因此，要從決策及管理的角度加強防范。加強內部控制制度建設，發揮財務、審計、核算各職能的監督管理作用，保證資金運行安全，不相容業務相分離，特別對重大項目資金運行過程進行嚴密監控。堅持預算制度，不搞超支預算。嚴格按照醫保、發改委部門的醫療價格收費，及時掌握動向調整決策，增強財務風險防范意識，保證醫院健康持續發展。（2）提高醫療服務水平，增強管理意識，加強醫保患者費用的管理，加快醫保資金的回收時間。醫療改革是以擴大醫療保險為覆蓋面為主要目的，讓城鎮居民都能享受到醫療保險待遇，使醫療糾紛與醫患關系緊張得到緩解。醫院要嚴格按照政府及醫療保險機構的相關規定，為患者提供規范、科學、嚴謹的醫療服務，合理檢查、合理用藥、合理收費。醫院要能夠很好地控制住院醫保患者的總費用情況，在確保醫保病人有效治療的基礎上，盡可能避免醫保結算的費用超支帶給醫院的損失，并尋求應對策略，實行單病種限價或從縮短平均住院日、控制貴重藥品的使用、控制高值耗材等材料使用、減少大型醫療設備檢查上入手。針對醫保患者費用結算中的風險，醫院應加強對醫保的管理力度，領會醫保精神，應用醫保政策，及時上報醫療保險報銷所需資料、憑據等，積極與醫療保險機構取得聯系，督促醫保資金回籠到賬，盡可能減少醫院流動資金占用。并要重點分析醫保費用超支產生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數額。（3）實行全面預算管理，建立健全預算管理制度。預算是醫院為達到既定目標，結合醫院管理的需要，確定的年度收支預算指標。醫院預算管理是以貨幣及其他數量形式反映醫院未來一段期間內全部經營活動的目標計劃與相應措施的數量說明，將醫院的目標及其資源配置以預算形式加以量化。醫院通過決策所確定的目標或方案轉化為各科室的具體量化指標，并以數量形式全部反應出來，分解落實到各科室。量化指標主要包括：臨床科室服務量指標、臨床科室收入指標、臨床科室人員經費指標、人均出院費用控制指標、管理指標等。各科室結合以前年度的收支情況、病種結構、收費項目變化情況、新購設備情況、材料使用情況、病人需求等進行具體的收入和費用目標分解。為發揮預算的作用、體現預算管理的權威性、杜絕擅自調整支出，完善預算經費審批權限，醫院要對預算執行結果進行分析和考核。定期對每個科室的實績與預算的差異進行分析、評估，將執行情況與醫院管理者和職工的經濟效益掛鉤，并做到獎罰分明。區分執行中的可控及不可控因素，對于由責任部門所創造的預算績效，按節約支出金額的一定比例確定獎勵額度，對于那些由于主觀過失所造成的損失，按收入減少、超支額度確定責罰額度。醫院要建立預算管理的預警機制。定期對財務核算的實際發生數與預算額度進行比較，當預算內事項實際發生數接近或超出預算額度時出具預警提示，通過預算內事項或超預算事項的預警，分析與判斷預警發生的情況，以決定是否應該發生及如何分配資源或進行相應的預算彌補措施。（4）醫院要科學決策投資與籌資方向。根據醫院發展規劃，結合國家醫改政策及醫院的潛在市場資源，做好投資項目科研，確立最適合醫院發展的資金使用方向。充分了解醫院的各種籌資渠道，如：申請專項補助、醫院自身增收節支產生結余、延緩藥品及衛生材料應付賬款的還款期限、銀行貸款、向融資公司融資等多種渠道。（5）加強醫院負債融資的管理，公立醫院既要利用財政貼息貸款、銀行商業貸款、向融資公司融資等等多種融資渠道，來獲得財務杠桿的經濟效益、提高自有資金的盈利能力，又要注意防止過度舉債給醫院帶來的財務困境。醫院融資要理性，首先要看是否需要融資，其次要看融資需要多大的資金量，還款期限的長短，利率的高低，融資能夠給醫院帶來多少效益等，以便讓負債融入的資金能更好地帶動醫院的經濟發展。（6）建立負債風險分析指標體系，形成預警機制。適當的負債是公立醫院發展的動力，能有效緩解醫院發展中的資金短缺狀況，但又必須防范負債風險，控制負債規模，保持合理的負債比例。資產負債率是國際公認的衡量償還能力和經營分析的重要指標。負債率過高，表明財務風險過大。負債率過低，表明財務融資杠桿利用不夠。利用資產負債率、資產收益率和負債權益比例等重要指標，建立負債風險分析指標體系，利用這些指標，采用綜合分析法，定期檢測醫院的資本運行情況，及時發現問題，評價與預測債務風險。

伴隨著醫療衛生改革的不斷深入，公立醫院在當前激烈的市場經濟競爭中，要生存和發展，將面臨著各類財務風險。規避醫院的財務風險是當今公立醫院健康有序發展的關鍵，也是公立醫院生存必不可少的條件。醫院的財務管理人員要及時了解財務運行趨勢，敏感應對醫院財務風險，減少財務風險的損失，確保醫院持續、快速、健康的發展。

參考文獻：

1.戴斌.淺談醫院財務分析[J].當代經濟,2010(3)

2.李欽全.醫院財務分析工作探討[J].當代醫學,2009(3)

3.姜冬.新《醫院財務制度》對醫院財務管理的影響探析[J].湖南財政經濟學院學報,2011(8)

4.敖檢根,萬貽平.公立醫院負債經營的風險規制.中國衛生經濟，2012（1）

5.劉清芝,陳萬春.公立醫院財務管理理念、機制及方式創新.中國衛生經濟，2012（7）

6.邵菲,鄧濤.醫院潛在財務風險的分析和探討.中國衛生經濟，2011（9）

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關鍵詞：新形勢；公立醫院；經濟管理

中圖分類號：F23 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）06-00-01

在公立醫院管理中，經濟管理是其中尤為重要的一環，公立醫院如何在公益性的前提下滿足我國醫療衛生體制改革逐步深入的需要，成為了擺在醫院管理者面前的現實問題。總理曾說過：“公立醫院改革是新形勢下醫改中最重要也是最難的一項任務”，因此作為國家醫療衛生改革成敗的關鍵與難點，公立醫院必須不斷實踐機制創新和管理創新，積極適應新形勢下政策和發展環境的變化，加強醫院經濟管理，努力提高醫院經濟效益，促進醫院在新形勢下的生存和長遠發展。以下是筆者對加強公立醫院經濟管理提出的幾點建議：

一、加強公立醫院的財務管理

財務管理是公立醫院經濟管理的一項基礎內容，也是關系到醫院興衰成敗的關鍵因素，加強財務管理就是要求財務人員以市場經濟條件下公立醫院的運行規律為準則，加強預算管理力度，科學分配現有醫療資源，促進醫療經費的有效周轉和流動，從源頭上解決“看病難，看病貴”的難題。

1.完善預算管理體系，避免預算管理工作流于形式。

預算管理是公立醫院財務管理中的難點，常常由于沒有制度性的安排缺乏剛性，而造成預算的執行流于形式，因此完善預算管理體系勢在必行。具體做法：首先編制預算時在遵循前瞻性、嚴謹性等準則的前提下，全面考慮醫院的資金狀況、實際情況，將預算管理覆蓋醫院的所有部門，成立專門的預算編制小組，對醫院的醫療資源進行合理配置，并采用零基預算的方法編制計劃期內的收支預算；其次預算執行時應在立足于科學性的基礎上重點突出權責發生制，將預算指標細化到科室甚至個人，確保預算剛性。預算執行過程中應保持嚴肅性和穩定性，當然同時也要兼顧預算調整的靈活性，對于預算外的資金支付，應當執行嚴格審批制度；再者預算的分析與考核應以合理性為根本，定期考核各科室預算執行情況，切實做到獎懲分明，未完成的科室幫助其分析原因并給出相應建議，促進全面預算的有效落實。

2.加強全成本核算，最大程度降低醫療成本。

成本核算是公立醫院財務管理中的核心，公立醫院若想適應醫改的需要，就必須進一步加強和完善自身成本核算體系，在加強預算管理的基礎上逐漸提高成本控制水平。另一方面，“以藥養醫”的時代即將過去，長久以來，各公立醫院都是通過藥品差價獲得一定的經濟效益，而隨著國家藥品流通體制改革的不斷深入，醫院藥品的加成收入正在逐步取消，這就使得醫院不得不考慮通過全面控制成本來提高醫院的經濟管理效益。具體做法：首先完善成本管理規章制度，合理細化核算單元，做到讓每個科室都有成本核算負責人。其次醫療服務成本不盡相同，根據各科室以往的成本情況，制定目標成本，定期比對實際醫療成本和科室目標成本，及時揭示兩者間的差異，分析差異的原因并第一時間予以改進措施。最后應健全成本核算的激勵與約束機制，從以前單純的看重科室經濟效益轉到業務指標和醫療質量上來，以社會效益為主要的考核激勵指標。

二、加強公立醫院的醫保運作過程化管理

目前，我國城鎮基本醫保制度改革也已進入組織實施階段，醫保份額占據了越來越多的醫院資金結算比例，尤其是公益性質的公立醫院，醫保份額能多達醫院總收入的四分之三，這項全新的工作在實施過程中難免遇到阻礙，因此醫院應實行醫保事前、事中、事后控制的過程化管理。（一）事前制定方案進行控制，根據醫保結算中心下達的預算指標測算各科室指標，根據各科室以往的實際狀況和可能的發展趨勢，在診治三合理原則的指導下，探析各指標的可行性和合理性，修正后的指標以文件的形式發放到各科室，并采用績效考核方式落實。（二）事中加強全院合作進行控制，充分利用醫院信息系統HIS，多方位、多層次的實時監控醫保運行動態，一旦發現問題及時調整。另外醫保部應定期抽查各科室醫保政策的落實是否到位，為各科室落實好醫保考核指標提供必要的幫助，為醫院及時調整醫改運行方案提供可靠依據。（三）事后嚴格管控進行控制，為保障醫保政策引起全員重視，做到醫保運行無死角。醫院可以將醫保的各項考核指標與個人績效掛鉤，在年初指標數的指導下，采取定期考核與不定期考核結果綜合評判，給科室進步的空間，當然要把握好力度，嚴格執行、狠抓落實，從根本上杜絕過度醫療的現象。同時，醫院可根據自身情況每年召開幾次醫保運作情況大會，分析總結全院和各科室的各項醫保指標執行情況，提出改進措施，促進醫保工作的良性運轉。

三、加強公立醫院的人才隊伍建設和服務品牌打造

公立醫院應重視科教興院，加強各層次、各崗位人才隊伍的建設。現代社會，公立醫院的競爭歸根究底是人才的競爭，醫院的管理水平、醫務工作者的能力、醫院的服務質量等成為競爭成敗的決定性因素。對此，公立醫院可以從建立人才引進計劃、關注在職人員的繼續教育、加大醫院科研投入、簡化課題申報流程等方面入手，為醫院的長遠發展提供人才保障，同時提高醫院的核心競爭力。另一方面，良好的形象是醫院最有價值的無形資產，公立醫院只有切實提供人性化服務，堅持新醫改政策中“病人為中心”的準則，才能贏得患者的信任與好感。對此，公立醫院可以發揮優質醫療資源輻射作用，加強對鄉鎮衛生院的技術扶持，提高患者滿意度；發揮在健康教育普及、宣傳等方面的生力軍作用；貫徹落實全程優質服務，解除患者后顧之憂，打造成功的公立醫院服務品牌。

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1、穩步擴面，圓滿完成了各項保險參保任務。

中心緊緊圍繞今年各項保險的目標任務,堅持以“保障民生、服務無為”為主題，完成了各項保險參保的目標任務。尤其是在城鎮居民醫療保險和工傷保險擴面工作中我們做了卓有成效的工作。城鎮居民醫療保險是各級政府非常重視的一項民生工程，為把這項惠民政策做實做好，確保完成年度目標參保任務，中心對城鎮居民醫療保險工作的全過程實施協作指導，一是在居民參保準備階段，由我中心分別組織召開全縣城鎮居民和學生醫療保險參保工作動員大會，在會上由縣局領導作動員大會報告，對當年的居民和學生參保工作作出了具體部置和安排，并發放有關參保登記資料和政策文件。二是在居民參保實施階段，充分利用縣電視臺、電臺、網站，通過印發宣傳單和沿街掛條幅等多種形式進行全方位的宣傳，爭取使這項惠民政策做到家喻戶曉、人人皆知。同時，在參保期間通過對各鄉鎮實行參保人數每周定時上報制度和請地稅部門配合實地專項督查，了解各鄉鎮參保的全面情況，對參保進度緩慢的鄉鎮，要求說明情況并提出改進辦法。三是在居民參保結束期間，為保證城鎮居民醫療保險工作今后正常開展，調動各代辦機構積極性，中心積極向上級領導機關請示從2009年征收的城鎮居民醫保費總額中按3%提取代辦機構辦公手續費和相關業務經費，并按照《無為縣2009年度城鎮居民醫療保險工作方案》(政辦[2009]74號)的文件對各鄉鎮的目標任務進行考核，對完成目標任務達90%以上的鄉鎮將給予獎勵。中心通過以上工作，在相關單位的大力支持和配合下，今年完成參保居民參保人數98956人，完成目標任務的112%。中心在做好城鎮居民醫療保險擴面工作的同時，努力提高工傷保險擴面工作，一是通過開展“工傷保險參保突擊月”活動，強化了各企業參加工傷保險意識，增加參保企業50余家，推動擴面參保2397人。二是為維護建筑施工企業職工（包括農民工）工傷權益，強化建筑施工項目的工傷保險參保工作，針對建筑施工企業是高風險行業,也是農民工最為集中的行業,實行建筑施工企業以項目總造價的0.3％一次性繳費,職工參保按實名制，參保周期以建筑工程施工合同規定的工期為參保期限，通過此做法，截止9月底已有231家建筑施工企業參保,比2008年年底增加173家,增加了2600余人，施工企業職工（包括農民工）的工傷權益得到了維護。

2、不斷完善職工和居民醫療保險政策，在擴大覆蓋面的同時提高保障水平。我縣城鎮職工醫療保險和居民醫療保險制度分別運行9年和3年以來，根據醫療保險基金“以收定支、收支平衡”的原則，為切實減輕參保患者個人負擔，穩步推進醫療保險制度改革，在擴大兩項醫療保障覆蓋面的同時，不斷完善醫療保險有關政策，提高參保人員的報銷比例和最高支付限額。先后四次對職工醫療保險有關政策作了部分調整，其中統籌基金由原先最高支付限額2.2萬元調至8萬元,大病救助由6萬元調至12萬元；城鎮居民的參保對象由原先的四類人員（全日制中小學校在校學生；18周歲以下非在校居民；男60周歲以上、女50周歲以上的城鎮居民；未就業的殘疾人）覆蓋到所有的城鎮居民，其中最高支付限額由4萬元調至8萬元，對各類癌癥、重癥心衰、重度肝昏迷和腦昏迷患者的醫療費用最高支付限額為10萬元，對白血病和各類器官移植患者的醫療費用最高支付限額15萬元。

3、為了應對國際金融危機，實施了降低企業社會保險費率的政策。

為積極應對國際金融危機對企業的影響，千方百計保增長、保就業、保穩定，切實減輕企業負擔，落實縣委《關于切實做好當前就業工作的若干意見》（無發[2009]6號），從2009年6月份起，在不影響參保企業職工各項待遇的前提下，降低全縣參保企業的生育保險、基本醫療保險和工傷保險單位的繳費費率，分別是醫療保險降低1個點，生育保險降低0.5個點,工傷繳費費率下調30%,期限是6個月,5個月合計減征139.26萬元。這項政策的實施，使全縣114家參保企業受惠，其中對這些企業中的31家困難企業還可以緩繳6個月，共計緩繳215.82萬元,有效減輕了以上企業的經濟負擔,增強了抗危機風險的能力,在一定程度上促進了我縣經濟平穩較快發展。

4、在基金征繳、審核支出、管理上健全制度，確保基金收支基本趨于平衡。為了使各項社會保險基金運行平穩，確保基金收支基本趨于平衡，采取了以下三項措施：一是申報基數制度，每年的1月份調整各參保單位繳費基數，標準是以上年度12月工資為繳費基數，繳費基數的核定嚴格按照國家規定的統計口徑計算。為防止各參保單位少報瞞報漏報工資繳費基數等現象發生，我們組織專人，深入各參保單位，嚴格審計工資基數。各參保單位繳費基數較上年都有不同程度的提高，每月合計多征收40萬元左右，收到良好效果。二是從嚴審核各項費用，嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金浪費和流失；做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人做到一視同仁，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷；另外醫保軟件設定了欠費單位參保人員發生的醫藥費一律不予報銷，等保險費交足以后才給予報銷。三是在基金管理方面，我們進一步加強了醫保基金預算、分析、控制和決算工作，建立健全了基金會計統計制度、內控制度、報表上報制度和基金預決算制度。

5、以爭創縣文明單位為契機，狠抓內部各方面建設，提升管理水平和服務質量。

我中心自2000年成立以來，在全體工作人員的共同努力下，先后獲得了2002-2003年度縣文明單位、2004-2005年度獲縣先進黨支部、2007年度獲縣創建文明行業活動優質服務窗口、2008年獲市巾幗文明崗，雖然獲得了諸多榮譽，但我們不愿止步于此，爭取在不懈努力中追求不斷的進步和完美。今年以創建縣第十三屆文明單位為動力，我們采取了以下幾項措施：一是以深入學習科學發展觀為載體，提高工作人員的整體素質。今年我中心按照縣委和縣政府的要求下，在局機關的統一部署下3-8月份開展了深入學習科學發展觀活動。通過學習，全體工作人員的理論知識和專業知識水平有了顯著提高，服務意識進一步加強，受到了社會各界的好評。二是健全制度，提升管理水平。2009年8月份我中心重新修訂了《無為縣醫保中心管理制度和職責》，共40頁。這些規章制度和職責的制定，時刻提醒工作人員做到令行禁止，各司其責，各負其責。讓他們知道該做什么，不該做什么和怎樣做，形成了用制度規范工作行為，按制度辦事，靠制度管人的良性機制。三是緊緊圍繞中心工作，加強了信息報道，加大了對外宣傳力度。實踐證明好的政策一定要通過適當的方式進行宣傳，讓參保單位和參保人員第一時間了解政策，從而擴大醫保政策的知曉率。截止1-11月份，在縣級以上信息用稿數達22篇，其中：縣級9篇、市級4篇、省級9篇。

三、主要存在問題

2009年1-9月份，各項工作雖然取得了較好成績，但也存在著一些突出問題。

1、由于我縣定點醫療機構和定點零售藥店多而且分布范圍廣，加之中心工作人員少，“兩定”檢查監督很難到位，違規行為不能做到及時查處。

2、中心機房自從2007年實行了與各定點醫療機構和藥店聯網后，大部分業務利用醫保計算機網絡系統辦理，隨著業務的不斷增加，導致辦公經費逐年上升，每年僅電費和電腦耗材兩項就要20多萬元。

3、近年來隨著醫療服務價格水平和醫療需求不斷提高，大額醫療費報銷人數增多，造成醫保基金支出增長過快。但卻有部分單位醫療保險費未能按工資額全額征繳，加上改制參保企業的欠帳未按年到位，這樣勢必會造成當年度醫保基金支大于收的局面。

4、由于城鎮居民醫療保險制度實施時間較晚，繳費標準較高，居民對其政策了解還不夠，實現應保盡保有一定難度，城鎮職工醫療保險和工傷保險在民營企業和飲食服務業擴面也存在一定的難度。

四、二0一0年工作安排

1、加強內部管理，強化服務。中心針對各類保險參保人數逐年增多，業務量不斷增大的特點，在做到嚴格治理、規范程序、創新機制的同時努力提高工作人的政治和業務素質，使全體工作人員的服務態度和水平進一步提升，爭取為參保單位和人員提供方便、快捷、高效的服務，讓參保人員滿意。

2、做好各項保險參保擴面工作，爭取完成上級下達的參保目標任務。一是將尚未參加醫療、工傷保險的企事業單位納入參保范圍；二是完善靈活就業人員和城鎮居民參保辦法和參保程序，進一步加強政策宣傳力度，提高靈活就業人員和城鎮居民的參保率，努力做好靈活就業人員和居民的參保工作；三是做好公務員醫療補助政策制定和實施的準備工作。

3、加強稽核力度，強化基金征繳。中心按照《社會保險費征繳監督檢查辦法》和《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》等有關文件的規定，每年1月份對所有參保單位的繳費基數都要進行調整，為了防止少數參保單位把參保人員和繳費基數少報、漏報、錯報等各種違規現象的發生，我們將采取實地和書面審查等方式，來加強基金征繳的管理力度，確保各項保險資金應收盡收。

4、加強“兩定”管理檢查，防止違規操作。以定點服務協議為執行依據，進一步加強對定點醫療機構的管理，包括門診規范管理、住院跟蹤管理等，完善好對定點醫療機構的分類分級管理制度。重點要加強對定點藥店的管理，在編制有限的條件下，明年將配備兼職的稽查人員，采取定期或不定期的實地核查、書面調查和暗查等方式，對定點藥店在慢性病購藥等有關方面有違規行為的，應立即取消慢性病定點資格，引導建立規范優質的定點零售藥店服務秩序。

5、在基金支出上嚴把審核關，控制基金不合理支出。

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一、當前我國基本醫保管理體制現狀

我國基本醫療保障主要由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助四部分構成，分別對應著城鎮職工、城鎮居民、農民和大病經濟困難群體。截止到2011年底，全國職工醫保參保人數2.52億人，城鎮居民參保人數2.21億人，新農合參合人口達8.32億人，基本醫保覆蓋率超過95%。從醫保基金規模看，城鎮職工基本醫保基金收入4821.14億元，三項居民醫保基金收入2676.25億元（其中新農合基金收入1974.97億元）。

現階段，基本醫療保險制度屬于典型的城鄉“二元結構”，多軌制、碎片化。按照職能分工劃分，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的行業主管部門為人力資源和社會保障部，所屬社會保險機構經辦；新型農村合作醫療的行業主管部門為衛生部，所屬新農合管理辦公室經辦；醫療救助的行業主管部門為民政部。財政部、審計署對各類醫療保障資金的管理與使用負有監管責任。

二、各地在基本醫保管理體制改革上的探索與突破

（一）基本醫保城鄉統籌探索出多種模式

一是全民醫保統一模式，即全體社會公眾適用于同一個醫保制度。二是醫保機構統一模式，即將所有醫保管理業務由一個機構來承擔。三是城鄉居民合作醫療模式，即將城鎮居民醫保與新農合整合并由衛生部門管理。四是城鄉居民醫療保險模式，即將城鎮居民醫保與新農合整合并由人社部門管理。

除上述四種主要模式外，還有少數地方將新農合和城鎮居民醫保整合起來后，交給第三方機構管理。總體而言，醫保管理體制主要有兩種類型：一是統籌型，包括大統籌、中統籌、小統籌三類；二是分散型，大統籌是全民醫保統一模式，中統籌是醫保機構統一模式，小統籌是城鄉居民合作醫療模式和城鄉居民醫療保險模式，分散型就是改革前各行業主管部門分管的格局。

（二）各地醫保管理體制改革呈現出四個方面的基本特征

一是改革已由個體行為轉變為整體行為。改革初期，醫保管理體制改革僅僅是部分地區的個別行為，當前，全國很多地區在積極推動醫保管理體制改革，改革正在成為一個整體行為。二是改革已由經濟發達的東部地區向相對欠發達的中西部地區延伸。東部地區地方政府財力較好，領導敢于決策和作為，醫改在東部地區先行探索。隨著新醫改的逐步推進，越來越多的中西部地區也在進行醫保管理體制改革試點。三是改革已由分步探索向總體改革轉變。部分地方在初期改革時，只是對繳費標準、補償機制、經辦主體等部分領域、部分環節進行局部調整，而較少涉及到醫保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導的試探性改革。近年來，僅靠修補式改革不足以解決醫保領域的各種問題，很多地方政府開始對醫保管理體制進行整體設計、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇氣和決心。四是改革已由制度分立向相對統一轉變。近年來，越來越多的地方將新農合和城鎮居民醫保整合起來，廣東東莞等少數地方將城鎮職工醫保也統籌進來，從而逐步實現醫保制度的相對統一。

（三）在經辦資源整合上，基本是經辦機構簡單合并或維持原狀

整合經辦資源是城鄉統籌的關鍵環節之一，也是統籌的難點。各地的普遍做法是將新農合經辦業務整體移交人社部門，或者維持原有兩套人馬不變。即使經辦機構進行了整合，在目前情況下，試點地區既沒有增加新的編制，也沒有減少原有人員隊伍。采取合并的地區，也僅僅是機構人員的簡單相加。目前各地醫保經辦機構人員基本為人社（或衛生）部門下屬事業編制，廣州等少數地區為政府公務員編制。由于增加編制困難，湖南長沙、郴州等地區采取事業編制和聘用人員雙軌運行。

（四）在基金運行整合上，基本醫保基金賬戶統一與分設管理并存

在統籌比較徹底的地區，新農合與城鎮居民醫保基金整合成一個基金賬戶，實現統一管理，統一使用。但目前各地通常把制度合在一起，兩個基金賬戶仍分別運行。

三、現行基本醫保管理體制亟待解決的幾個突出問題

（一）統籌城鄉居民基本醫保制度迫切需要頂層設計，地方再試的障礙已經越來越多

對于居民基本醫保制度的城鄉統籌問題，中央政府尚未制定出臺統一的頂層制度設計，導致城鄉醫保制度統籌工作成為一種局部的小范圍的攻堅與突破，阻力大、困難多。改革試點只在部分地區推行，一些政策銜接不協調。由于缺乏全國統一的城鄉基本醫保統籌意見，各地城鄉統籌的方式、政策設計等不統一、不規范，下一步即使在全國實現了居民基本醫療保險城鄉統籌，還需要對各地的制度設計和政策進行統一，增加了部門協調的難度，不利于推進改革。

（二）不同部門主導試點產生不少政策協調困難和重復工作，制度整合過程中的部門利益干擾突出

城鄉居民基本醫保并軌整合并不是中央政府自上而下全局整體推進的一項改革，而是個別地方的試點行為，中央、省級的新農合與城鎮居民醫保還是分別由衛生部門和人社部門分別管理經辦，導致試點地區統籌后的管理體制不順暢。在居民醫療保險城鄉統籌后，既要遵照人社部門的統一部署，又要執行衛生部門的有關政策，難以協調和統籌。尤其是有關數據的統計和上報，仍然需要人為地拆分為新農合和城鎮居民醫保，上報給不同主管部門，既增加了基層的工作量，又增加了工作難度。

（三）現行基本醫保管理機構重疊，職能雷同，政事不分

城鎮職工基本醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險由人社部門下屬的城鎮職工基本醫療保險事業管理局監管，新農合則由衛生部門下屬新農合管理辦公室監管。上述兩個機構職能基本相同，各自獨立運行，都存在政事不分的根本性問題。新農合還存在醫保與醫療服務統于一家，管辦不分的問題。

（四）各自利益下的管理信息平臺缺乏實質性整合

當前，無論城鎮居民還是新農合，信息系統都實現了實時聯網結算。但在大部分地方，不同信息系統的兼容整合推進極為緩慢，參保信息分割，缺乏共享機制，多個信息平臺并行運轉造成諸多資源浪費，極不利于準確把握各類人員參保信息及醫療費用報銷情況。到2011年底，全國尚有336個縣新農合未實現信息化管理，三項居民醫保（新農合、城鎮居民、城鄉居民）間重復參保達547.64萬人。人社部門大力推進醫療保險系統（社保卡），衛生部門大力推進居民健康卡等系統。各級醫療衛生機構必須同時安裝多套系統，并通過不同渠道向主管部門和相關業務部門報送數據信息。多系統運行的主要原因是不同信息系統有各自的開發、維護體系，信息系統整合就要牽涉利益的調整，誰也不愿拱手相讓。

（五）事業單位體制和壟斷經辦格局導致效率低下

無論經辦機構隸屬于哪個部門，目前醫保經辦機構基本上屬于參公管理的事業單位，財政全額撥款，而且一個行政區域內只有一家機構，形成事實上的壟斷經辦格局。在社會公眾心目中，醫保經辦機構與政府部門被直接劃上等號。這種管理格局下，醫保經辦機構帶有很多行政機關和事業單位的弊病，生存發展沒有壓力，業務創新沒有動力，服務公眾沒有活力，工作效率比較低。需要明確的是，醫保經辦只是一項具體業務，不具有必然由事業單位承擔的內在要求，更沒有必要實行壟斷管理，適度競爭是提高醫保經辦管理水平的必然選擇。

（六）醫保監管難到位，監管的專業化、社會化程度低

隨著新農合和城鎮居民基本醫療保險覆蓋面迅速擴大、籌資水平逐步提高，其日常監管要求越來越高，城鎮居民和新農合都面臨人員緊缺、專業化程度低等突出問題。地方新農合管理機構基本是從縣鄉衛生系統抽調人員組成，急缺保險和財務專業人員。城鎮居民醫保管理機構急缺懂醫療服務的專業人才。同時，目前專業機構、參保人參與基本醫保監管的機制基本還是空白或形同虛設，亟待加強。

四、盡快理順基本醫保管理體制對深化醫改的重要影響

（一）基本醫保城鄉統籌的社會共識已基本成熟，這為管理體制改革和經辦運行機制整合奠定了良好的基礎

從地方試點的情況看到，無論是管理新農合的衛生部門，還是管理城鎮居民基本醫保的人社部門，以及地方財政和發改（醫改）部門，都一致認同很有必要實現居民基本醫保城鄉統籌。

（二）以十和醫改“十二五”規劃為契機，管理體制改革的時間窗口已到關鍵時期，要抓住機遇及時自上而下推進

“十二五”規劃綱要提出要“做好各項制度間的銜接，整合經辦資源”。“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案要求：“加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。”在整合大趨勢下，部門利益涌現。人社部門以《社會保險法》為理由，要求將城鄉居民基本醫保統一到人社部門管理。衛生部門以“一手托兩家”為理由，據理力爭到衛生部門管理。黨的“十”報告明確提出要“統籌推進城鄉社會保障體系建設”，“整合城鄉居民基本醫療保險制度”。2013年即將部署新一輪政府機構改革方案，此時正是提出基本醫保管理體制和運行機制改革的關鍵時期，要按照政事分開的要求，加快體制機制和經辦管理機構改革。

（三）地方在部分環節選擇性試點有趨利避害的傾向，應盡快結束修補式改革以利于醫保體系的整體設計

醫保管理體制涉及多方利益，比較復雜，部分地方在初期改革時，只是對繳費標準、補償機制、經辦主體等部分領域、部分環節進行局部調整，而較少涉及到醫保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導的試探性改革。近年來，醫保領域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補式改革不足以解決醫保領域的各種問題。

（四）要通過管理體制和運行機制的改革創新，來擴大基本醫療保險的作用，防止醫療費用的不合理增長，避免“不好的管理”吞噬了新醫改的成果

擴大醫改成果必須進一步增加政府投入，但現有的醫保管理體制和機制不合理容易導致監管不力、工作效率不高，進而導致醫保基金的大量浪費和流失，醫療服務質量得不到保障。要通過理順管理體制，來提高政府資源的效益，減少基本醫保體系的重復建設，減少不合理的財政補貼，減少信息平臺和經辦資源的浪費。

（五）在社會建設領域加快“引資”、“引制”，打破經辦壟斷，建立醫療保險經辦新機制，為深化醫改提供新動力

改革開放30多年來，我國在經濟建設領域招商引資成就顯著。當前，在以科學發展為指導、在民生建設更加重要的新階段，要突出并加快在醫療保障等社會建設領域“引資”和“引制”，如學習借鑒德國等先進經驗。通過轉變醫保部門政府職能，實行政事分開，打破經辦壟斷，建立競爭有序的醫保經辦新格局，為醫療費用管控創造體制機制保障。醫療衛生要管辦分開，醫療保險也要政事分開。引入新的經辦機制和參保機制，會進一步調動經辦機構和參保人的積極性，促進醫療服務質量和待遇水平提高。

五、醫保經辦管理體制的優劣勢比較

（一）人社部門管理醫保的優劣勢

人社部門與醫院之間不存在千絲萬縷的聯系，能夠有效避免衛生部門存在的“既當裁判員又當運動員”現象，能夠與醫院進行高效談判，并較好地發揮出對醫院的監管職能。同時，人社部門在籌資上具有一定優勢，尤其是城市居民籌資。然而，人社部門在對醫療服務的監管和醫療資金使用約束上具有劣勢。已有實踐證明，各種單一的結算辦法都難以對付復雜的醫保費用支出的綜合管理，任何醫保結算方法都有弱點，醫院會采取相應對策。特別是在醫療服務市場競爭不夠充分的背景下，僅僅依靠人社部門的經濟手段難以形成對醫療機構的有效制約。已有實證研究表明，當醫療供給方具有壟斷定價能力，且以盈利為目標時，醫療保險的引入會導致醫療價格的上漲，從而在一定程度上沖銷醫療保險的效果。

（二）衛生部門管理醫保的優劣勢

衛生部門可以“一手托兩家”，即一手管醫療服務，一手管醫療保險，能夠使二者有機結合，統籌發展。衛生行政部門除依法對醫療機構進行管理外，還可以加強對醫療業務的管理，這是其他部門所無法比擬的。同時，衛生部門通過新農合管理已經探索出一套較為完善的管理制度，特別是對定點醫療機構的監管。衛生部門熟悉醫療服務的特殊性，在約束醫療機構方面有優勢，不僅有經濟手段，還有行政手段。但衛生部門管醫保，存在醫保基金使用管理的道德風險，目前對人社部門的道德風險擔憂相對較小，而對衛生部門的道德風險擔憂相對較大。況且用人事等行政手段管醫保，也與衛生部門作為醫療衛生宏觀管理和醫療衛生行業監管人的身份不符，我們不能據此來強化衛生部門不應有的行政管理手段，而應履行其行業監管職能。

（三）今后發展趨勢

醫保管理一體化是發展趨勢，但制度整合不是簡單地制度合并，也不是簡單地將相關管理權責從一個部門劃轉到另一個部門。尤其是在我國城鄉二元結構的背景下，不同的醫保制度是因不同目的、在不同歷史階段、針對不同群體相繼建立和發展起來的。目前，我國仍處于不同的發展階段，情況就更加復雜。無論從業務類型的歸并，或者從信息資源的共享，還是從醫療管理資源的綜合開發利用來看，建立起獨立、有序、高效的經辦機制至關重要，經辦主體相對統一是大勢所趨。關鍵問題在于，整合的經辦業務由哪個機構來承擔，目前城鎮職工醫保和城鎮居民醫保、新農合、醫療救助分別由人社部門、衛生部門、民政部門的下屬機構經辦，經辦主體統一后無論移交給現有哪個機構運行，還是移交給第三方機構，都將面臨著經辦主體與行業管理部門不一致的尷尬，這在制度整合之初就必須慎重考慮。

六、推進基本醫保管理體制改革的幾點建議

（一）加強醫保制度的銜接與整合力度，并首先將新農合與城鎮居民醫保合二為一

醫保管理體制不順是表象，其根源在于醫保的制度分割和群體分立。選擇什么樣的醫保制度，如何解決城鄉之間、不同群體之間的制度性差異，這是醫保制度建立之初就必須認真考慮并妥善解決的問題。這一問題如果沒有解決好，就會嚴重影響到醫保制度的良性運行。當前我國醫保管理體制不順的根本原因在于，由計劃經濟時期的傳統國家福利型醫保模式向當前的福利保險兼顧型醫保模式轉變時，沒有明確的制度目標方向，也沒有形成穩定的改革預期，邊摸索邊調整的改革思路也將很多問題加以擴大化。從這個角度來說，醫保管理體制改革除整合經辦機構、完善經辦體制外，從根本上還應加強醫保制度的整合與銜接，減少制度分割和群體分立帶來的負面影響。因此，必須要構建清晰的制度理念，明確改革目標方向，合理界定職能，才能徹底解決醫保管理體制的難題。

（二）建議組建統一管理的國家社會保障部

鑒于醫保管理的復雜性，理順醫保管理體制需要對行業主管部門的職能進行整合，無論是人社部門管理，還是衛生部門管理，都免不了爭議。從我國統籌社會保障公共管理，乃至建立和管理適合國情的福利制度長遠目標，都有必要設立一個統籌諸多社會保障項目的國家社會保障部。在操作上，把現有人力資源和社會保障部、衛生部、民政部等社會保障職能進行整合，統一管理各項社會保障項目。在新一輪政府機構改革中，應將統籌社會保障的機構改革提到議事日程。在機構改革有難度的情況下，短期看，也應組建國家基本醫療保險管理局（或管理中心），并將城鎮居民和新農合統一移交管理。

（三）打破醫保經辦機構“大鍋飯”機制，引入競爭機制，逐步擴大參保人自由選擇權，并將醫保經辦機構改造為非營利法定機構

醫療保險要政事分開。借鑒德國等經驗，將目前按事業單位管理的醫保經辦機構改造為非營利法定機構，建立基于服務績效和制度化的管理成本分攤機制。打破一個行政區域醫保經辦機構壟斷的格局，允許一定數量的多家經辦機構同時競爭，允許參保人自由選擇自認為服務質量好的醫保經辦機構參保，允許參保人用政府補貼自愿選擇其需要的醫療保險項目。

（四）破除部門利益，整合醫保經辦管理信息平臺

目前，國家應加強各級各類信息平臺的數據共享與互通。現階段，首先實現硬件資源共享，城鎮居民醫保信息系統要與新農合信息系統對接，逐步過渡到統一的信息平臺。醫院在實現電子病歷的基礎上，應將病案數據庫與財務報銷數據庫有效對接，為未來臨床路徑和單病種費用控制的實施做好準備。下級部門信息平臺要與上級部門信息平臺有效對接，避免信息交流不暢。如果順利組建統一管理的國家社會保障部門，這些問題應能迎刃而解。

篇10

對醫院采取有效的措施，利用科學的管理方法和實行合理的制度，才能保證醫院經濟管理工作符合醫療體制改革的需求，對于醫院自身也能夠有效地減少醫院業務和管理工作需要的成本，對各個環節的工作進行監督、協調，實現醫院經濟和社會效益的最大化。目前來說，醫院在經濟管理方面存在經濟管理工作未受到重視，醫院經濟管理模式滯后、管理知識匱乏，缺乏獨立的經濟管理部門三方面的主要問題。

2績效管理概述及存在的主要問題

2．1績效管理概述

醫院績效管理指的是醫院經濟管理人員和各個科室的醫務工作人員一起探討，制定計劃、組織實施、考核評價、總結反饋的動態管理流程，其目的是通過一系列的手段最終實現醫院既定的戰略目標。隨著績效管理的推行，各行各業中都有著自己的創新使用，醫院管理體系中常用的績效管理方法主要有360度反饋法、平衡計分卡法以及關鍵績效指標法。360度反饋法是由英特爾公司首先提出并實施的，基于管理學、心理學以及行為科學的績效管理辦法。該方法不僅適用于對員工的行政管理，而且還能夠通過多角度了解、考核員工的業績，讓員工對自己有更多的了解，從而更好地建立個人的職業發展規劃。此外，通過該方法的使用，還能夠不斷促成團隊競爭意識的培養和核心價值觀的樹立，從而不斷提高組織的績效。平衡記分卡法在財務指標的考核基礎上引進能夠驅動財務業績的因素，包括內部的業務流程、學習和成長以及客戶的滿意度等，相比360度反饋法，它是一種更為全面的考核體系，綜合考慮了動因指標和結果指標、經營管理和戰略管理、外部人員和內部人員、財務指標和非財務指標，爭取各指標之間達到平衡。關鍵績效指標法是戰略實施的手段，是把企業的宏觀決策經過不斷地分解形成短期的目標，能夠檢測宏觀戰略的執行效果。本方法把組織目標和個人的績效統一起來。一般通過成功要素法、標桿基準法策略目標分解法確立關鍵績效指標。合理有效的績效管理的推行，對醫院的意義主要有以下幾個方面：

（1）對職工的激勵作用和對經濟發展的促進作用。

通過建立良好的考核機制，能夠更好地量化個人的工作業績以及醫院的院風建設、經濟效益、醫護管理和質量。醫院通過績效管理能夠讓職工意識到自己的日常工作與醫院的績效目標息息相關，明確自身的發展方向，感到本職工作的意義和價值，從而有效地激發職工的成就感和使命感，并主動自覺地做好工作。從而能夠促進醫院經濟效益的不斷提高，實現經濟增長。另一方面，員工受到激勵，能夠更好地服從醫院企業的管理，更有利于醫院管理模式的推行。

（2）績效管理可以規范醫護質量。

績效管理中醫療質量的考核指標有很多，包括診斷符合率、搶救成功率、平均住院日等。其中平均住院日是考核醫院醫療技術及質量的一個重要指標，能夠客觀反映醫院的醫療管理水平。通過績效考評制度，使員工工作和服務質量與薪酬掛鉤，從而樹立優質服務的理念，促使其不斷學習，提高自身業務素質，精益求精，杜絕醫療事故的發生，更好地服務于社會。

2．2績效管理存在的主要問題

（1）收支結余與業務收支比重不確定。

目前的醫保結算有定額支付、總量控制及兩者之間的3種方式。定額支付指的是按照病人數量進行結算，不用考慮病情以及花銷的多少，費用是固定的。總量控制指的是醫保費用是固定的，無論醫院等級如何、服務質量如何、病人數量多少，比較穩定。收支結余業務和業務收支的比重不確定，會導致績效管理工作困難重重。

（2）混淆績效考核和績效管理的內容。

大部分的醫院在具體績效管理實行中，沒有深化對績效管理概念的理解，僅僅停留在績效考核的層面，也沒有把員工個人的考核和醫院單位的發展相結合起來，這在醫院的長期發展過程中是很危險的。

（3）沒有形成系統、完整、科學的績效評價指標體系。

績效評價指標的選擇上過于隨意，內容還不夠全面，測評系統使用的方法在方式、內容和思路上過于陳舊，在評價的廣度、遠度和深度上也都過于片面，從而未能形成科學的考核指標及考核體系，使考核流于形式，考核結果沒有得到有效的應用。考核指標缺乏科學性，導致員工在具體的考核時感到不公平或者不合理，降低了員工的積極性；存在部分員工鉆空子，比如開單提成等現象，這些都降低了醫院的效率，造成資源的浪費。

（4）缺乏有效的溝通機制。

民主參與是績效管理的精髓所在，有效的反饋和溝通夠保證績效管理的有效推進。考核者與被考核者，醫院管理機構和員工個人之間通過不斷的溝通，才能夠熟悉彼此的情況，及時對完成情況進行評價和反饋，也可以監督員工的業務完成情況，提高效率，改善行為。

3建議措施及對醫院經濟管理模式的影響

3．1建議措施

（1）杜絕醫務人員額外獲利的機會。

醫療企業是以服務為主導的企業，有著不可替代的社會職能。醫患糾紛的重要原因有很多，其中之一就是醫務人員額外獲利導致的矛盾。績效管理首先要體現公平公正，加強對相關部門的監督和審計，對藥品回扣現象堅決查處，使醫護人員醫風醫德大力回升。醫院內部公平公正，也有利于減少內部同事之間不平衡的心理，把更多的精力和時間投入到工作之中。

（2）建立全面的績效管理系統。

在持續溝通的原則下，將醫院的長期目標不斷融入到管理系統中，融入到員工個人目標、管理層職能和管理制度中。不能僅僅在績效考核方面做文章，必須首先認識到全體目標。在全面的績效管理系統下，醫院各科室、各單位要相互協調合作，共同完成績效管理目標的制定、實施和考核，從而實現醫院整體的戰略目標。

（3）加強績效輔導的溝通交流。

管理層要經常與員工進行溝通，了解他們在個人目標完成過程中的困難，采取一系列方法幫助員工完成個人目標；找到績效體系中欠缺的地方，通過不斷的優化改進，豐富績效管理體系的內容，增強績效管理體系的可實施性；同時監督員工的完成情況，給予激勵。另一方面，員工也要主動把發現的問題向管理層進行匯報，從個人角度更能夠發現管理體系中的不合理部分，更有針對性。

（4）建立合理的考核體系。

考核體系是公平性的最好體現，其制定的好壞直接決定著員工能否明確個人目標，并把全部的精力投入到工作中。制定時應當遵循公平、科學、有效、可實施的原則。對于難以量化的問題，要通過各部門、各管理者以及與員工的不斷溝通交流，增加三者的互動，達到共識，并根據實際情況不斷地進行調整。

（5）加強成本控制。

醫院的核心競爭力不僅體現在醫療水平及醫療服務質量方面，成本管理的重要性也日益突出。醫院經濟管理人員在獎勵支出、醫藥引進以及其他項目上通過成本核算的方式進行控制，一些輔項目如材料費、會務費等也要加以核算，制定最高定額，確保投入的合理性。在水、電方面也可以考慮進行合理的優化。成本控制，還在于合理的制度，比如住院房間的安排、手術室的安排，盡量發揮出各種資源的價值，減小隱形的開支。

（6）引進合理的績效評價方法。

傳統的績效管理方法往往只是根據績效考核的結果進行利益分配，這不利于公立醫院戰略目標的實現。為此，必須引入科學合理的績效評價方法，同時考核經濟績效與非經濟績效，并逐步加大非經濟績效的考核力度，通過績效管理實現醫務人員工作效率的提高和醫院健康有序發展的良好互動。

3．2對醫院經濟管理模式的影響

醫院通過合理的績效管理體系改革，首先在思想上能夠引起管理層以及全體員工對經濟管理的重視，便于經濟管理模式的改革與推行；其次，績效管理本身就是經濟管理的一大部分，對績效管理進行改革也就是在一定程度上對經濟管理模式進行升級與改進；最后，通過績效管理體系的改革與推行，加強了各部門之間、員工與管理層、個人與醫院的溝通，有利于醫院經濟管理一體化的推行。

4結語