法醫學范文
時間：2023-03-19 22:38:14
導語：如何才能寫好一篇法醫學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
法醫學文證檢驗是法醫學檢驗鑒定的基本手段之一，因有時也被稱之為“文證審查”，因而極易與法醫學文證審查一詞相混淆。但二者確實是含義不同的兩個法醫學概念。正確區分這兩個概念，對于研究不同法醫學工作程序，制定相關的法醫學技術標準以及正確地實施相應的法醫學實務，都具有重要的意義。筆者擬就這兩個法醫學概念，作如下辨義，供法醫學同行們參考。
為了便于討論這一問題，筆者試對法醫學文證檢驗與法醫學文證審查的概念，權作如下定義：
法醫學文證檢驗，是指法醫學鑒定人為了解決訴訟機關提請鑒定的醫學等相關問題，為了取得鑒定所需的檢驗結果，對與鑒定事項涉及的（文字、圖片）文圖資料及相關證據進行的技術檢驗活動。
法醫學文證審查一詞，有廣義和狹義兩種理解。廣義上的法醫學文證審查，泛指訴訟機關對案卷中反映法醫學內容的文圖證據進行審查判斷，以確定其能夠作為定案根據的訴訟活動。狹義上的法醫學文證審查，專指法醫學專業人員對案卷中涉及法醫學內容的文圖證據進行的技術性審查活動。本文在探討中涉及法醫學文證審查一詞時，是指狹義上的法醫學文證審查而言。
法醫學文證檢驗與法醫學文證審查，在許多方面具有相同或相似之處。例如：二者都可以由法醫學專業人員實施；都需要對文圖證據進行審查等等。但二者之間的差異也是十分顯見的。
（一）從二者的主體身份看，首先，法醫學文證檢驗是由獨立的訴訟參與人（法醫學鑒定人）來完成的一項技術檢驗活動；而法醫學文證審查則是由法醫學專業人員實施的一項證據審查活動，根據我國訴訟法律規定，法醫學專業人員在訴訟中無獨立訴訟參與人的身份。其次，法醫學鑒定人可以由法醫學專業人員擔任，也可以由醫學或醫藥學等方面的專家擔任，而法醫學文證審查只能由法醫學專業人員擔任。
（二）從二者的性質與目的看，法醫學鑒定是一項相對獨立的訴訟活動，法醫學文證檢驗的目的，是為鑒定案件涉及法醫學問題提出檢驗結果；而法醫學文證審查的只是一項技術協助活動，其目的是協助具體訴訟部門完成對文圖證據審查活動。
（三）從二者的對象看，法醫學文證檢驗的對象主要是案發時已經存在著的文圖資料；而法醫學文證審查的對象則還會包括案發后形成的法醫學檢驗報告、法醫學鑒定書等證據資料。
（四）從二者的工作方式看，法醫學文證檢驗中，在驗證文圖資料客觀性和可靠性時，通常需要借助于尸體檢驗、活體檢驗、物證檢驗等手段；而法醫學文證審查則無須借助其他檢驗手段既可獨立完成。
（五）從二者結論的內容及法律意義看，法醫學文證檢驗結果有兩種表達方式：一是作為法醫學鑒定結論的依據，被包含與鑒定結論之中；二是直接作為檢驗結論進行報告。法醫學鑒定結論顯然是法定的訴訟證據，而法醫學檢驗結論因其會包括對案件事實的確認內容，通常也會被作為附帶證據為法庭所采納。但法醫學文證審查意見的內容，主要是對文圖證據本身的科學性和可靠性所作的評價，所以，審查意見因其不具備證據屬性，而不能被采用作為訴訟證據。
篇2
把法醫學的基礎知識學習與真實法醫情景聯系起來，使學生在解決法醫鑒定實際問題的實踐活動中探索知識，創造性的解決問題。也就是說，PBL教學法在法醫學教學中應用就是一個解決問題的過程，一個探索知識、不斷學習的過程。
1.1對法醫學教學內容進行合理的課程設計
教師根據PBL教學法的特點，對法醫學教學內容進行合理的課程設計。教師在合理設計課程的過程中應以章節為單位,根據教學內容合理設計出既要符合法醫學教學內容,又要近貼法醫案例實際問題,夠激發學生探究問題的興趣。法醫學教學內容進行合理的課程設計的關鍵在于是要以問題為基礎,突出學生在教學中的主體地位,以調動學生學習的積極性和熱情，培養學生的綜合能力和素質為目標的問題體系,這是PBL教學的關鍵環節之一。
1.2PBL教學法在法醫學教學中應用的實施過程
1.2.1組織學習小組，創設法醫案例情景，根據法醫案例提出問題根據法醫學學生的知識背景、專業特點及學生構成特點，將學生分為5-6人一組，并通過討論交流每組選出一位組長。組長的主要任務是組織小組成員收集資料、討論問題、總結等。然后根據法醫學教學大綱的教學要求，我們精心創設了法醫案例并提出了3-4個問題。讓同學討論分析法醫案例并迅速融入到法醫案例情景中。當同學們融入情景后并及時提出問題，引起各小組解決問題的興趣。1.2.2小組討論，收集資料（1）小組交流討論，探討問題。PBL教學法在法醫學教學中應用的特點之一就是小組交流討論，在真實的法醫案例情景展示后，提出問題。各小組根據提出的問題,尋找解決問題的方法，通過去圖書館查閱資料、上網搜尋資料、查閱文獻,緊緊圍繞所選題目認真討論并記錄，時間控制在2-3天內完成。在小組交流討論的過程中，教師要給予一定的指導，避免小組成員討論方向發生偏離，同時又保證討論自由有序地進行。小組交流討論結束后，各小組先給出解決問題的初稿，然后由小組長制定出解決問題的方案，并對未解決的問題制定下一步解決方案。（2）收集資料,解決問題。各小組將未解決的問題匯報給教師。教導教師發現問題后，有針對性地指導各小組解決問題的方案。根據老師提供的建議，各小組成員合理分工，有針對性地尋找解決問題的材料，小組成員利用網絡、書籍、期刊等搜集資料、查找答案。（3）討論歸納，得出結論。各小組成員根據分工，帶著自己的答案與本小組的其他成員進行交流討論。在指導教師的指導下，各小組成員相互交流，相互補充，相互評論，通過多次的小組討論，在分析－歸納－再分析－再歸納的基礎上，各小組同學才可以形成解決問題的最后答案。（4）展示成果。各小組形成統一的結論后，各小組推選出一位組員，通過PPT課件的形式來展現本小組的學習成果。展示成果的過程中不僅使學生能學到更多的知識,而且能發現以前沒有考慮到的問題。PBL教學法在法醫學教學中應用是通過真實案例情景圍繞問題展開，在PBL教學的整個過程不斷強調的是，讓學生們學會自主學習、解決問題的能力。
1.3對各小組學習過程的反思、總結
首先，各小組反思在解決問題過程中出現的問題及解決的方法，同時根據其他小組成果展示發現本小組在收集資料和解決問題過程中出現的問題。其次，各小組互相討論、反思，并由小組長整理成總結報告的書面材料。這樣可以讓同學們學到更多知識，豐富了自己的閱歷，提高自己發現問題、分析問題、解決問題的能力，為以后的學習積累經驗。同學們相互之間展示成果，彌補了自己某些知識的不足，把一些問題的重點和難點再一次加深[5]。最后，指導教師進行點評，鼓勵在解決問題過程中表現較好的小組和提出解決問題的方法，同時指出各小組出現的問題以及給出解決問題的建議，讓同學們真正在學習過程中提高自己的發現問題、解決問題的能力。
2、PBL教學法在法醫學教學中的優勢
2.1PBL教學法在法醫學教學中應用，能夠提高學生自主學習的能力
法醫學知識內容較多實踐性較強，因此法醫學教學要求培養學生的自學能力尤為重要。而PBL教學法在法醫學教學中應用能夠很好地培養學生的學習動機和學習興趣，從而有利于法醫學專業的學生在今后的學習中主動地自愿地學習，才會主動的去發現問題、分析問題和解決問題。PBL教學法在法醫學教學應用過程中提出具體法醫案例情景有利于激發學生的好奇心和興趣。當學生的好奇心和興趣被激發后及時提出問題，有助于促進學生的自主解決問題的渴望。PBL教學法將法醫學知識應用到具體的問題解決之中，當法醫案例情景中的問題被解決后，學生便自然而然的學會了發現問題、解決問題的自主學習能力。
2.2PBL教學法能激發學生的學習興趣,培養思考和解決問題的能力
法醫學本身是一門應用性和實踐性很強的學科,然而大多數學校只是安排了法醫學基礎知識的教學任務，而書面的知識內容很難激發學生的學習興趣。PBL教學法在法醫學教學中的應用過程中，一開始就提出具體的法醫案例情景，激發學生的興趣，讓學生融入案例情景中。然后及時提出問題，激發學生解決問題的興趣與渴望，學生帶著問題去學習,有興趣解決這些情景中的問題,就會變被動學習為積極主動參與解決問題。同時，各小組內的學生相互討論提出對知識的質疑、比較、選擇及分析、概括、反思等認識活動,學生之間通過各種思維和認識方式的轉換最終才能解決問題,在這個過程中培養了學生的獨立思考和解決問題的能力。
2.3PBL教學法有助于培養學生團隊協作的能力
PBL教學法的特點之一就是小組討論，將5-6人分為一個學習小組，并且有小組長。在提出問題和解決問題的過程中，要求小組內的成員分工合作、相互磨合、相互交流，共同分享專業知識，小組成員間只有相互配合、相互合作才能更有效的完成任務。PBL教學法在法醫學教學中應用更有助于培養學生團隊協作的能力。而團隊協作的能力在今后的法醫工作中是一項重要的能力。通過學習交流的過程，有利于培養善于合作的人才，有利于培養合格的法醫工作者。
2.4PBL教學法有助于提高學生文獻檢索的能力
PBL教學法在法醫學教學的應用過程中，要求各小組成員充分利用各種資源來解決問題。其中，很重要的就是利用網絡資源數據庫查找相關文獻或搜尋相關答案，這就有利于提高學生正確應用網絡進行文獻檢索的能力。另外，到圖書館查找相關的書籍或參看相應的期刊雜志，利用文獻檢索找到問題有關的知識信息。最后，小組成員根據搜集到的相關信息進行討論、篩選、總結，最終得出正常的答案。在這個尋找答案的過程中，學生學會正常的運用網絡和圖書館資源進行文獻檢索，同時，也感受到了網絡資源的強大，為以后工作、學習中進行檢索文獻奠定基礎。
2.5PBL教學法促進師生溝通交流，有助于教學相長
PBL教學法在法醫學教學中的應用過程中，引入法醫情景案例并提出問題。并且以學生為主體、以問題為中心，指導教師和學生一起完成解決問題的過程。在此過程中教師不再是灌輸知識的教授者，而更多是和同學一樣是解決問題的參與者，只是在整個教學過程中起到指導作用。教師會和學生共同探討問題、給出合理的建議，教師和學生良好的相互溝通。學生會在老師的建議下，積極發揮自己的主動性和解決問題的能力，進而在解決問題的過程中學到知識和相應的能力。而教師又會通過解決學生提出的問題及出現的問題及時對教學方法進行進一步的改進，同時教師又要通過不斷的學習豐富自己的知識，以便更好地解答學生的問題。所以，PBL教學法有利于教師自身綜合素質和教學能力的提高，在法醫學中實施PBL教學法可實現“教學相長”,更有利于法醫學教學任務的順利進行。
3、PBL教學法在法醫教學中存在的問題
3.1小組討論學生的積極性不夠
PBL教學法在法醫學教學中的應用雖然引入具體的案例情景，能夠調動學生學習的積極性和主動性，但部分學生習慣了灌輸式的教學，對PBL教學法有一定的不適應，所以出現了部分學生在小組討論過程匯總積極性不夠。指導老師在PBL教學中起到重要的引導作用，保證了PBL教學的順利進行。因此指導教師在PBL教學開始階段要對學生進行引導和給出合理的建議，調動學生的積極性，例如對表現積極的學生進行獎勵等。
3.2教學時間緊張，教學資源不充足
法醫學本身就是一門實踐性較強的學科，并且教學任務比較繁重。PBL教學在法醫學教學過程中需要花費大量的時間進行課堂小組討論和分析總結，這就使課堂的時間變得比較緊張、教學任務比較繁重。同時，法醫學教學引入PBL教學法以后對教學資源的要求較高。在法醫學教學資源上明顯短缺，如教師數量、法醫學教學標本、文獻資料等等。PBL教學在法醫學教學過程僅靠理論教學很難使學生學懂、學好,必須與實踐教學有機地結合起來才能取得較滿意的教學效果。
3.3PBL教學效果的評價不完善
篇3
關鍵詞：公安院校 法醫學 教學方法
隨著我國法制的健全，人們法律意識的提高，證據在案件中所起的作用顯得愈來愈重要，尤其在刑事案件中，隨著犯罪的智能化，案件的偵破更加依靠證據，而證據的獲得，很大程度上依賴于刑事技術，現代科技的進步已使刑事技術成為案件偵破的“殺手锏”，作為刑事技術的重要組成部分，法醫學檢驗在各類案件中起到了重要作用，辦案民警對法醫學知識的掌握直接影響到案件的偵辦效率。因此，為培養高素質的公安應用人才，實施科技強警，公安院校必須重視法醫學教學。
法醫學是應用醫學、生物學及其他自然科學的理論和技術，研究和解決法律實踐中的醫學問題的一門學科。通俗地說，法醫學是醫學在司法實踐中的應用，但又不單純是醫學，它需要運用其他自然科學的知識，是一門綜合性很高的應用醫學。隨著學科的發展，法醫學根據研究對象和研究方法的不同，已分支為法醫病理學、法醫毒理學、法醫物證學、法醫臨床學、司法精神病學、法醫人類學、法醫齒科學、法醫昆蟲學等分支學科，主要解決死亡原因、死亡時間、死亡方式、致傷物推斷、個體識別、親權鑒定、損傷性質、損傷程度、精神狀態、性別、年齡、身高等問題。從其研究范圍而言，可以說從人的出生到死亡整個過程，只要涉及到法律，就可能與法醫學有關。因此，要學好法醫學知識，需要有一定的醫學基礎，同時要有寬廣的知識面。
一、公安院校學生的特點
1.公安專業學生的知識結構
公安學生具有較強的專業意識，學習業務課的主動性比較強；同時，法醫學作為專業課，一般安排在基礎課之后，學生在學習了綜合性較強的公安學基礎課以后，知識面相對比較廣，并且部分學生已經參加過案件見習，已經有一定的感性認識，這些對學習法醫學都是有利的條件。但是，我們也要看到，公安學生缺乏相應的醫學基礎，這就要求在法醫學教學時考慮到這一問題。
2.職業需求
根據目前的就業情況，公安部門的法醫主要來自醫學院校的法醫專業畢業生，因此，公安院校的學生畢業后從事專業法醫工作的可能性不大，他們不需要對某一法醫學專業問題作出結論。但是，他們在各項公安工作中經常會遇到需要法醫學解決的問題。這就要求他們必須懂得法醫學的基本知識、基本理論，知道哪些問題需要用法醫學知識來解決，如何為法醫學檢驗創造條件。
二、公安院校法醫學教學內容的安排
1.醫學基礎知識教學
針對公安學生缺乏醫學基礎知識，而法醫學又是一門以醫學為基礎的學科，如直接實施法醫學教學內容，學生在知識的理解和接受上往往有困難，因而在開設法醫學課程時，要首先適當進行醫學基礎教學，如人體解剖學、生理學等知識。
2.法醫學基本知識、基本理論的教學
教學重在能力的提高，公安學科綜合性強，學生需要學習了解的知識很多，所以，安排在法醫學教學中的課時往往很有限，在有限的時間里學習一門課程，這就應重點進行基本知識、基本理論的教學，學生只有在掌握基本知識的基礎上，才有可能自己去分析一些實際工作中的問題，舉一反三，事半功倍。針對公安工作特點，主要應使學生掌握法醫學有哪些研究對象，可以解決哪些問題，碰到涉及法醫學檢驗的問題時該如何處理。如碰到損傷案件，作為辦案民警應詳細記錄損傷經過及損傷當時的表現，為法醫檢驗提供佐證；如辦案時碰到當事人言行失常，應考慮到患有精神病的可能；碰到尸體現場要知道如何保護，應對一些簡單的現象能夠解釋，以便于解決糾紛。
3.重視實際應用
為適應教學改革，提高學生實際工作能力，培養公安應用型人才，在教學過程中要注意知識的實用性，知識的傳授不能面面俱到，要與學生畢業后的工作相聯系。比如在介紹暴力性死亡時，重點講解常見的暴力性死亡；講解法醫物證檢驗時，重在介紹物證的發現、提取、保存和送檢。同時，應使學生掌握哪些在公安工作中碰到的問題需要法醫學解決，對各種對象的檢驗可得到什么結論，使學生在今后的工作中能充分利用法醫學這一刑事技術手段。
4.引導學生如何應用法醫學鑒定結論
公安院校的學生學習法醫學，其目的并不是作專職法醫，作為辦案民警，重要的是能夠科學地運用法醫學鑒定結論。一方面，法醫學鑒定結論是建立在科學的檢驗基礎上，依據具體的標準而作出的，具有科學性，是具有法律效力的證據，可為偵查提供線索，為審判提供依據，應充分利用。另一方面，法醫學鑒定結論雖然具有科學性，但也不能迷信，在運用時要注意是否可能有其他的影響因素存在，要跟具體的案情相結合。
5.重視學科新進展和發展趨勢
要充分運用法醫學這一技術手段，就應了解學科的新發展，有哪些以往不能解決的問題現在已經突破。比如法醫物證檢驗中，因DNA分析技術的應用，實現了法醫物證檢驗從排除到認定的飛躍，為案件的偵查和審判提供重要的線索和證據。因而，辦案民警如能及時了解學科新進展、新方法，懂得運用新的技術，將大大提高破案效率。
6.加強學科間合作
隨著科技的發展，學科之間的交叉越來越明顯，而且，公安工作是綜合性的工作，一個案子的順利辦理，需要各方的配合。不管是在現場勘查還是案件分析中，各專業技術人員應在各自檢驗分析的基礎上，交流意見，互相印證。
三、公安院校法醫學教學方法的使用
1.理論教學為主，適當輔以實踐教學
法醫學的基本知識、基本理論內容豐富，而公安院校法醫學教學課時相對較少，學生畢業后一般不從事具體的法醫學檢驗工作，因而在教學時不能照搬法醫專業的課時安排，將實踐教學與理論教學課時等同，而應以理論教學為主。同時，為使學生正確利用法醫學檢驗技術，為法醫學檢驗創造條件，應讓學生了解法醫學檢驗的程序、方法，可適當安排實踐教學，如物證檢驗實驗、參觀尸體解剖等。
2.重視案例教學
針對前述理論教學為法醫學的主要教學形式，在理論教學時要注意學生的學習興趣、知識的接受情況，在教學時應針對一些重點、難點，選擇一些典型的案例進行教學，并可安排適當時間進行案例討論，加深對知識的掌握和應用。
3.充分利用現代教學手段
法醫學中，有大量的內容是形態學方面的，對這些知識，應以直觀的教學為主，充分利用現代教學手段，如廣泛使用多媒體課件，教學視頻，使學生在有限的時間里形象、直觀地獲取最大量的信息，也可建設網絡教學平臺，學生能隨時學習、復習，并與老師進行交流。
實踐證明，通過以上教學內容和方法的實施，教學效果令人滿意，在學生畢業參加工作后，獲得用人單位的一致好評。
篇4
鑒定的時效和期限是否有問題
法律有訴訟時效和期限，法醫學鑒定也有鑒定的合理期限。案例:2008年9月28日，犯罪嫌疑人許某用鋼管將受害人張某頭部打傷，2008年9月29日張某因傷申請司法鑒定，某公安局刑警大隊即委托鑒定。張某2008年9月30日住院治療。2008年11月3日某公安局出具鑒定意見:損傷程度已構成輕傷。針對鑒定結果許某不服。開庭審理時，辯護人提出要當庭質證鑒定人，鑒定人到庭后，辯護人提出了與鑒定有關的問題。本案例中受害人張某被打時間是2008年9月28日，第二天即9月29日某公安局刑警大隊委托鑒定，9月30日張某住院，2008年11月3日出具鑒定報告，此鑒定報告的接受鑒定委托時間、鑒定時效有問題。法醫學鑒定必須遵循的原則是醫療終結原則，也就是在外傷或疾病經醫療處置后已穩定，并且有委托鑒定事項所需的鑒定材料才能夠接受委托給予鑒定。
當然醫療處置穩定是有時效性的，一般來說是1月到3個月甚至更長時間。涉及肢體關節功能或視聽、覺等功能障礙一般應在治療終結3月后進行鑒定，外傷性癲癇的法醫學鑒定應當在損傷半年后進行，對于外傷性顱腦器質性精神障礙及其他神經性損傷宜在受傷1年后委托鑒定等。司法鑒定機構應當在與委托人簽訂的司法鑒定協議書規定的期限(一般30個工作日內)內完成委托事項的鑒定。
鑒定報告有無其他瑕疵
刑事辯護中律師還應在以下方面對鑒定進行質證:鑒定報告有無錯別字，記錄是否有誤，檢驗對象的名字是否錯誤，男的是否寫成女的，年齡、時間是否打錯等，鑒定人有無鑒定資格，是否簽字、蓋章。
公安部門的法醫及其他社會鑒定機構的鑒定人資格、資格范圍、年檢(可通過網絡、公告等查詢)等是否符合有關規定。鑒定結論是否由兩名以上具有鑒定資格的鑒定人簽名或蓋章，有無違反公安部《公安機關辦理刑事案件程序規定》第238條的規定，對這些問題，也要進行質證。
鑒定所依據的材料要全面和客觀。鑒定報告中依據的材料有病歷材料、手術記錄、輔助檢查資料、實驗室報告、影像學檢查結果等。病歷摘抄不完全和檢驗不完整是經常發生的。如前面提到的故意傷害案，鑒定人接受委托進行鑒定時沒有受害人張某的病歷材料，只是在出具鑒定結論時才補充病歷材料;病例記載專科檢查受傷部位是頭頂部，后來在法醫鑒定結論中，傷口部位從頭頂部變成枕頂部，并且創口變成疤痕，長度由5cm變成6cm。法醫學鑒定書所依據的材料不全面不客觀，做出的鑒定一定有瑕疵。
受害人死亡的，必須進行全面尸檢。在交通事故中，死者尸體常不作尸體解剖、不作病理和毒物檢驗，但是，若死者未作全面的尸檢和解剖，辯護人完全可提出意見，說死者系原發性疾病加重而死亡，也可以合理懷疑是醫療過錯造成的死亡，為交通肇事者進行辯護。故意傷害案件中致人死亡，若死者沒有全面進行尸體檢驗，則辯護人完全可以合理懷疑是其他人傷害致使死亡、其他原因導致受害人死亡。
引用條款是否恰當，律師也可以對此質證。法醫學鑒定的標準有很多，包括輕重傷標準、工傷標準、道路交通事故標準，還有各省自制的人體損傷致殘程度鑒定標準。法醫鑒定時必須根據委托書的要求去適用標準。律師辯護時可以從網上查詢相關標準和條款，作比對，如果不符，要進行質詢。
律師要質證法醫學鑒定書的分析說明部分理由是否充分。要參考被鑒定人的治療病史，看傷情檢驗、分析說明、鑒定意見三者之間的聯系充分與否。法醫學鑒定不能將刑事案卷材料所述內容作為前提，直接推斷出結論。
篇5
【中圖分類號】d919．1
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—031 1—03
在法醫檢案實踐中，常遇到要求對腫瘤與外傷間
因果關系進行評定。有關外傷直接引起腫瘤的形成及
腫瘤原發部位損傷與腫瘤轉移關系的報告較多見(本
文中不予例舉)。[1’2】但是對于腫瘤患者正常組織器官
損傷后腫瘤轉移灶形成的報道和研究較為少見。隨著
醫學技術水平的進步，人類對腫瘤的診療水平不斷提
高，現代臨床醫學對腫瘤病因學、發生機制的認識已
有進一步提高，但外傷與腫瘤關系仍然未引起醫學專
家的重視。然而有關腫瘤與外傷關系所引發的相關法
律問題卻在司法界引起廣泛關注。對于腫瘤與外傷關
系的研究，從醫學角度與從法學角度研究有一定的差
異， 在進行法醫學鑒定時得以體現。本文復習有關文
獻，結合案例，對腫瘤形成與外傷關系、腫瘤的轉移與
外傷關系、正常骨組織損傷后腫瘤轉移灶形成。從醫
學、法學及證據學方面進行探討，以供同仁參考。
案例
【案例l】某男，32歲。右下肢摔傷致右脛腓骨下
段骨折，予手法復位、石膏外固定術治療。傷后1月復
查x線片示右內外踝骨折，內踝處輕度分離，未見脫
位；傷后兩個月拆除石膏；5個月后復查：右踝腫脹、活
動受限，x線片：右內踝骨折，骨折線已模糊，外踝骨折
已愈合。6個月后x線片示右內外踝骨折骨性愈合，對
位良好。傷后8個月因“右足跌傷致踝骨折脹痛。功能
障礙8個月”再次人院。經x線片、ct檢查診斷右足
跟骨、距骨轉移癌及左上肺占位病變。右踝活檢證實
為中分化轉移腺癌．纖支鏡活檢病理診斷肺腺癌。1個
月后行“右小腿姑息性截肢術”。出院診斷為：右踝骨
中分化轉移腺癌，右下肢骨折截肢術．左上肺腺癌。出
院后，受傷者工作單位委托，就截肢與外傷的關系進
行鑒定，并且評定工傷傷殘等級。結論為右脛腓骨下
段骨折系外傷所致，后肺癌細胞于此的生長、繁殖。
【案例2】某女，29歲。因車禍受傷，傷后在某醫院
診斷為左股骨大小轉子間線性骨折，予牽拉、石膏外
固定處理。后因經濟問題主動出院，在當地鎮醫院治
療(具體不祥)。1年后病情惡化死亡。尸解左肺重
350 g，肺切面下見下葉4 cm x 3 cm大小灰白色腫塊．
質硬，顯微鏡下檢查見異型細胞癌聚集成巢．或呈腺
樣排列，中央凝固性壞死。肺門淋巴結轉移。右肺大體
及鏡下未見異常。左股骨頭表面光滑完整，股骨頸及
股骨粗隆表面7 cm x 3 cm區域內骨質破壞．表面粗
糙，呈灰黑色、豆渣樣，顯微鏡下見骨小梁間大量異型
細胞癌巢，巢間纖維組織增生。鑒定認為，右股骨骨折
系車禍所致，后肺癌細胞轉移至此生長、繁殖。
【案例3】某男，被人用鋤頭擊傷左肩，傷后x線
攝片檢查：左肩胛骨骨折，肱骨頭頸未見異常。住院治
療l周后出院。以后病情逐漸惡化．半年后死亡。尸檢
發現：營養差，左肩關節處7 cm x 8 cm包快，切開腫塊
見咖啡色液體流出，腫塊有一包膜，與左鎖骨外側端
及左肩胛骨外上緣緊密粘連．左肩關節包裹于腫塊
內，左肱骨頭未探及，殘端呈鋸齒狀缺損，切面見蜂巢
狀骨樣組織。左肺600 g，右肺700 g，雙肺表面及切面
可見散在黃豆至花生米大小結節，質硬，呈灰白色，肝
7 300 g，左葉可見一4 cm x 5 cm大小包塊，中央壞死，
包塊周邊可見多個蠶豆大小結節。左腋窩淋巴結腫
大，質硬，切面呈灰白色。顯微鏡下檢查：肝細胞被排
列成腺樣的癌細胞取代，癌細胞大，胞漿豐富，呈嗜酸
性，見病理性核分裂，雙肺組織可見轉移癌呈巢狀，中
央可見壞死灶，腋窩淋巴結轉移癌，左肩胛骨及肱骨
頭骨小梁破壞．局部可見呈巢狀生長的癌細胞。鑒定
認為．左肩胛骨折為外傷所致．后肝癌細胞轉移至此
生長、繁殖。
討論
一
、腫瘤發生與外傷
腫瘤的發生、發展與多種因素有關。目前醫學研
究表明腫瘤與自身遺傳、免疫等因素有關，亦與外界
生物、化學、物理因素有關。其中與外傷關系的研究尚
[作者簡介】易旭夫(1963一)，男，湖南岳陽人，醫學所士，副教授，主要從事法醫病理及臨床研究。tel：+86—028-85578；email：yixufu@tom．corn
· 3l2 ·
不清．從單個腫瘤的流行病學研究發現，某些腫瘤(如
骨肉瘤、癌、腦膜瘤)的發生與外傷有一定關系，
上述腫瘤原發部位幾乎均有外傷史，且從動物模型可
以復制腫瘤。但其他腫瘤發生與外傷關系，醫學界普
遍持懷疑態度，同時，亦缺乏充分證據支持。法醫實踐
中．除上述腫瘤外，其他類型的腫瘤亦可在外傷后發
生。外傷刺激腫瘤形成，特別是傷后伴發慢性病變如
慢性潰瘍、慢性炎癥或長期慢性損傷刺激，有時幾年
甚至幾十年后才發生腫瘤，外傷本身可能被忘記，或
者不被認為是腫瘤發生的因素。eisenbud e報道一例
35歲女性i型糖尿病患者，每天注射胰島素22年，入
院前6月發現右臀有一2 cm×2 cm腫塊，疑與胰島素
過敏有關。活檢診斷為惡性間葉組織腫瘤，人院后3
個月廣泛全身轉移，9個月后死亡。[31國內易旭夫等報
道一例因下肢燒傷，潰瘍經久不愈，二十多年后發展
為鱗癌導致截肢。[41因此根據組織學、生理學及臨床表
現，常可以初步認定外傷與腫瘤形成的關系。當然受
傷后不可能在幾小時、幾天、甚至一個月發展為腫瘤，
而且外傷引起其他以前未報告的腫瘤亦值得探討。外
傷與腫瘤關系在醫學與法律界的認識還有一定差異，
醫學專家解釋腫瘤的原因是從基本醫學原則出發，用
精確的科學證據來解決腫瘤的發生原因，但由于腫瘤
的發生與內外因素都有關，發生原因及機理尚還清
楚。法律工作者則運用醫學知識做出合理解釋，即用
推測法則來確定，從民事訴訟證據規則，如英美 法系
國家“蓋然性證明”。在醫學臨床實踐中確實有外傷后
慢性潰瘍患者發生鱗狀細胞癌的情況，部分腦膜瘤患
者有腦外傷史等。當然上述分析均未完全排除外傷直
至腫瘤發生期間存在其他致瘤因素的可能性，未達到
確定、充分的程度，但是已達到民事訴訟證據最低要
求“蓋然性標準”。此類情況腫瘤發生的可能性遠大于
不發生的可能性。法律工作者關心的是任何外界因
素，認為外傷將影響傷者的健康狀態，外傷可能成為
腫瘤發展的因素之一，由此提出外傷引起發生腫瘤條
件是：
1．腫瘤的發生部分必須是受傷的部位；
2．損傷的據證存在，例如血腫、淤斑、挫傷、挫裂
傷甚至骨折；
3．損傷與腫瘤的發生有一定相關時間；
4．受傷前損傷部位組織的完整性(即無腫瘤)；
5．腫瘤的確診必須經過顯微鏡檢查：
pach后增加兩條：
5．腫瘤的發生可在受損傷的暴力傳遞線上，如對
沖傷：
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)
6．腫瘤應是單一組織類型。嘲
二、外傷與腫瘤的轉移
除外傷可引起腫瘤的發生外，法醫實踐中最常見
的是外傷誘發腫瘤的轉移。關于腫瘤的轉移機理及方
式．醫學研究已達到較高水平。醫學專家認為腫瘤細
胞基因控制失調．引起腫瘤細胞具有快速生長、繁殖、
分泌多種酶等特點，極易對腫瘤周圍組織血管、神經
破壞．從而導致腫瘤的轉移，其轉移方式為直接轉移、
血道轉移、淋巴道轉移、種植轉移。外傷可引起腫瘤的
轉移．因此臨床上腫瘤的病人在活檢或穿刺時要告之
可能促進癌細胞轉移可能。而法律工作者認為外傷可
導致腫瘤細胞的轉移．其理由是受傷后組織結構破
壞，或直接引起腫瘤組織損傷(如腫瘤包膜破裂等)，
或在非腫瘤部位損傷亦可以間接改變全身神經系統、
內分泌系統加速腫瘤的轉移，但后者法醫學鑒定時因
為缺乏足夠的關聯性和排他性一般不予考慮。腫瘤部
位受傷時，出現相應的癥狀體征，若腫瘤破裂，則表現
為急性顱內高壓、急性呼吸困難，急腹癥，若腫瘤內出
血而未破裂．則表現為腫瘤部位腫脹，疼痛功能障礙，
經過ct、mri可診斷。經過一段時間，可轉移到身體其
他部位，出現轉移灶的相應i臨床表現。在腫瘤部位的
損傷輕微，經過較長時間后腫瘤轉移灶形成，評定局
部外傷致腫瘤轉移的可能很小。法醫鑒定時，必須首
先確定腫瘤部位是否受傷，以及損傷程度，其次要決
定外傷是否引起轉移，參與度評估。因此要求確定外
傷是否直接作用于腫瘤上或作用力與腫瘤是否在同
一方向，引起腫瘤包膜或假包膜的破裂，腫瘤實質中
血管破裂出血導致腫瘤完全整性破裂、體積增加，經
過ct、mri可診斷。如死亡，時間一般較短，不同情況，
解剖時會有不同發現：(1)腫瘤組織破裂出血，腫瘤細
胞向周圍組織直接浸潤，如肝癌；(2)腫瘤的血管破
裂，腫瘤組織可通過血管轉移到全身；(3)囊性破裂致
種植轉移，如卵巢腫癌破裂。
確定腫瘤損傷重如破裂，腫瘤轉移較易，但腫瘤
損傷致小血管破裂，慢性轉移鑒定困難。嘲
三、非腫瘤區受傷后腫瘤的轉移
在臨床上常見腹部腫瘤手術，經過一般時間后，
在縫合處再次出現腫瘤生長現象，是否為殘留的癌細
胞轉移此處生長、繁殖尚不清楚。因為原發腫瘤部位
與腫瘤切除縫合處的距離較近．可能為腫瘤沒有完全
被切除，但部分病例無法用上述表現來解釋。而在法
醫實踐也遇到這種現象，這種關系相對容易確定，特
別是正常骨折后腫瘤轉移灶形成的情況。由于目前人
的壽命延長，腫瘤發生、發現的比例越多，有關腫瘤與
法律與醫學雜志20__年第12卷(第4期)
外傷關系的法醫學鑒定時有報道。在鑒定中，經常需
要鑒定局部損傷為病理性(原有腫瘤性病變基礎上發
生損傷)，抑或損傷為原發，后繼發腫瘤轉移灶形成．
并進一步評定外傷在腫瘤形成中的參與度
腫瘤l的轉移除與組織類型、分化程度、腫瘤發生
的部位、血液及淋巴轉移方向有關外，還與對轉移的
組織親和性有關，如乳腺癌易發生骨組織轉移。但腫
瘤轉移至損傷的正常組織的報告較少，曾有人報告四
肢軟組織、肌肉斷裂后轉移癌易在此生長、繁殖．主要
機理是此處的血管神經破裂，血管進行修復再生、血
流減慢，癌細胞在此處的停留時間延長．易導致癌組
織在此生長。[句本文3例均為外傷導致骨折，經過x線
片檢查確認無腫瘤轉移，后長時間骨折不愈，尸檢或
活檢確診腫瘤轉移．且原發灶與轉移的部位相距甚
遠。案例1、2為肺癌轉移至骨折部位的骨組織中生
長、繁殖，案例3為肝癌轉移至損傷骨組織生長、繁
· 313 ·
殖，案例1、2除了肺癌細胞對骨組織有親和性外．癌
細胞更易隨血流到骨折的組織中，反過來骨折組織為
癌細胞生長、繁殖提供了良好的微環境。至于其發生
機理，經過多長時間才能轉移，有待進一步研究。
參考文獻
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篇6
關鍵詞：法醫學；死因分析；參與度劃分
世界衛生組織對于死亡原因的定義與檢定，主要采用傳統的理念。在該理念中，所有導致死亡的損傷都是死亡原因，其中也包括因疾病或病情加重導致的死亡，幾乎涵蓋了與死亡相關的所有因素。為了方便理解，可將其分為中介死因、輔助死因、根本死因以及直接死因。然而，多年法醫病理學的實踐研究發現，就以這四類原因對死亡原因進行劃分，并不足將導致死亡的全部因素呈現出來。因此，筆者結合國內外的相關資料與文獻，對此前的四類死亡原因分類進行有效的補充。
一、在法醫學領域造成死亡的原因及分析
1.死亡誘因。死亡誘因同其他導致死亡的因素有所不停，它并不是導致死亡的直接原因，它的存在也不會對人類的生命及身體健康造成嚴重的威脅。是死者在生前受到了強烈外界刺激或感情變化，從而引起的舊病復發或病情惡化，最終導致死亡的情況。例如：患有嚴重心臟病的病人，遭到無端的謾罵，情緒激動導致的死亡；患有腦動脈腫瘤的患者在出行的途中，被行人無意撞倒，導致動脈瘤破裂，從而引發腦出血所導致的死亡。從上述案例中，我們不難看出，死亡誘因的對人體造成的損傷程度并不大，應屬輕微傷的范疇之內。而上文中提到的四大死因中，以輔助死因與中介死因對死者造成的損傷較小，但也在輕傷以上，而死者在生前感受到的痛苦卻是持續性的，直至其死亡。從參與度的角度上來看，死亡誘因與輔助死因、中介死因存在著很大的差異。
2.聯合死因。死者生前體內存在著兩種或兩種以上足以致命的疾病或損傷，最后無論哪一種導致其死亡，我們都管這種死因叫做聯合死因。聯合死因中的各種疾病或損傷在時間上來說屬于巧合，各種傷病并不存在任何的內在聯系，因此也曾被人稱之為并列死因。例如：心臟刺創和腦干搓裂傷導致的死亡，是損傷與損傷聯合的死因。腦干搓裂傷和胃潰瘍破裂出血導致的死亡，是損傷與疾病聯合的死因。
3.協同死因。協同死因產生的原理與藥物之間的相互作用較為類似，死者生前體內存在兩種或兩種以上的疾病或損傷，但每一種都不足以導致其死亡，而是通過各種疾病和損傷相互作用，促使病情或傷情無限加重，最終死亡。在協同死因中，無法區分死者死亡的主要原因與次要原因，但是在死亡發生的過程中，這些疾病與損傷都起到了應有的作用。在判斷協同死因的時候要注意其與聯合死因的區別，協同死因的組合情況也可以分為損傷與損傷協同、損傷與疾病協同、疾病與疾病協同三個方面，但是協同死因中的損傷和疾病無法單獨使人致命，而聯合死因中的損傷和疾病無論哪一個都可以單獨導致病人死亡，這也是區分二者的關鍵。
4.伴況。所謂的伴況，就是和死者的死因沒有任何關系的損傷或疾病。例如：一位患有冠心病的殘疾人與人發生激烈的爭吵后，情緒十分激動，冠心病發作死亡。從這個案例中，我們可以發現，發生激烈的爭吵后情緒激動是導致死者死亡的死亡誘因，而身體殘疾對其死亡并沒有造成直接的影響，這種情況就叫做伴況。
二、法醫學中各類死因的參與度劃分
對于各類死因參與度的劃分，不僅對導致死者死亡的各類死因進行了準確的分析，并且為日后的法律賠償提供了評定依據。因此，在法醫學的研究發展的過程中，關于死因參與度劃分的討論從來沒有斷絕過。現行的死因參與度劃分是基于我國的醫學理論，對導致死者死亡的因素進行合理的量化評估，從而實現對各類死因參與度的劃分。具體如下：
第一，根本死因。是指在導致死亡的最初、最原始的因素、也是造成死者死亡的決定性因素。因此，按照現行機制來劃分的話，其參與度應該在百分之六十到百分之一百之間。
第二，直接死因。是指導致死亡的最終因素或行為，由于是最終行為，所以直接死因的產生必定會與其他因素進行合并，并將其參與度進行了分擔，其參與度始終為零。因此，直接死因不會加入參與度的劃分。
第三，中介原因。中介原因主要在死亡事件中主要起到承上啟下的作用，因此其參與度應該不會超過百分之四十以上，一旦存在著兩種以上的中介原因，可以根據具體的實際的情況，對其參與度進行分擔。
第四，輔助死因。是指在死亡實踐中并無相關因果關系，但卻在死者死亡的過程中產生了間接作用的因素。根據有關規定，其參與度實不到百分之三十。
第五，死亡誘因。死亡誘因在死亡事件中發揮的作用較小，在死亡事件中起到誘發的作用。因此，其參與度的劃分大概在百分之十到二十之間。
第六，聯合死因。由于聯合死因所涉及到的死亡因素每一種都可以導致死亡，主次關系也難以區分。因此，各種死亡因素的參與度應為百分之百。
第七，協同死因。由于協同死因中，各個死亡因素起到了相輔相成、缺一不可的作用。因此，其參與度進行平均劃分。每種死亡因素的參與度均為百分之百與死亡因素種類的比值。含有兩種死亡因素，那么每種死亡因素的參與度就是百分之五十。
第八，伴況。由于伴況并不直接影響死亡事件的發生，與死亡事件之間沒有必要的關聯，也不存在著任何的因果關系。因此，其參與度應該為零。
三、結論
本文通過對法醫學中死亡原因的理論分析以及參與度劃分規范的研究，使人們可以更好的理解各類因素之間的因果聯系及其相互作用，明確其在傷亡發生機理中的量化作用及參與程度。同時，也可以作為司法部門在檢定傷亡因果關系以及參與程度劃分中的指導性規則，為司法機關的審判工作，提供了參考依據。這種依據基本醫學理論和法醫學基本原理，確定不同類型原因在個體傷亡機理中作用程度的量化性標準，就是所謂的“量化性醫學”，在未來的發展過程中，前途不可限量。
參考文獻：
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篇7
關鍵詞：公安；法醫；損傷
Abstract： the perforation of the ear drum is a common fracture in the primary level forensic injury. Tympanic membrane perforation caused by direct trauma or inflammation， often accompanied by earache， hearing loss tinnitus， external auditory meatus bleeding and ear fullness. This paper hopes to play a certain role in the forensic identification of the perforation of the membrane.
Key words： public security； forensic； injury
1 前言
由于鼓膜為一橢圓形半透明狀薄膜，決定了容易受到傷害；在基層常見傷害案件中，鼓膜容易造成穿孔，鼓膜穿孔鑒定在臨床檢驗鑒定中占有較高比例。雖然鼓膜穿孔鑒定不難，但由于很多傷者重復受傷或出現造作傷，因此受傷的鼓膜穿孔鑒定必須通過細致全面檢驗，才能得到客觀準確的鑒定結論。
2 鼓膜的特點
鼓膜又稱耳膜，由上皮層、纖維層和黏膜層構成，位于中耳鼓室與外耳道交界處，構成鼓室的外側壁，由其將外耳道和中耳腔進行分割，并阻擋保護外耳道的異物、細菌進入中耳室，在聽覺傳到過程中，鼓膜的結果能使傳入的聲波增益，補償了聲音傳入時所產生的衰減。
3 鼓膜穿孔的法醫學鑒定
傷害案件中，特別是徒手損傷時，鼓膜穿孔一般由間接外傷作用所致，如掌擊耳部等暴力使外耳道內空氣壓力突然改變，形成沖入耳內的正壓波，其壓力超過鼓膜的彈性極限時便會使鼓膜破裂。當鼓膜破裂的同時，鼓膜由于張力收縮，從而使鼓膜形成以梭形或長裂隙狀為主的穿孔。如果穿孔是非常規則的圓形或類圓形，則需引起注意。鼓膜穿孔后的即刻，在隨之而來的高的負壓波的作用下，使鼓膜穿孔邊緣向外翻。如穿孔較大，在正常鼓膜不多見，而在有萎縮性瘢痕的鼓膜則很常見。這是因為在較小的壓力作用下，就可導致其發生破裂穿孔。再生鼓膜只有上皮層而無肌層，因此在較小的壓力即可導致穿孔。外傷性鼓膜穿孔在鼓膜緊張部前部發生高的原因與鼓膜的超微結構有關。因為鼓膜松馳部及緊張部的后上象限的彈力纖維的比例高于緊張部的其它幾個象限，其抵御外界壓力變化的能力相對較強，發生外傷性鼓膜穿孔的機會也就相對較低。
鑒定中發現被鑒定人頭面部有外傷史，應第一時間用耳鏡檢查鼓膜，判斷鼓膜損傷與否，并做好記錄。如有損傷，則應對損傷的部位、形狀作客觀的描述。大多數受檢者所表現的受傷情況與實際情相符，但基層法醫鑒定人員仍需提醒傷者準確敘述被打的部位、方式。確定有外傷所致鼓膜穿孔者，大多為被人打后感到耳部不適，如耳鳴、耳悶、耳痛，且應在傷后即出現。但也有些傷者以上癥狀并不明顯，而導致漏診。由于鼓膜的血供并不充分，單純鼓膜破裂后出血量小，一般僅在穿孔表面或其周圍附有血跡，很少出現外耳道流血。傷后1-2天初檢時見鼓膜裂傷而未見穿孔者，宜在其炎癥減輕后復查，一般在傷后1周左右為宜。此時，由于檢驗與外傷時間相距不長，且也正是損傷炎癥反應，如水腫，充血最劇烈之時，故穿孔較小的鼓膜往往不易鑒定。水腫、充血減輕后，原來看著像裂傷的損傷就可看見穿孔。
法醫工作者為了保存證據或更加準確地診斷并檢驗結果，避免診斷的主觀性和隨意性，對有鼓膜穿孔者，可以借助于耳鼻喉內窺鏡檢查和照相技術以固定證據。有的外傷性鼓膜穿孔在發生外傷后未能及時接受檢查，往往拖延很長時間，這為外傷性鼓膜穿孔的客觀評價增加難度。鼓膜穿孔也有可能在鼓膜發生外傷性穿孔后繼發感染而致其形態發生改變，失去外傷性穿孔的特有變化。在實際檢案中，對外傷性鼓膜穿孔和慢性中耳炎鼓膜穿孔的對照比較，兩者在鼓膜穿孔的形態，部位等幾方面顯示出顯著差異，如及時進行耳內鏡和錄像檢查，根據外傷性鼓膜穿孔的特有變化，不難作出鑒定別診斷。鑒定時需要結合乳突X線片或CT檢查，觀察乳突骨質變化等情況而進行綜合判斷。
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作者簡介：
篇8
除4例活體醫療糾紛外，32例為死亡案例，死亡時間與死亡原因見表2。
2醫療糾紛情況
法醫學鑒定的啟動：醫院和家屬共同委托鑒定要求12例，法院8例，家屬7例，衛生局3例，醫療事故鑒定委員會2例，律師事務所2例，街道辦事處1例，公安局1例。涉及鑒定的項目：死因鑒定32例（其中鑒定中心尸體解剖29例，當地公安機關尸體解剖后病理組織會診3例）；醫療過錯鑒定10例（其中3例先死因鑒定，后又由法院委托進行醫療過錯鑒定）；鑒定結論認為醫方存在一定程度醫療過錯5例，主要為術前準備不充分、治療方案改變時未及時告知、手術區域處理不良、術后并發癥處理不力、延誤搶救時期等。
3討論
3.1膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學特點膽囊結石及結石性膽囊炎是普外科常見病，自法國醫生Langenbuch于1982年開創開腹膽囊切除術（opencholecystectomy，OC）、PhilipeMouret1987年引入腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）后［3］，隨著術式不斷改進，二者以其各自優勢發展成為成熟、安全、有效的膽囊疾病治療方式。但部分患者因合并嚴重并發癥，如急性化膿性膽管炎、膽道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手術治療仍可能出現嚴重并發癥導致死亡（OC死亡率19％，LC023％［2］）或反復多次手術而引發醫療糾紛。和臨床研究文獻比較［4－5］，由于納入本次研究的案例專科性質明顯，引發的醫療糾紛具以下法醫學特點：（1）醫療糾紛主要發生在中老年群體，該群體易同時罹患其他系統疾病（如冠心病）；（2）術前、術中及術后3d內死亡者最容易誘發醫療糾紛，對圍手術期病情的嚴密檢測非常重要；（3）單純性結石性膽囊炎誘發醫療糾紛的比率反而更高，需重視術前對病情及其它系統功能的評估；（4）大部分醫療糾紛發生在單次手術后，術后及時發現并發癥非常重要；（5）手術并發癥是引發醫療糾紛的主要原因；（6）二級醫院醫療糾紛發生率高，未表現出與醫院級別呈正相關、倒三角的關系［4］，醫院的綜合醫療水平直接影響著膽囊疾病的醫療質量及醫療糾紛發生率。
3.2膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學鑒定膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學鑒定主要包括兩個方面：一是死因鑒定；二是醫療過失司法鑒定。
3.2.1明確死亡原因對解決醫療糾紛非常重要本組死亡案例均尸體解剖進行死因鑒定，由家屬直接啟動高達5938％，足見隨著法制文明普及和法律素質提高，患方對死因鑒定高度認同，蓋因死因鑒定對解決醫療糾紛非常重要，是進一步醫方責任認定的基礎和前提。死亡由其他系統疾病、麻醉或手術操作失誤引起：此類案件多死亡快速，與手術關系密切，搶救成功率低。隨著死因確定，部分案例醫方有無醫療過錯就已明確，如術后因同時使用兩種批號造影劑行T管造影導致過敏性休克死亡、持續硬膜外麻醉卻將麻醉劑誤注入蛛網膜下腔死亡，醫方存在醫療過錯不容置疑，醫患雙方很快就賠償達成協議，醫療糾紛得以順利解決。但部分案例尚需進一步判斷醫方是否存在其它醫療過失，甚至可能啟動醫療過失司法鑒定。死亡系膽囊手術并發癥所致：因手術并發癥產生損害后果是引發醫療糾紛的主要原因，本組資料手術并發癥類型和其它研究結果類似［6］。但手術并發癥的發生常是醫方與患方二者因素共同影響而致［6］，除與膽囊疾病自身復雜程度、解剖異常、出血體質等有關外，術者手術經驗、手術技能、責任感等不足也可能導致手術并發癥發生，此類糾紛如不能協商解決，后續常涉及醫療過失司法鑒定。死因不明：因患方延誤尸體解剖時機致尸體腐敗，尸檢僅能確認膽囊結石，無法確認死因，這種情況對解決醫療糾紛相當不利，由于直接證據滅失，僅能根據病歷進行書證審查，推定醫療行為和死因的因果關系，醫患雙方常難以達成共識。另一方面，臨床工作者更應充分認識到尸體解剖的重要性，尤其像膽囊手術、闌尾手術等普通手術引發的醫療糾紛，應盡可能規勸家屬及早同意尸體解剖以明確死因，切忌涂改病歷，特別是自身不存在違反醫療技術常規時。該鑒定中心曾受理過一起闌尾炎手術中死亡的案例，病歷記載闌尾切除并附有病理檢驗報告，但第一次尸體解剖發現闌尾猶在，第二次尸體解剖明確死因為腎上腺嗜鉻細胞瘤，由于醫方病歷有偽造行為，按照《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定，推定醫療機構存在過錯。
3.2.2分析判斷醫方診治行為是否存在醫療過失醫療過失又稱醫療過錯，是指醫療方不履行或不能很好履行自己的法定或約定義務，從而給患者造成損害后果的作為和不作為［7］。本組10例醫療過錯鑒定案例中，8例由法院委托，2例由律師事務所委托。但隨著對鑒定程序合法性的認識提高，有學者主張醫療過錯鑒定作為法庭處理醫療糾紛民事案件訴訟活動中的環節之一，只有法院才能啟動醫療過失鑒定，以保證鑒定結論的公正性［8］。北京司法鑒定業協會對此進行了規范：“醫療過失司法鑒定案件特指人民法院委托鑒定的民事案件。偵查機關、當事人和律師事務所委托的案件，原則上不屬于此類案件受理范圍，但醫患雙方共同委托的除外［9］”。該規范對醫患雙方共同委托啟動的鑒定也予以認同，值得業內借鑒，將有利于第三方調解機構對醫療糾紛的處理。醫療過失司法鑒定主要分析判斷醫方診治行為是否存在醫療過失，和／或該醫療過失行為與損害后果有無因果關系，必要時應分析其參與程度。筆者著重闡述較易發生和引發爭議的膽囊手術相關醫療過失鑒定。是否侵犯患者及家屬的知情同意權：我國《醫療事故處理條例》第11條規定：“在醫療活動中，醫療機構及醫務人員應當將病人的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應當避免對患者產生不利后果。”尊重患者知情同意權、醫生履行告知義務應貫穿整個醫療過程，但醫療實踐中，術中出現診療變化后醫方在履行告知義務時常存在不足。例如膽囊切除術后患者因進行性黃疸再次剖腹探查時發現膽管損傷、膽瘺，在并未告知患者家屬術中發現、處理措施以及可能發生的并發癥等情況、甚至無家屬簽署手術同意書的情況下醫方行膽腸吻合術，后患者并發膽腸吻合口狹窄，由于存在未及時履行告知義務的情形，最后認定醫方存在一定醫療過失。手術并發癥發生及其后果的責任認定：手術并發癥的發生與醫療行為是否存在過失常是鑒定難點和醫患雙方爭議焦點。由于膽囊手術并發癥的發生常是多因素的結果，其醫療責任認定一定要結合患者膽囊疾病特征、病情嚴重程度、自身生理和個體體質、醫方是否做到術前預見及有效防范、術中是否存在人為操作失誤、術后是否及時認知及正確處理并發癥、是否規范履行告知義務等［7］來綜合認定。如本組兩例膽囊疾病均較輕，手術記錄顯示手術區無嚴重水腫、充血、粘連、膽瘺等影響手術視野及操作的改變，分別損傷膽管和門靜脈側枝和主干，這些并發癥本可在術中通過仔細觀察、嫻熟而精煉的手術操作技能得以避免，故而認定醫方存在一定醫療過失。另一例壞疽性膽囊炎患者，術中見膽囊周圍部分大網膜粘連緊密，視野不清，分離膽囊時損傷膽總管，術中及時修補裂口并行T管引流術，術后并發膽管狹窄，但由于該患者本身膽囊炎癥嚴重，術中分離膽囊過程中損傷膽管風險性大，醫方在術前、術中、術后恪盡職責，仍可能無法避免手術并發癥的發生，則不宜認定醫方存在醫療過失。
篇9
【關鍵詞】機械性窒息;勒死
在機械性窒息中，勒死的案件雖然沒有縊死和扼死多見，但因其案件性質較復雜，必須引起高度重視。勒死是以繩索類物纏繞頸項部，在繩索交叉的兩端，由自身的體重以外的其他力量，使繩索類物勒緊并壓迫頸項部而導致窒息死亡。勒死的機制，包括壓迫呼吸道、壓迫頸部血管和壓迫迷走神經以及頸動脈竇引起的反射性心跳停止三方面。勒死的法醫學鑒定主要根據頸部勒頸形成的有生活反應的索溝，相應的皮下組織以及喉頭軟骨的損傷和出血，全身（尤其索溝以上的頸部及頭面部）比較明顯的窒息現象等。根據現場勘查分析、系統尸體檢驗，結合案情調查并同時排除其他致死原因等，勒死一般不難確定。
1 尸體檢驗
1．1 一般情況 死者頭東腳西仰臥于地面上。上身；下身穿紅色內褲，襠部織有白花，后部內卷至處；赤腳。尸長163 cm，發棕黃色，長25 cm不等，發根部呈黑色長4 cm。尸僵存在于全身各大關節，已開始緩解；尸斑分布于背部及胸部，背部指壓不褪色，胸部指壓稍褪色。
1．2 尸表檢驗 頭皮未見明顯外傷，顱骨未觸及骨擦感。右耳廓外上緣有一1．3×0．5 cm擦挫傷，耳廓可見血跡。顏面部淤血腫脹伴散在出血點，雙眼閉合，角膜中度混濁，雙瞳孔等大，直徑0．5 cm，瞼結膜點片狀出血。口鼻腔少量血性液體，舌尖抵于兩齒間，口唇及唇黏膜未見損傷。頸前有自甲狀軟骨下緣水平向兩側延伸的索溝，頸左側至頸椎脊突左側3 cm處中斷，其中左乳突正下方處索溝方向可見改變，并有皮下出血；頸右側至頸椎脊突右側6 cm處中斷，索溝總長26 cm，最寬處0．8 cm，深約0．2 cm，索溝處表皮剝脫，呈皮革樣化。索溝內可見白色絨毛狀物。左肩峰前有直徑0．2 cm色素痣。左肩胛處有9．6×0．7 cm表皮擦傷，無生活反應，左肩胛內側有1．5×0．6 cm小片狀表皮擦傷，右肩胛內側有3．0×2．4 cm條狀表皮擦傷，右肩胛下有5．5×0．3 cm條狀表皮擦傷，方向自左下向右上。左腕背側腕紋上3 cm處有兩處等大直徑為0．7×0．8 cm的陳舊疤痕。雙手十指紫紺明顯。胸腹部未見損傷，未見損傷，處女膜5點處陳舊破裂達基底部。余未見異常。
1．3 解剖檢驗 冠狀切開頭皮，見左顳頂部有13．5×10．0 cm頭皮下出血；右顳部有6．3×5．5 cm頭皮下出血，對應部位顳肌有6．0×5．5 cm出血。分離頭皮，未見顱骨骨折。打開顱骨見大腦左顳頂部有14．0×11．0 cm蛛網膜下腔出血，左顳葉有4．0×3．0 cm腦組織挫碎。沿前正中線由頦下至恥骨聯合上方繞臍左側依次切開皮膚、皮下組織，暴露頸部肌肉及骨性胸廓。頸部肌肉未見出血，咽后壁可見點狀出血，舌骨未見骨折。胸肋骨未見骨折，心肺表面均有點狀出血。胃內容已排空，僅存少量粘液。盆腔內有少量淡黃色液體，子宮大小正常，宮頸口呈圓形。
2 毒化檢驗未檢出毒物
3 死亡原因
系被人用繩索類物體勒壓頸部致機械性窒息死亡勒死的死亡方式可分為他勒、自勒和意外勒死三種。其中以他勒最多見，勒死尸體，除有一般的窒息征象外，最主要的特征是在頸項部有勒溝。
本案中根據:第一，尸體檢驗，死者頭皮未見損傷，頭皮下有片狀出血，顱骨未見骨折，蛛網膜下出血及腦挫傷,分析系受鈍性暴力作用所致，徒手打擊、磕碰可以形成。第二，死者頸部索溝明顯，除肩背部少許表皮擦傷外，體表余未見機械性損傷；顏面部淤血伴散在出血點，眼結膜點片狀出血及口唇、指甲紫紺，解剖見腦無致命性損傷，心臟未見病理改變，心肺表面點片狀出血。胃內容作毒化檢驗陰性。
綜合以上檢驗情況分析，死者機械性窒息征象明顯，認為系被人用繩索類物體勒壓頸部致機械性窒息死亡。
4 成傷機制
第一，根據尸檢情況，若死者在清醒狀態下被勒頸，正常情況下由于掙扎反抗在索溝周圍應當有擦傷或抵抗傷，而尸檢見索溝表皮剝脫不明顯，上下緣無擦傷，周圍無抵抗傷，由此說明死者在昏迷狀態下被勒頸可能性大。左顳頂部頭皮下片狀出血，大腦左顳頂部蛛網膜下腔出血且有挫傷，而顱骨未見骨折，死者頭部左側磕碰硬物可以形成，向后倒地碰撞地面也可以形成，并且程度足以導致昏迷，以此分析死者可能為向后倒地頭部磕碰地面致昏迷后被勒頸致窒息死亡。第二，根據索溝情況，索溝呈水平方向由頸前向兩側延伸且項部有提空，結合以上分析，分析嫌疑人在死者昏迷后騎跨在死者身上實施勒頸，結合頸部左側索溝有分叉現象，分析死者當時姿勢可能為身體左側觸地側躺在地。第三，根據尸斑情況，胸背部均有尸斑分布，說明死者死后為仰臥位，并且是在保持這種姿勢6 h以上才移尸的。再結合死者背部兩肩胛處均有表皮擦傷，并有一定方向性，分析死者被勒死后有呈仰臥位被拖住頭部拖拉的過程。又由于尸僵的發生，超過12 h后尸體不易被放入旅行箱內，說明死者死后12 h內被放入旅行箱內 。
綜合分析嫌疑人在死者昏迷后騎跨在其身上將其用繩索類物體勒死，然后呈仰臥位拖拉到一個隱蔽地方藏尸6~12 h。
5 結論
死者系被人打擊頭部致昏迷后用繩索類物體勒壓頸部致機械性窒息死亡
篇10
【中圖分類號】d919．4
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)00—0298—03
單純性的肺葉裂傷如果救治及時，其預后均比較
理想，一般不會危及生命。本例受傷后即在某縣級人
民醫院住院治療，但最終于傷后13天死亡。現將該案
例報告如下。
案 例
20__年l1月29日晚8時許，張某(男，21歲)在
某歌廳被人刺傷全身多處，其中左肩胛下角處的刺傷
進入胸腔，刺破左肺下葉形成兩條3cm左右的裂創。
人院后即行剖胸探查、肺裂傷修補及清創縫合術。術
后第2天出現肺不張癥狀，第3天出現肺部感染癥
狀，采取多種措施抗感染及促進肺復張，效果均不理
想。術后第8天x線檢查發現。左下肺創傷性濕肺，左
側液氣胸包裹形成。突發應激性潰瘍出血．經搶救后
有所好轉，但術后第11天、第l2天反復多次出現應
激性潰瘍大出血，終因搶救無效于12月12日死亡。
死亡3小時后尸檢。尸檢見：面色、口唇、瞼球結
膜均蒼白，四肢、軀干等處損傷創口愈合好。胸前及腋
胸部可見手術遺留創口及閉式引流孔。口、鼻腔及肛
[作者簡介]代陽(1973一)，男，漢族，重慶豐都人，大專，主檢法醫師，主要從事法醫臨床、病理類檢驗鑒定工作。
tel：+86—23-70686260；e-,nail-．fdxj7304@163．corn
法律與醫學雜志20__年第l3卷(第4期)
門均有淡紅色液體溢出。行頸胸腹聯合縱形解剖打開
胸腹腔，見左側胸腔有淡紅色滲出液體約700 ml，右
肺輕度水腫，左肺明顯萎縮實變，觸之質硬，且與后胸
壁粘連，左肺下葉背外側分別見1．5 em、3 em創口，愈
合好．創周見大量凝血塊，氣管、支氣管內均少量血性
液體。腹腔內見大量淡黃色滲出液體，約1 000 ml，各
臟器形態、位置正常，呈貧血性改變。胃內見約300 ml
鮮血及200 g凝血塊，腸管呈深藍色改變，剪開后見腸
管內有鮮血約1 000 m1．胃粘膜、空腸、回腸及結腸、直
腸粘膜均見大量散在的團、片狀淺表潰瘍，面積2 em
x 2 cm、5 cm×5 em不等．末浸及肌層，無壞死灶。
提取死者胃組織、空腸、直腸段作法醫病理學檢
驗．胃粘膜上皮呈明顯粘液性水腫，粘膜上皮淺表部
分壞死、脫落．有的粘膜上皮表層部分缺失。粘膜下層
組織水腫，結構疏松，血管空虛，粘膜層及粘膜下層及
肌層未見纖維組織增生。大小腸粘膜上皮明顯呈粘液
性水腫．部分表層粘膜上皮壞死、脫落，有的可見粘膜
上皮表層局灶性}h血。粘膜下層水腫，結構疏松，粘膜
下層血管空虛。未見纖維組織增生及炎性細胞浸潤。
討論
本例死者系因肺損傷、開胸術后肺不張并發應激
性潰瘍大出血致失血性休克死亡無疑。但從法醫學鑒
定的角度來看。本例需要解決的問題遠非僅限于此
肺屬于人體的對稱性器官。左右肺之間、健康的
肺葉之間均具有較強的代償功能。單純的肺葉裂傷尚
不夠重傷標準，然而合并血氣胸伴呼吸困難或者諸如
肺膿腫、肺不張等嚴重的并發(合并)癥時就會危及傷
者生命。本例外傷屬條件性致命傷，l1l此種情況下。醫
源性損傷是否參與死因，其參與程度大小是法醫鑒定
中一個無法回避的問題
通常醫療糾紛發生后，先提交專家鑒定組或者經
醫患雙方共同協商聘請有資質的社會鑒定機構進行
檢驗鑒定。本例傷者在刑事案件立案偵查期間死亡。
其處理方式不同于普通的醫療糾紛。要求法醫在第一
時間介入，對整個醫療過程、醫療行為給出一個客觀
正確的評價，明確死因，分清責任。
本例死者發生肺不張嘲的原因有三：一是肺裂傷
出血致左側胸腔大量血氣胸壓縮肺組織；二是血液倒
吸進入其他的肺泡、細支氣管發生阻塞性肺不張，使
肺不張范圍擴大；第三，開胸手術時對肺組織的擠壓
等因素。前兩者與損傷加害行為直接相關，沒有爭議，
第三點所涉及的醫源性損傷問題，比較麻煩。
綜觀本例，傷者具備行開胸手術的指征，且不行
開胸手術修補肺裂創、止血會有更嚴重的后果(如死
· 299 -
亡)發生．手術過程不存在過錯，治療措施得當，并發
癥的發生與否無法人為控制避免，故此類醫源性介入
損傷．系出于治療的目的而必須為之，可以看做是加
害行為的間接延續，有別于醫療行為中的故意、過失
或意外等形成的損傷，在進行死因判定時不考慮其參
與度。
倘若審查發現醫療過程存在明顯過錯，如延誤治
療時間．治療措施失當，手術存在問題而加重傷情，甚
至使傷者出現與損傷無關或完全可避免的并發癥，最
終導致死亡的情況，則法醫須慎下結論。由于此時已
經涉及新的法律問題，如是否構成醫療事故，構成幾
級醫療事故，醫生是否負刑事責任等復雜問題。建議
待醫療事故專家鑒定組的結論做出后再綜合分析判
斷．確定具體的死亡原因以及醫療因素在本次死因中
的參與度，以免帶來不必要的麻煩。
醫療行為對損傷程度或死因的參與度與外傷的
參與度成反比。前者參與度越大．后者的參與度就越
小，反之亦然。是否可據此規律參照醫療事故的不同
等級大體上劃定一個相對合理的參與度參考值范圍，
作為損傷程度評定或死因分析時參與度的參考，有待
研究。
創傷性濕肺多見于交通事故、高墜、擠壓或爆震
等容易造成肺組織大面積挫傷或撕裂傷的嚴重胸部
閉合性損傷。開放性刺創發生創傷性濕肺的情況并不
多見。本例并發創傷性濕肺的原因可能系肺部的兩刺
創均較深，對肺組織的破壞較重、肺不張后復張差的
緣故。同時創傷性濕肺的發生反過來又會加重肺不
張，兩者互為因果，這也是此傷者長時間進行肺復張
治療效果差的原因。
通常肺損傷比較嚴重的后果通常是并發ards
(呼吸窘迫綜合征)，死亡原因多系呼吸衰竭死亡，這
樣的并發癥引起的死亡，患者親屬相對容易接受些。
但肺損傷后發生應急性潰瘍尤其是反復發作的應急
性潰瘍死亡的情況，不具備醫學常識的死者親屬常常
難以接受并容易導致醫患糾紛的產生。
事實上，應激性潰瘍本身好發于嚴重創傷、大面
積燒傷、慢性肺功能衰竭、多器官衰竭等危重病癥或
損傷，幾乎覆蓋全系統、多臟器的損傷及病變，而且一
旦發生，死亡率高達50％。[31它的典型病變是表淺的出
血性粘膜糜爛和潰瘍，擴展深度不超 過粘膜肌層，尸
檢所見為胃腸粘膜上皮淺表層的片狀或塊狀脫落．脫
落面蒼白水腫；本例即屬于此種情況。而原發性潰瘍
病變多侵及肌層，伴有明顯的出血壞死灶，應注意區
分并做好解釋_f=作。
· 300 ·
總之，法醫只有全面掌握并仔細分析損傷(病)發
生、發展過程，才能理清因果，分清主次。既不可貪大
求全，畫虎不成反類犬；也不可對存在的問題視而不
見，使本該明確的檢驗結論模棱兩可。只有保證鑒定
結論的科學準確，才能沉著應對來自公訴、審判機關
· 法醫學理論與實踐·
法律與醫學雜志20__年第l3卷(第4期)
以及醫患雙方的質詢。
參考文獻
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【2] 武忠弼．病理學【m】．北京：人民衛生出版社，1996．250—251
