醫療險范文

導語：如何才能寫好一篇醫療險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    1. 看清除外責任,即哪些是保險公司不賠的。如有的醫療險規定:懷孕、流產等以及由以上原因引起的并發癥、腰間椎盤突出癥、視力矯正手術等不在理賠范圍內。再如有些醫療產品的保障僅限于社會醫保規定的范圍,但也有些保險公司推出的醫療險可以覆蓋部分自費。

    2. 選擇有保證續保的醫療險。在保證續保期內,保險公司不得因被保險人的健康狀況發生變化或上一年度發生理賠情況而拒絕續保,或因此而調整保險責任和責任免除范圍,從而可以避免出現“健康平時有保障、生病時反而失去保障”的尷尬。

    3. 看清觀望期和猶豫期。保險公司對住院醫療保險大都規定了一個觀望期。觀望期一般是在自合同生效日60天或90天內。在觀望期內發生醫療費用支出,保險公司是不賠償的。同時,消費者在收到保單后10天內為猶豫期,在猶豫期內,保戶可以提出撤銷保險合同,保險公司無條件退還全部保費。

    4. 盡量選擇整體計算費用給付的。許多醫療險都設立了分項責任的給付限額,超出限額部分不負責賠償。因此投保者最好還是選擇能整體計算費用綜合給付的,而不是按各個子項目分解報銷或補貼的產品。換句話說,前者是按被保險人整體實際醫療費用支付;而如果按每個項目分類報銷,除了要滿足每項的上限規定,還有一定報銷比例限制。

    社保不足,商業醫療保險補充

    主持人:那么這樣看來,購買津貼型的保險是一個比較好的辦法了,是這樣嗎?

    專家點評:是這樣的消費者可以購買津貼型醫療保險。津貼型醫療保險不僅對被保險人住院或手術期間發生的醫藥費作出補償,甚至對營養費也作出補償。如每住院一天可賠償100元;做了某項開刀手術可固定得到5000元賠償等。津貼型保險與社保沒有直接聯系,只要住院或者手術,保險公司就必須賠償,這種產品在市面上比較普遍。

    主持人:故事中大程和小程雖然第一次理賠時都拿到了理賠金,但是第二次小程卻沒能拿到,就是因為他們當時投保的類型不一樣:一個是報銷型的醫療險,一個是津貼型的醫療險,所以才會出現這樣的結果。

    專家點評:是這樣的,上面我也解釋過了,報銷型的醫療險是不能再重復報銷的,而津貼型醫療險就可以。

    主持人:那么投保津貼型保險,需要注意些什么呢?

    專家點評:因為津貼型醫療保險無論你在治療中花了多少錢,賠付標準都是按照約定的進行。倘若你在多家保險公司購買,就可以獲得多家公司對你的賠償。但是這個約定的賠償金越高,您需要負擔的保險費也就越高,這個就需要大家按照自己的實際情況來設定自己的賠償金。

    總結:今天的故事中向大家介紹了報銷型醫療保險和津貼型醫療保險的區別, 假如說,我們有了社保作保障的話,為了讓自己的保障更全面,我們還可以考慮買商業保險。買商業保險的時候,就要考慮好它是屬于報銷型還是屬于津貼型的,這樣才能最大化地保障我們的權益。

    有醫保宜選“津貼型”醫療險

    目前醫療險主要包括報銷型和津貼型兩種。報銷型是指被保險人的合理住院費用按一定比例(一般為80%左右)由保險公司報銷,報銷額度以保險金額為限。津貼型合同則約定被保險人住院后,根據每日給付的住院津貼額和累計可給付的天數給付保險金。

    據有關人士介紹,報銷型醫療保險中,若被保險人已從社保或其他社會福利機構取得了賠償,保險公司僅給付剩余部分。社保不能報銷的醫療費(進口藥、特效藥、特護病房等),商業醫療保險同樣不能報銷。其作用是社保報銷后,在需按比例自付的那一部分進行相應的賠償。舉個例子來說明:

    王小姐,30歲,有社保并買了一份報銷型醫療保險。今年她因住院花去醫療費用共計8000元,其中3000元是社保不能報銷的進口藥。社保支付了4000元,保險公司最多只能支付社保可報銷范圍內的部分,即5000元-4000元=1000元。這對已有社保的消費者而言,顯然不太劃算。

    因此,有關專家介紹,對于已經有社會基本醫療保險的人來說,除了購買重疾險外,不妨搭配一些與社保理賠不沖突的津貼型醫療保險,彌補自己的患病就醫損失。這樣的組合也許更為合適。比如你買的是100元/天的住院補貼附加保險,那么住院期間就是每天拿100元的補貼;如果在三家保險公司都買了100元/天的住院補貼保險,那么你住院后就一共可以得到300元/天的津貼。而不論你治病花多少錢,也不管你已經在社會基本醫療保險賬戶中報銷了多少費用。

    相關鏈接:

    健康險的理賠應當如何辦理

    從理賠給付的角度看,各保險公司一般開辦的健康險主要有醫療費用報銷型和醫療補貼型兩類。由于這兩類險種的保險責任和理賠給付方式不同,因此,客戶出險后來保險公司辦索賠應該注意的問題也有區別。

篇2

1、是否保證續保。保證續保即保險公司不會因被保險人的健康狀況變化而不再接受投保人續保，不保證續保的產品就會面臨保險公司會依據被保險人的體況加費或是拒保的風險。在選擇購買時，盡量為中老年人購買保證續保的醫療的產品，這樣避免出現理賠后續保的困境。

2、有沒有免賠額。免賠額一般為一萬，有免賠額的情況下就是我們在進行社保報銷后把相應的單據交到保險公司，保險公司會扣除1萬免賠額，把余下的部分給予報銷，目前市場上沒有免賠額的商業醫療險保費相對較貴，我們可以按照自己的經濟情況適當選擇。

3、責任免除。即保險公司不予理賠的情況，當然是越少越好。

4、盡量不要選擇附加形式的醫療險。為什么不要選擇附加形式的醫療險的原因有兩點，第一是目前常見的是大病保險附加醫療險，而大部分的重疾險賠付后，主險合同也就隨之結束，作為附加險的醫療險也就和主險一起結束了，第二是有的附加醫療險在續保條款中明確規定，主險繳費期滿，附加險不能再續保，那么當我們保費交完以后，健康情況也已經發生改變，如果出現既往癥，重新投保會被加費或者拒保或除外責任，不利于轉嫁風險。

（來源：文章屋網 ）

篇3

百萬醫療險出險一次并不會停止，在保障期限內，被保險人出險后可以多次申請報銷，只要不超過保額即可。至于出險以后能夠續保，要看產品的續保條件是否寬松。如產品表示發生理賠后、身體患病后，仍舊可以續保，那么出險后有幾率能續保。但即使可以續保，目前百萬醫療險最長的續保期限也只有6年。

此外百萬醫療險能不能續保，主要就是看條款，如果出險保證續保4個字，就證明產品是保證續保的，其他描述都是不作數的。

（來源：文章屋網 ）

篇4

    據悉，信誠人壽的“心聆一生”，不僅打破了一直以來短期醫療險無法長期“續保”的困局；而且保障責任延續終身，即使65歲以后的老人生病看門診或住院，也可獲得保險補償。

    醫療險可20年續保

    投保過一年期醫療險的人都知道，雖然保險期限只有一年，但保險公司在承保時卻一點也不“馬虎”：不僅投保前，保險公司要對被保險人進行核保，然后決定是否承保、加費或是去掉一些保險責任；即使投保人有長期投保的打算，當每個保險年度開始時，這些手續同樣“一個也不能少”。

    通常這些短期醫療險都是一年一保，如果保險過程中被保險人出險，保險公司賠付之后，下一年往往就無法續保。

    而信誠人壽卻打破了常規，表示市民可以長期購買其醫療險。記者了解到，“心聆一生”共提供10年、15年、20年三種繳費方式，只要繳費期滿時被保險人還沒滿65周歲，就能和普通壽險一樣選擇20年繳費，保險公司更沒有理由“拒絕”續保。

    保障可“囊括”終身

    信誠人壽很得意這款終身醫療保險計劃，有關人士表示將以此打開商業醫療保險市場。

    據了解，“心聆一生”為津貼和費用報銷“組合型”，與普通醫保不沖突，并承諾為客戶提供終身的醫療保障。有關人士介紹說，這款終身醫療險的保險范圍包括，終身享有的住院津貼、重癥監護津貼和住院前后門急診醫療費用。

    而“心聆一生”更提出了“65歲后的全面醫療保障”的概念，在年滿65歲之后，投保人在無需繼續繳納保費的情況下，也可享受普通門急診費用、住院醫療費用補償等保障。而這點讓其他醫療保險“望塵莫及”，因為按照慣例，普通消費型醫療險無法接受65歲以上老人的投保，更不用說65歲以后的醫療險保障。

    投保需趁“早”

    雖然具備年滿65歲后的特殊保障，但“心聆一生”的投保年齡，卻限制在18周歲到50周歲之間。這就意味著，要想老來有所“依靠”，就要在年輕時早做打算。

    而信誠人壽的有關專家也表示，對于長期險種來說，也的確是投保年齡越小越好。“比如說，我們這個終身險種具備重疾保費豁免功能，如果投保期間，投保人得了重大疾病，保費就可以豁免。一般說來，當然是投保期間拉得越長越好。”

篇5

一、我國醫療保障制度現狀

1.城鎮職工基本醫療保險制度。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的頒布，使我國城鎮勞動者有了社會醫療保險。覆蓋的范圍為所有城鎮用人單位，包括企業、國家機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其職工。保險費用由用人單位和職工共同繳納。主要采取統賬結合的保障方式。

2.新型農村合作醫療制度。2002年《國務院關于建立新型農村合作醫療試點工作方案》頒布，各地陸續開展了新型農村合作醫療試點工作。覆蓋范圍界定為具有常住農業戶口的農村居民，含外出務工、經商農民。農民以家庭為單位自愿參加，采取個人、集體和政府多方籌資，以大病住院統籌為主。

3.城鎮居民基本醫療保險制度。2007年7月國務院出臺《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，此后各地陸續開展了試點工作，福建省走在全國前列，2008年已全面推開。保障范圍是不屬于城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療制度范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。以家庭繳費為主，政府給予適當補助，重點保障住院和門診大病醫療支出。

4.社會醫療救助制度。2004年我國正式實施社會醫療救助制度，解決“三無人員“，特殊救濟對象、低保無業人員、農村災民、重點優扶對象等弱勢貧困群體的看病就醫難題，救助資金來源主要是財政支持和社會捐助。2010年全國共籌集166億元，救助對象正逐步擴大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，已接近1億人。以上制度的建立，初步形成了具有中國特色、覆蓋城鄉的全民醫保制度。截至2011年度，我國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保，參保人數達13億人，覆蓋率達95%。

二、現階段我國醫療保障制度存在的問題分析

實施基本保險制度的目標，就是要讓人人都能享有基本醫療保障；其實質，就是要讓人人都能擁有健康、提升生命和生活質量，進而提升整個民族的素質和國家的實力。然而，實施基本醫療保險制度，是大事，是好事，同時也是難事———甚至被公認為“世界性難題“：難就難在醫療衛生資源的有限性與健康需求的無限性尖銳矛盾；難就難在醫療保險與疾病發生、醫療服務管理的錯綜復雜；難就難在制度安排、政策規范與“道德風險”、“欺詐行為”的拼搏較量，等等。一個多世紀以來，特別是上世紀中葉以來，100多個國家都在實踐，都在探索，至今還未見一個可從各個國家效法的現成模式和標準答案。筆者認為現階段我國醫療保障制度主要存在以下問題：

1.制度設計以不同人群為覆蓋對象，缺乏總體規劃。我國醫療保險建設主要從人群結構出發進行制度，缺乏總體的規劃和目標，先后把城鎮職工、農民、城鎮居民納入不同的制度范圍。在城鄉一體化發展和人口流動不斷加快的形勢下，早期人群之間的特征已逐步淡化，“打補丁”式的制度設計方法已不適應社會發展和群眾需要。同時險種之間在籌資水平、保障待遇、財政補助等方面的差異，不同制度之間形成摩擦和各種障礙，影響了社會水平，容易形成社會矛盾。

2.各險種政策不一，缺乏相互銜接。以人群類型設定保障險種，各種制度均有明確的保障范圍，受行政區域、財政補助等條件的限制，險種之間無法有效銜接，加之各地籌資水平和保障待遇不一，參保人員在城鄉之間、地區之間流動后待遇無法銜接，個人職業情況變化也會因為不同制度之間的保障影響其醫療保障待遇。

3.保障待遇高低懸殊，缺乏公平機制。我國醫療保障制度堅持的是權利和義務對等原則，繳費水平的高低直接決定了保障待遇水平。城鎮職工主要以單位繳費為主，城鎮居民和農民則以政府補助和個人繳費相結合，沒有就業的居民和農民在繳費能力上明顯低于有工資收入的城鎮職工，因此在保障待遇上差異明顯。當前雖然在制度上實現全民覆蓋，但是仍有部分困難人群無力繳費參保，參保人員個人醫療費用負擔仍然較大，看病難、看病貴問題尚未得到有效解決。醫療救助體系資金供需等問題突出，救助率不高，救助比例和標準偏低，與貧困人口的實際醫療需求相差甚遠。不同制度體系形成的保障水平差異，直接影響到社會公平。

4.統籌層次偏低，不利于人員合理流動。目前城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險大多數地方實行的是縣級統籌，僅少數地區實行了市級統籌，不利于人員合理流動醫保關系的轉接，也不符合保險的大數法則。

5.各保障形式管理體制不順，缺乏管理效率。當前，城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險由勞動保障部門管理，新型農村合作醫療大部分由衛生部門管理，社會醫療救助由民政部門管理。多部門管理造成管理機構增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同時增加了管理難度，不適應城鄉一體化、人口流動性和全民醫保發展的要求。

三、實行全民醫療保險的模式構想與思考

隨著社會經濟發展和醫療保障制度覆蓋范圍的不斷擴大，多種保障制度并存的弊端將不斷顯現，多種醫療保障制度并存的格局將不能適應社會發展和群眾保障需要，直接束縛或阻礙醫療保障的發展和進程。在確立全民醫保目標的情況下，從實現社會公平和提高公共管理效率出發，必須對現在的醫療保障制度和管理服務資源進行整合，在總結我國醫療保障制度改革經驗的基礎上，以“人人享有基本醫療保險”為目標，總體規劃并分步推進全民醫療保險制度建設。

1.建立統一的醫療保險制度。目前在我國實行的三種醫療保險制度之間缺乏必然的內在聯系，嚴重地影響了城鄉居民參加醫療保險的主動性，不利于堅持科學發展觀，建立城鄉一體的醫療保障體系建設。要實現不同繳費標準、不同報銷比例、不同參保群體醫療保險管理的一體化就必須統一醫療保險政策、統一醫療服務標準、統一費用結算辦法，在制度間做到無縫銜接，以適應各類經濟收入人群及身份變化后的城鄉居民的參保需求。

一是高層次醫療保險。這個保障層次適合于城鎮各類職工和有一定經濟收入的個體從業人員、靈活就業人員和城鄉經濟條件較好的居民。近十年來的實踐證明，統賬結合的醫療保險模式比較適合這一層次的參保人群。此模式不僅能解決參保人員住院費用，也能適當解決門診的就診費用。高層次醫療保險的籌資標準可以延用現行的城鎮職工基本醫療保險標準，并將重點放在住院醫療和門診特殊病種費用上。隨著職工工資基數的提高，逐步將住院費用報銷比例提高到90%左右。

二是中層次的醫療保險。這個保障層次適合于不同收入階層的城鄉居民。其基本功能是解決參保人員的住院醫療費用，建立由政府組織引導、居民個人自愿繳費和財政補助相結合的繳費形式，以住院和門診特殊病種統籌為主，這個人群的住院報銷比例設定在70%左右。隨著經濟的發展，個人繳費水平和國家財政補助的提高，報銷比例也相應提高，逐漸縮小與高層次醫療保險的差距。

三是低層次的醫療保險。這個保障層次適合收入相對較低的城市低收入居民和農村居民。重點解決城市低收入人員和農民的住院醫療費用，原則上考慮對這部分參保人員的住院醫療費用予以保障。設立住院報銷比例：一級醫院70%，二級醫院60%，三級醫院50%。建立以家庭為單位的強制參保方式，這部分參保人員籌資標準參照現行的新型農村合作醫療的辦法，大部分由政府補助，個人適當繳費。在經濟發達地區，個人可不繳費，促使參保率達100%，實現全民低水平醫保。

以上三個層次醫療保障具有開放性和靈活性的特點，充分體現量力而行、量入為出的消費理念，用人單位和城鄉居民個人可以根據自身經濟承受能力自由選擇參保層次，從制度上解除城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險的界限，實現城鄉居民醫療保險一體化的平衡過渡。對因個人醫療費用自付數額較大而導致家庭生活陷入困境的城鄉特困群體，實行城鄉困難群體醫療救助制度，是城鄉醫療保障一體化的重要補充。這種制度的資金來源必須由財政支付或社會捐助，也應劃歸醫療保險經辦機構統一經辦和管理，有利于保障資金統一調度。

篇6

【關鍵詞】醫療保障體系 社會醫療保險 商業醫療保險

在構建我國醫療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵企業（或單位）和個人在參加基本醫療保險的基礎上投保商業醫療險。十七大報告指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。可見，由政府主管的基本社會保險制度為商業保險留下了發揮作用的空間，商業保險確實可成為社會保險的有力補充。

一、多層次醫療保障體系中商業醫療險存在的問題

社會醫療險是基礎，提供法定的“基本醫療保險”，商業醫療險是重要組成部分，提供補充配套服務，兩者優勢互補，缺一不可，但應該看到我國商業醫療保險發展仍然存在許多問題。

1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數不夠廣

商業醫療保險還不能滿足多數人的需要，不能滿足最需要保險的人或患者購買保險。現行的商業醫療保險范圍較小，一般只對指定范圍內的幾種疾病或一種疾病的住院費用給予一定金額的補償，要求參保人必須未患有界定范圍內的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫療保險待遇的時間間隔有嚴格的限制。雖然商業醫療保險覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫療保險市場的需求來說，還非常不夠。

2、社會對商業醫療保險的需求量大，而市場上的險種少，針對性差 ，保障功能不足

現階段，對商業醫療保險的需求主要體現在：社保規定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫療保險；高收入者享受更高檔次治療及服務的醫療保險。而當前，社會對商業醫療保險急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而這些險種只是附加險，隨主險開展且以統保形式承保，難以滿足人們的需求。醫療保險公司在開發產品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。

3、財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠

財稅問題是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。長期以來，商業醫療保險僅僅作為一種商業活動來看待，缺乏相應的政策支持。財政部為鼓勵發展補充醫療保險給予4%的優惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現有的政策作用，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性，減少對商業醫療保險產品的消費。

4、賠付率局高不下，管理難度較大，經營管理方法不先進

各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使醫療保險公司的利潤微乎其微；保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比率再保險保護等，在我國還鮮為人知。

5、專業人員少，專業知識缺乏

經營醫療保險所面臨的風險是很大的，要求從業人員具有核保、理賠、精算、條款設計、費率厘定、業務監督等方面的專業知識，這就需要一批這樣的專業人員。但就目前的情況來看，保險公司在這方面專業人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時由于專業技術人才的缺乏，導致保險公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業醫療險的發展。

二、多層次醫療保障體系中商業醫療險的定位

1、醫療保障體系應以社會醫療險為基礎、商業醫療險為補充

十七大報告明確指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。從世界醫療保障的方式來看，社會醫療險和商業醫療險，是世界各國實施醫療保障最重要的兩種模式，社會醫療險側重于體現政府追求“公平”的行為目標，而商業醫療險側重于體現政府追求“效率”的行為目標。由于我國仍處于社會主義發展的初級階段，總體社會生產力發展水平不高，個人收入水平低，加之原有福利醫療保障制度的慣性作用，個人自我保障的意識不強，個人醫療保險資金的投入很低，因此，社會醫療保險在很長時間內仍將是我國醫療保障體系的基礎，但隨著社會經濟的發展，以及對自我保障意識的加強，商業醫療保險將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補充形式。

2、商業醫療險在我國醫療保障體系中起著不可缺失的作用

商業醫療保險得到了政府和領導的高度重視。2002年，總理曾經連續兩次對商業醫療保險做出重要批示，明確指出“逐步發展商業醫療保險，并把商業醫療保險和社會醫療保險結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟，穩定社會”。從目前我國的現實需要來看，由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療險才能減少潛在的風險。商業醫療險對社會醫療險的補充可分為“范圍上”的補充和“程度上”的補充兩個大的方面。其中，前者是從廣度上進行補充，后者是從深度上進行補充。社會醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個人對醫療服務需求的具體差異。商業醫療險可以針對社會醫療險的不保項目，如核磁共振、特殊病種等提供服務。總之，商業醫療保險可以提供更高的醫療保障，以滿足人們日益增長的醫療需求。可見，商業醫療險在某些方面是可以彌補社會醫療險的不足，進而更加完善我國的醫療保障體系。

三、構建多層次醫療保障體系下加快發展商業醫療險建議

1、要注重開發專業化、個性化的險種，完善產品開發規劃

我國由于地區經濟水平的發展不平衡導致保險市場發展存在明顯的地域性和個體需求上的差異，從廣度上看，保險公司應按我國不同地區、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫療保險產品的需求狀況等幾個方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫療保險數據，根據我國發展情況加上安全系數，設計出滿足不同醫療服務保障水平的險種。同時，保險公司也應該在保險產品開發的深度上下工夫，保險公司應實現一種觀念上的轉變，即商業醫療保險產品不僅僅是提供發病后的治療費用，還應該提供發病前的保健預防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強保健、預防，可以創辦健康保健雜志，免費贈予被保險人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時醫療保健咨詢熱線，并定期請著名醫學家通過熱線解答被保險人的問題，同時為保額達到一定數量的被保險人進行免費體檢，并對那些積極為員工提供預防保健、體育鍛煉的參保企業在費率方面給予優惠，這些做法肯定受到被保險人的歡迎，從而更愿意投保該公司產品。事前預防，保健費用一般來說小于發病后的治療費用，僅從保險公司的支出比較，便可看出其優勢，何況對于被保險人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險公司在產品廣度上下工夫的同時，更應該注意充分挖掘保險產品的深度，加強配套服務措施的建設。

2、加強商業醫療保險的風險防范工作

我國開辦商業醫療保險的時間雖然不長，但在短短幾年內發生了許多醫療保險欺詐案件，這就要求我們必須采取切實有效的措施防范醫療保險中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學習和教育，通過學習法規和規則，使之明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，進行風險選擇，并靈活運用體檢，增強保費等手段，做好核保工作。期間防線：保險公司應該主動調整工作重心，運用微機管理建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便于給付和續保；與醫院達成協議，保險公司派人員對定點醫院的病歷、處方等進行必要監督、檢查。理賠防線：加強對醫療保險索賠單證的審核和對被保險人醫療情況的調查，提高對醫療保險欺詐行為的識別能力，主動、迅速、準確、合理地做好理賠工作。

3、健全法律，增強財稅政策的支持

完善的醫療保障體系必須有發達、健康的商業醫療險作支撐。政府應給予商業醫療保險應有的地位，并以相關法律、法規等形式確定下來，主要是制定有利于商業醫療險發展的財稅政策，完善相關的法律法規，明確界定社會醫療險和商業醫療險的業務范圍，為商業醫療保險發展營造良好的外部環境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵保險公司積極開展業務，引導更多有條件的個人和企業購買商業醫療保險，迅速推動商業醫療保險的發展，而且通過商業醫療保險更廣泛有效地減輕社會醫療保險的壓力，從而減輕政府的財政壓力，最終實現多贏的發展格局。

4、加大人才的培養力度，滿足競爭需要

一支高水平的專業技術隊伍是商業醫療保險制度發展與完善的重要保證。醫療是高度專業化的行為，因此從事醫療保險業務的團隊應具備比其他保險業務更多的專業知識，例如應具有一定的醫療知識或臨床經驗，只有這樣才能有針對性的開發專業性的險種，才能加強對保險合同和醫療行為的理解和把握。商業醫療保險公司要充分利用各種渠道，加快培養既懂得醫學又懂得經濟、保險知識的復合型人才，有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫療保險專業人員。

5、增強群眾對商業醫療險的參保意識，加強宣傳

保險公司要抓好宣傳工作，擴大輿論影響，充分展示商業醫療保險的特點及其對社會醫療保險的補充作用，增強人們參與商業醫療保險的意識，使個人在力所能及的情況下，積極參加商業醫療保險，提高自我保障水平。保險公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業保險發展壯大的基礎。對個人，購買商業醫療保險可以避免因疾病或意外而無力支付醫療費或因病導致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫療服務待遇；對單位，職工參加商業醫療保險，可以控制醫療費用支出，減輕企業在經濟和管理上的負擔和壓力。但是在我國部分群眾已經習慣了以政府承擔責任為主的公費醫療和勞保醫療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業醫療險的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。

總之，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮職工主要依靠社會醫療保險，這就為商業醫療保險公司留下了巨大的發展空間。所以，建立完善我國的醫療保障體系是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。

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[3] 朱銘來、丁繼紅：我國醫療保障制度再構建的經濟學分析[J].社會保障制度，2007（2）.

[4] 曹曉蘭：現階段我國商業醫療保險的困境及對策分析[J].金融與保險，2007（10）.

篇7

一、城鎮居民醫療現狀及存在問題

(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。

第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。

第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。

(二)社區醫保管理平臺建設滯后

職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區醫療保險工作的對策思考

城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。

(一)城鎮居民醫保試點基本原則

第一是低水平起步原則。

從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。

第二是確保自愿原則。

國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。

第三，屬地化管理原則。

明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。

第四，統籌協調原則。

堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。

(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系

1.建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。

2.按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。

3.完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。

(三)建立執法、維權機制。

1.加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。

2.建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。

3.完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

1.全面推進基層平臺建設。在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫療保障工作責任，按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫療保障服務建設，在村(社區)建立醫療保障服務站；梳理醫療保障工作各項管理和服務職能，確保醫療保障管理與服務職能的下延。

篇8

“銀發無憂”保障范圍再度擴大

考慮到社區獨居老人在慰老助餐點吃飯，以及旅行社和社區組織的老年人旅游活動日漸增多可能出現的問題，新華人壽將“銀發無憂”保障范圍再度擴大，以適應新的需求。

最初的“銀發無憂”保障內容僅包括老年人意外身故和傷殘，每年八、九月投保，當年10月1日至次年9月30日有效，每年每份保費20元。今年，由新華人壽承保的“銀發無憂”，在保持每份20元保費不變的同時，增加了食物中毒和旅游意外兩項責任。這也是該保險計劃2005年面世以來第三次增加保障內容，前兩次分別是2006年增加骨折津貼附加險以及2007年主險直接納入骨折津貼保障。

據了解，保險責任增加后，該老年人保險計劃的各項保險金額為：一般意外身故或傷殘，最高賠付1萬元；意外骨折津貼分500元、400元、300元、200元、100元5檔，每份最高不超過500元；旅游意外身故，最高給付2萬元；食物中毒身故，最高給付3萬元；食物中毒醫療費用設有每次100元免賠額，超出部分按照100％賠付，每份最高保險金額1000元。

新華人壽上海分公司“銀發無憂”理賠中心負責人提醒老年朋友，新增的食物中毒保障責任，限于投保人在慰老助餐點就餐時發生保險事件，理賠時需出具衛生防疫站等部門的鑒定報告，并于出險一周之內報案。

老年人該買什么保險

老年人群體安全防范能力較差，受傷害可能性較大，被眾多商業保險公司視為保障對象的“雷池”。目前市場上的老年險主要分為三類，一是醫療保險；二是意外傷害保險；三是壽險。老年人在選擇保險產品以前，首先應該確定更側重于解決哪方面的問題，是意外風險、生病醫藥費，還是安度晚年的養老費，然后再作決定。

篇9

附加住院醫療險是附加在主險上的一類險種，也有自身的保障范圍與免賠條款。通常這類附加險的保障期限都是一年，保額通常是在2萬左右，免賠額低，價格比較便宜，可以報銷醫保剩余部分的費用。

附加住院醫療險因保障期是1年，交費的時候要留意下附加醫療險的效力，避免合同終止影響了醫療費報銷。

（來源：文章屋網 ）

篇10

新制度引發大商機

平安保險某分公司契約部負責人認為，醫改將使每個人都成為商業醫療保險的潛在客戶。因為，實行新的社會醫療保障制度后，基本醫療費將由個人和單位共擔。根據新規定，門診醫療費用由個人承擔，社保醫療住院費用的起付線原則上控制在當地職工平均工資的10％左右，封頂線原則上在當地職工平均工資的4倍左右。這樣，對于封頂線以上和起付線以下的部分，越來越多的人都想通過購買醫療保險以減輕負擔。 再從保障范圍看，社會上還存在大量基本醫療保障沒有覆蓋的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。

最近，一項針對我國城市居民對各類商業保險需求的調查報告顯示，我國有28.3％的城市居民把健康險作為首選險種，其比例已經超過了養老保險、人身意外保險和人壽保險。業界人士笑言，醫療制度改革使保險公司趕上了好時機。

保險公司各顯神通

商機誘人，各商業保險公司躍躍欲試。今年以來，不少保險公司密切注視醫改的動向，千方百計打聽即將出臺的廣州市醫改方案的詳情，對照原有醫療險種的一些缺點，加快開發出適合基本醫療制度改革需求的新險種。

4月，平安保險公司推出其與德國健康保險股份公司合作開發出的健康保險新品種，以“保證續保”為賣點，一下子吸引了市民的關注。因為，在以往的大多數醫療險種中，被保險人一旦生病往院，保險公司在理賠后一般不再為其續保。而平安保險公司推出的“個人住院費用保險”和“個人住院安心保險”新險種，客戶只要連續投保滿3年，該公司將保證續保，不會因客戶健康因素而拒保、加費或增加其他附加條件。據了解，目前這兩款險種在一些已實行醫改的地區很暢銷，每月銷出數百份，不少家庭一家數口同時投保。

7月底，新華人壽保險公司推出“健樂增額終身重大疾病保險”分紅險，這一新險種的最大特色在于不僅提供11種重大疾病保障，還讓保戶參與公司紅利分配，且紅利分配采用增加保額的方式，即將客戶可獲得的紅利直接轉化為保額。這樣設計的好處在于，可使客戶的保額隨著投保時間的推移實現數倍甚至數十倍的累積，在目前醫療費用日益增加的情況下，可使客戶的健康保障不會因此而削弱。這一險種甫推出，立即成為市場的亮點。

結合醫改方案，推出補充高額醫療費用的團體醫療保險更成為保險公司的攻略重點。泰康人壽精心設計出為醫改度身訂造的“高額無憂”系列團體醫療險種，其最大的特點在于，專門承保社會醫療保障“封頂線”以上的醫療費用風險。對于已參加社會醫療保險的團體，其設計的起付線剛好是基本醫療制度劃定的封頂線；對未納入醫改的團體，則設計可靈活約定的起付線，由投保戶根據實際情況與保險公司進行商定。此外，針對新醫保制度個人門診要由個人負擔的新規定，這一險種還特別設計了門診醫療保險金。有關專家預測，這一系列險種將有強大的市場沖擊力。

既是“蛋糕”又是“玫瑰”

面對各保險公司新增保單和保額都呈持續增長的趨勢，業界人士指出，醫療保險既是塊誘人的“蛋糕”，又是一枝帶刺的“玫瑰”。

在經營醫療險方面積累了多年經驗的中保人壽公司指出，醫療保險是世界公認的高風險險種，經營醫療保險存在不少風險：其一是保險機構缺乏醫學專業人才，在處理承保核賠處于不利地位；其二，在一些管理不規范的醫療機構，一些醫師得知醫藥費由保險公司承擔時，往往會放開手腳開藥，有時甚至出現病人和醫院聯合起來對付保險公司的事；加之城市居民長期形成的“看病靠政府，報銷找單位”的觀念，要求醫生多開藥，甚至一人買保險，全家吃藥，導致醫療費用增長過快。傳統勞保醫療制度遇到的難題，同樣成為商業保險公司的經營風險之一。

除了商業風險，醫療保險還要承擔一定的道德風險。平安保險某客服部反映，曾有客戶在投保時故意隱瞞病史，而一些突發性疾病如心臟病等，客戶投保時不知道，一旦發病，保險公司因證據不足無法拒賠。泰康人壽公司也表示，該公司多年來基本上都是以盈補虧實現總體的微利經營的。

保險公司希望雙贏

為了控制風險，不少商業保險公司都在險種設計、投保和賠付等方面費盡心思。有的實行“嚴進寬出”，嚴格把住客戶投保關；有的實行定點醫院制度，與管理規范、收費合理的醫院長期合作，嚴格控制醫療費用支出。