定點醫療機構范文
時間：2023-04-03 03:29:46
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篇1
觀察定點醫療機構不規范行為發生率和患者滿意度情況。統計方法采用統計學軟件SPSS19.0建立數據庫，針對該研究中的計數資料通過卡方檢驗分析，P<0.05，差異有統計學意義。
2結果
觀察組定點醫療機構不規范行為發生率和患者滿意度均優于對照組，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差異有統計學意義。
3討論
醫療保險作為補償疾病引起的醫療費用的一種保險形式，其在我國創建于20世紀50年代，參保制度主要包括國家公務人員公費醫療制度、企業職工勞保醫療制度和農村合作醫療制度[2]。醫療保險經辦機構主要是指在醫療保險活動的過程中承辦醫療保險費用的籌集、管理和支付的醫療保險業務機構和組織[3]。醫療保險經辦機構是醫療保險資金的控制者，同時也是醫療保險活動的監督管理者[4]。醫療保險經辦結構對醫療服務提供者和被保險人進行有效的監督和管理，從而減少不規范行為的發生，保證醫療保險基金的正常應用和收支平衡。該研究通過分析定點醫療機構不規范行為：用藥不合理、不規范：主要是針對患者開大額處方，超過目錄以外進行使用藥物，選擇沒有必要的貴重藥物，不能合理的配伍用藥，抗生素和激素濫用，使用無明確療效的藥物。不合理化驗與儀器檢查：醫務人員可能存在利用為患者檢查病因的條件，過多的進行大型物理檢查，造成患者檢查費用昂貴。沒有或不遵循操作規程：醫務人員沒有規范的診療程序或者是醫務人員沒有按照診療規范進行診療，發生了過多的患者未知的醫療費用[5-6]。不堅持出入院標準：一些違反入院標準的住院患者占用了過多的醫療資源，造成了醫療資源的巨大浪費。提高復診率和重復住院率：有些定點醫療機構利用供需雙方信息的不透明性，引起患者分診率較差和重復住院率均高。推諉重危病人或人為分解住院：對于危重患者、費用較大的患者留在本院治療，當危重患者的醫療費用達到定額標準之后就將患者勸離出院，不考慮患者的病情是否好轉、藥物是否合理，只是一味的參照定額標準對患者所產生的醫療費用為依據，偏離了醫務人員的醫德和職業操守。或者是在患者沒有離開醫院的情況下，辦理出院，然后再辦住院的手續，進而過得下次住院的定額，進而彌補住院定額不足，通過差額獲取合作醫療基金。醫療服務收費中的不規范行為：主要包括不能按照國家物價標準，重復收費或者違反規定自理收費項目和收費標準，有醫囑無服務、無醫囑計費、不按照醫囑提供的服務進行收費。不能按照規定的明碼進行標價，不提供收費的公示清單，對國家的定價藥品進行擅自抬高或者超過規定收取藥費等。
篇2
申請基本醫療保險定點醫療機構
事項依據
《北京市基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的通知（就勞社醫發〔2001〕11號）
辦理對象及范圍
轄區內營利性和非營利性醫療機構
辦理條件
一、符合本市區域醫療機構設置規劃；
二、符合醫療機構評審標準；
三、遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準、規定，有健全和完善的醫療服務管理制度。
1、制定并執行符合北京市衛生局醫療質量管理標準的常見病診療常規；
2、有藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案管理、財務等管理制度；
3、準確提供門（急）診、住院、單病種費用等有關資料。
四、嚴格執行國家及本市面上物價部門制定的醫療服務和藥品價格政策、收費標準，并經物價部門檢查合格（價格備案及營利性定點醫療機構對參保人員必須執行《北京市統一醫療服務收費標準》規定）。
五、嚴格執行基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備專（兼）職管理人員及專用設備。
1、根據業務量配備合理數量的專（兼）職管理人員，并有主管院長負責的醫療保險辦公室；
2、配備必要的計算機等設備，滿足醫療保險信息系統要求；
3、及時準確提供參保人員醫療費用的有關資料和報表；
4、執行醫療保險的醫療費用結算辦法；
5、參加醫療保險藥品管理的監測網。
六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。
七、對醫療機構（對內服務）醫務人員和服務人數的要求，按照《關于認定在京中央機關、事業單位及北京市屬機關、事業單位基本醫療保險定點醫療機構事項的通知》（京醫保發[2001]13號）和《關于認定在京中央企業基本醫療保險定點醫療機構有關事項的通知》（京醫保發[2002]2號）的有關規定執行。
提供材料：
1、定點醫療機構申請報告。
2、《北京市基本醫療保險定點醫療機構申請書》。
3、《醫療機構執業許可證》副本復印件。
4、醫療機構評審的合格材料及復印件。
5、藥品和物價部門監督檢查的合格證明材料。
6、大型醫療儀器設備（單價收費200元以上）清單及價格。
7、市物價局單獨批準醫療機構開展《北京市統一醫療服務收費標準》以外的收費價格證明材料。
辦理程序
符合規定、材料齊全上報醫保科核準，經實地考查符合條件后上報市醫保中心。
辦理時限
30個工作日
辦理結果狀態
材料上報市醫保中心待審批，不符合規定、材料欠缺、項目填寫不全或欠規范者，立即告之，退回材料。
辦理部門名稱
*
篇3
乙方：××定點醫療機構
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《×××城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。
第六條 乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章 就診
第七條 乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。
第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。
第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。
第十二條 乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條 乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。
第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。
第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。
乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付。
第十七條 實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。
第三章 診療項目管理
第十九條 乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。
第二十條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。
第二十一條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條 在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；
（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。
第四章 藥品管理
第二十三條 乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。
第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。
第二十七條 乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條 報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條 甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條 乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。
第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。
第三十四條 參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。
第三十六條 甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。
第三十八條 實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。
第六章 爭議處理
第四十條 本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附則
第四十一條 本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二條 協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。
第四十四條 協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：統籌地區社會 乙方：定點醫療機構
保險經辦機構
篇4
勞社廳函〔2003〕258號
各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）、：
自《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》（勞社部函〔2000〕3號）、下發以來，許多統籌地區的社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂了醫療服務協議（以下簡稱協議）、，并嚴格按協議進行管理，保證了基本醫療保險制度的穩健運行。但也有部分地區迄今尚未簽訂協議，或雖已簽訂但協議內容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進一步完善基本醫療保險定點醫療機構協議管理，在總結各地實踐經驗的基礎上，我們擬定了《完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點》，現印發給你們，并就有關問題通知如下：
一、高度重視協議管理，及時完成協議補充完善工作
城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，是明確社會保險經辦機構和定點醫療機構雙方權利與義務，規范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關系，尤其是考核定點醫療服務質量和結算醫療保險費用的重要依據。強化協議管理對于全面落實基本醫療保險制度各項政策規定，確保參保人員的基本醫療保障權益，改進醫療服務，提高基本醫療保險基金的使用效益，實現基金收支平衡，促進基本醫療保險制度健康有效運行具有重要意義。
各地要從完善社會保障體系和依法行政的高度，充分認識強化協議管理的重要性和緊迫性，切實抓好這項工作的落實。各省、自治區、直轄市勞動保障行政部門和社會保險經辦機構要加強對各統籌地區工作的指導，督促其及時完成協議的簽訂與完善工作，并定期進行檢查。各統籌地區勞動保障行政部門和社會保險經辦機構的負責同志要親自研究部署并定期督促檢查協議管理工作。目前尚未與定點醫療機構簽訂年度協議的，必須于6月底前簽訂；已經簽訂協議的，要參照附件所列完善要點，以簽訂補充協議的方式對協議進行完善。請各省、自治區、直轄市于7月底前將本省、區、市協議簽訂和補充完善情況報送我部社會保險事業管理中心。
二、完善協議內容，明確協議管理的重點
當前要著重從落實基本醫療保險醫療服務管理規定，改進費用結算辦法，控制參保人員個人負擔，加強定點服務考核監督等方面，充實和完善協議內容。要制定和控制基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫療保險費用結算辦法，健全費用控制與醫療服務質量保證機制。可以根據定點醫療機構的級別、專科特點與定點服務內容等，在總額控制的前提下，明確具體的結算方式與標準，并確定審核檢查及費用控制的指標。要樹立以人為本的理念，簡化就醫結算流程，努力提高醫療保險管理服務水平。要圍繞完善服務內容、提高服務質量和加強費用控制等方面，確定考核監督辦法，并對違規行為和違規費用明確違約責任。
各地要針對協議管理中出現的新情況和新問題，不斷總結經驗，并根據管理需要，確定管理重點，適時調整完善協議內容。要依據有關部門制定的管理標準和服務規范，細化協議指標，并積極協同有關部門抓緊制訂醫療保險管理急需的技術性規范和標準。
三、健全工作制度，提高協議管理的科學性和公正性
社會保險經辦機構要以高度負責的態度，健全完善工作制度，確保協議全面、順利、切實地履行。在確定定點醫療機構的過程中，要本著方便參保人員就醫，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴大定點范圍。確定定點醫療機構必須與之簽訂協議。建立與定點醫療機構的協調機制，勞動保障行政管理部門也要與衛生行政管理部門加強溝通和協調，對協議簽訂與執行過程中的問題要及時協調解決。要注重發揮專家作用，聘請專家為協議管理提供咨詢，并對醫療服務管理中的技術性問題提出意見和建議，提高協議管理的科學性和公正性。
四、強化考核監督，確保協議的執行
各級經辦機構要按協議中規定的指標和考核辦法，加強考核監督。考核結果要向社會公布，并與醫療費用結算標準相掛鉤。要探索建立定點醫療機構信用等級制度，依據考核情況，每年評定定點醫療機構執行協議的信用等級：對考核結果優異、參保人員滿意率高的定點醫療機構，經辦機構可簡化審核結算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發現問題較多、參保人員滿意率不高的定點醫療機構，要嚴格審核，加強管理和監督；對問題嚴重、考核結果較差、參保人員滿意率很低的定點醫療機構，經辦機構應依據協議追究其違約責任甚至終止協議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。要注重發揮參保人員和新聞媒體等社會力量的監督作用。勞動保障行政管理部門要加強對協議簽訂和執行情況的監督與指導。
各省、自治區、直轄市要加強對各級統籌地區經辦機構的指導和督促檢查，不斷總結經驗，以典型引路的方式推動和完善協議管理工作。今年下半年部里將組織力量對各地協議落實情況進行全面檢查。各地在執行中遇到的問題，請及時向我部醫療保險司和社會保險事業管理中心報告。
附件：完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點
二三年五月十四日
附件完善城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議的若干要點
一、就醫管理與信息系統建設
（一）、社會保險經辦機構（以下簡稱甲方）、和定點醫療機構（以下簡稱乙方）、要共同致力于優化醫療保險服務，簡化參保人員就醫手續，不斷提高醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的醫療保險服務。
（二）、乙方要通過設置醫療保險宣傳欄、公布醫療保險咨詢與聯系電話、設置導醫服務臺等方式，為參保人員就醫提供咨詢服務。要公布門診和住院流程，方便參保人員就醫購藥。要公布主要醫療服務項目和藥品的名稱和價格，提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，保證參保人員的消費知情權。各種清單要及時、清晰、準確、真實。
（三）、對明確列入統籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據甲方管理要求，如實向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關資料，協助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。
（四）、乙方應根據醫療保險信息系統建設的有關要求，配備相關設備，做好網絡銜接。要按醫療保險管理規定按時、準確錄入并傳輸有關信息，保證信息的準確與完整，協助甲方建立和完善各種基礎數據庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方醫療保險計算機管理系統的運轉和維護以及信息傳輸情況，要列入定點醫療機構考核內容。
二、醫療服務項目管理
（一）、甲方要及時通報基本醫療保險用藥管理政策，乙方要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。甲方要根據乙方提供的資料，及時對醫療保險藥品信息庫進行變更和維護。
（二）、甲方要根據乙方級別與專科特點，具體明確乙方目錄內藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。
（三）、乙方要控制參保人員藥品費用支出占醫療總費用的比例，其中：三級醫療機構要控制在××％以下，二級醫療機構××％以下，一級醫療機構××％以下。
（四）、甲方按當地勞動保障行政部門的規定和乙方業務開展情況，明確乙方業務范圍內的基本醫療保險診療項目。乙方要向甲方提供其業務開展范圍內的診療項目清單及收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據物價部門的批復文件及時向甲方提供資料。
（五）、乙方要嚴格按照醫療服務價格項目規范及相應的收費標準記帳、收費、申報。超項目規范及費用標準的，甲方有權不予支付。
（六）、甲乙雙方要加強對一次性醫用材料的使用管理，共同議定費用控制措施。
（七）、乙方已開展并經甲方同意納入基本醫療保險基金支付范圍內的診療項目目錄，乙方已列入基本醫療保險用藥范圍的內部制劑清單，可作為定點協議附件。
三、參保人員個人負擔控制
（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫療保險支付范圍的醫療服務時，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權拒付相關自負費用。
（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的××％以內；將所有住院參保人員的醫療費用個人總負擔控制在其醫療總費用的××％以內。
四、費用結算
（一）、甲方要在協議中明確對乙方的結算方式、標準、時間以及審核檢查和費用控制的主要指標。參保人員就醫發生的各項醫療費用，乙方要按要求統一申報，不得遺漏。對按規定應由基本醫療保險基金支付的醫療費用，甲方要按約定的結算辦法及時足額給付，不得無故拖欠和拒付。
（二）、要加強出入院管理，保證需要住院的參保人員能夠得到及時治療，同時及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續。不能誘導參保人員住院，也不得強行讓未治愈的參保人員出院。乙方出入院管理情況列入考核內容。
篇5
為了進一步加強公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構管理，為實施基本醫療保險做準備，現就重新認定公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構的有關問題通知如下：
一、現承擔本市公費醫療、大病醫療保險任務的醫療機構，遵守公費醫療、大病醫療保險各項管理規定，嚴格執行北京市統一醫療服務收費標準，符合公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構評審條件（附件1），可提出重新認定公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請。
二、市、區縣勞動保障部門與同級衛生、財政部門成立定點醫療機構評審辦公室，堅持公開、公正、公平的原則，嚴格執行評審標準，杜絕各種不正之風。
三、按照“屬地申報、區縣初審、市級復審”原則，申請及審批定點醫療機構需按照以下要求辦理：
（一）愿意申報的醫療機構需在2000年6月15日前，向所在區縣勞動保障局提出書面申請（附件2）并遞交有關材料（附件1）。
（二）區縣定點醫療機構評審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報材料和核查醫療機構管理情況（附件1）的基礎上，提出公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構的初審意見。
（三）市定點醫療機構評審辦公室在2000年7月30日后，在復審區縣意見基礎上，分期分批公布公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構名單，市醫療保險事務管理中心與定點醫療機構簽定醫療服務協議。
四、有關具體問題
（一）審核不合格的醫療機構，三個月后可重新申報，區縣、市定點醫療機構評審辦公室進行復檢。對復檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點資格。
（二）院外分支機構（包括各級各類醫療機構的分院、聯合體、協作體、外租病房等）須單獨履行定點資格的申報、審批手續。
（三）其它愿意承擔本市公費醫療、大病醫療保險任務的醫療機構，可按照本規定在7月15日前提出書面申請并遞交有關材料，審查認定時間另行公布。
（四）這次定點資格認定工作，不涉及公費醫療、大病醫療保險享受人員個人定點醫療機構的調整。
五、這次認定的醫療機構定點資格，實施基本醫療保險后仍繼續有效。
六、本通知由北京市勞動和社會保障局負責解釋。
附件1：公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構評審條件
一、符合本市區域醫療機構設置規劃。
二、符合醫療機構評審標準。
三、遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準、規定，有健全和完善的醫療服務管理制度。
1．制訂并執行符合市衛生局醫療質量管理標準的常見病診療常規；
2．有藥品、醫用設備、醫用材料管理制度和醫療統計、病案管理、財務管理制度；
3．準確提供門急診、住院、單病種等有關資料。
四、嚴格執行國家及本市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經市、區縣物價部門檢查合格。
五、嚴格執行基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員及設備。
1．根據業務量配備合理數量專（兼）職管理人員，一級（含）以上醫院要設置由主管院長負責的醫療保險辦公室；
2．根據需要配置必需的計算機等設備，滿足醫療保險信息系統的要求；
3．使用醫療保險專用處方、出院結算單和票據，及時準確提供參保人員醫療費用的有關資料和報表；
4．執行醫療保險的醫療費用結算辦法；
5．參加醫療保險藥品管理的監測網。
六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。公費醫療和大病醫療保險享受單位、區縣醫療保險經辦機構評議合格的。
七、駐京軍隊醫院須符合經各總部、軍兵種和軍區后勤（聯勤）部批準可以開展對外有償服務，取得《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》的醫院（具體名單由總后衛生部提供）。
申報定點醫療機構須提供的材料
一、申請報告；
二、按規定填寫的《北京市公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請書》；
三、《醫療機構執業許可證》副本及復印件；
四、軍隊醫療機構須提供經各總部、軍兵種和軍區后勤（聯勤）部批準對外有償服務證明，包括《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》；
五、醫療機構評審的合格材料及復印件；
六、藥品和物價部門監督檢查的合格證明材料；
七、大型醫療儀器設備（單價收費200元以上）清單及價格；
八、市物價局單獨批準醫療機構（《市物價局、市衛生局統一醫療服務收費標準》外）收費價格證明材料。
對申請定點醫療機構核查的主要內容
一、醫療機構公費醫療、大病醫療保險管理工作的書面匯報。
二、公費醫療、大病醫療保險管理情況
1．管理機構及人員情況。
2．各項管理制度。
（1）就醫管理制度（專用處方、病歷、結算單、掛號驗證）；
（2）轉診轉院管理制度；
（3）內部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎懲制度）；
（4）使用大型醫用設備、貴重藥品及醫用材料的審批制度。
3．控制醫療費用措施
單病種費用管理，大額醫療費用核查。
4．信息網絡建設及計算機配置情況。
（1）醫療保險辦公室計算機設備配置；
（2）醫療機構信息網絡建設情況；
（3）參加醫療保險藥品管理監測網條件。
5．公費醫療、大病醫療保險費用結算。
（1）使用醫療保險專用處方、出院結算單和票據管理情況；
（2）提供患者醫療費用清單情況；
（3）實行住院醫療費用結算辦法的準備情況；
（4）醫療費用單獨建帳管理情況。
三、醫療衛生服務的管理情況
1．醫療機構藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案、財務等管理制度；
2．常見病診療和護理常規。
四、對公費醫療、大病醫療保險合同單位的管理情況。
北京市公費醫療、大病醫療保險定點醫療機構申請書
申請單位：
申請時間 年 月 日
北京市勞動和社會保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內容真實。
二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其它類別醫療機構（如門診部、醫務所等）不填寫。
三、“申請內容”一欄，由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
四、科室設置及病床數，要求填寫到專業科室情況（如神經內科等）。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜單位名稱 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜機構代碼 ｜ ｜法人代表｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜所有制形式｜ ｜機構類別｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜醫院等級 ｜ ｜郵政編碼｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜單位地址 ｜ （區縣） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜執業許可證號碼 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜單位開戶銀行及賬戶｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜公費、大病醫療保險管理部門 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜主 任｜ ｜聯系電話｜ ｜編制人數｜ ｜實有人數｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜配置計算機數｜ ｜主管院長｜ ｜聯系電話｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜人員分類｜總人數 ｜高級職稱｜中級職稱｜初級職稱 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜衛生 ｜醫生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技術 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人員 ｜護士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜構成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情況 ｜醫技人員｜ ｜ ｜ ｜ ｜
篇6
第一條為加強對新型農村合作醫療的管理，根據國家、省有關規定，結合我市實際，制定本意見。
第二條本意見適用于我市開展新型農村合作醫療的地區。
第三條新型農村合作醫療定點醫療機構是指新型農村合作醫療管理機構確定的，為參加新型農村合作醫療的農村居民提供疾病的診斷、醫療、保健等服務的專業機構。
第四條縣級新型農村合作醫療管理機構，負責本行政區域內定點醫療機構的設置、管理和監督工作。
第二章定點醫療機構的設置和審批
第五條新型農村合作醫療定點醫療機構的設置，依據縣級區域衛生規劃進行設置，堅持布局合理、功能齊全、方便就醫的原則，兼顧農村醫療衛生三級服務網絡建設。
第六條新型農村合作醫療定點醫療機構設置，應納入當地社會經濟發展和衛生資源配置的總體規劃，并上報上級衛生行政部門備案。
第七條新型農村合作醫療定點醫療機構原則上在非營利性醫療機構中選定。
第八條省、市、縣、鄉各級新型農村合作醫療定點醫療機構由各縣（市、區）衛生行政部門和經辦機構共同審核確定。
第九條新型農村合作醫療定點醫療機構采用自愿申請的原則，但必須符合以下條件，方具備申請定點醫療機構的資格：
（一）必須是具備衛生行政部門批準并取得有效《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構或達到一定規模的非營利性專科醫院，符合《醫療機構基本標準》要求；
（二）遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（三）嚴格執行省、市物價部門制定的醫療服務和藥品的價格政策；
（四）嚴格執行新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與新型農村合作醫療制度相適應的內部管理制度，配置符合要求的計算機管理系統。
第十條具備資格并申報新型農村合作醫療定點服務的醫療機構，應按照新型農村合作醫療管理機構統一印制的《新型農村合作醫療定點醫療機構申請書》填報書面申請，并提供以下材料：
（一）醫療機構執業許可證副本及復印件；
（二）主要部門、科室設置和診療項目；
（三）業務收支情況（上一年度）和門診、住院診療服務量（包括門診人次、平均每一診療人次醫藥費、住院人數、出院者平均住院日、出院者平均住院醫療費及平均每天住院醫療費等）；
（四）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（五）衛生行政部門規定的其他材料。
第十一條各級衛生行政部門負責組建新型農村合作醫療定點醫療機構專家評審組，專家評審組由醫療、管理、財務等專家構成。專家評審組根據醫療機構的申請書和所提供的資料及現場進行資格審查。衛生行政部門根據專家評審組審查結果，與經辦機構共同確定新型農村合作醫療定點機構。
第十二條取得新型農村合作醫療定點醫療機構資格的醫療機構，由新型農村合作醫療管理機構與定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、收費標準、醫藥費用結算的定額標準、醫療費用支付標準及醫療費用審核與控制措施，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期原則上為2年，在試點初期，協議有效期也可暫定為1年。
第十三條已簽訂協議的定點醫療機構由縣（市、區）以上新型農村合作醫療管理機構向社會公布，定點醫療機構必須掛牌服務（加掛新型農村合作醫療定點醫療機構牌匾）。
第三章定點醫療機構的管理
第十四條定點醫療機構（鄉鎮級以上）應設置新型農村合作醫療管理科室，配備專（兼）職管理人員，配合新型農村合作醫療管理機構共同做好定點醫療服務管理工作，其主要職責：
（一）審查本院與新型農村合作醫療有關的醫療服務行為是否符合有關規定；
（二）按要求做好各項登記，參加新型農村合作醫療人員的醫療費用單獨建帳管理；
（三）與縣（市、區）新型農村合作醫療管理機構辦理合作醫療費用的結算；
（四）按要求及時、準確地向縣（市、區）新型農村合作醫療管理辦公室提供參加新型農村合作醫療人員費用發生情況等有關信息；
（五）接受參加新型農村合作醫療人員就診時的政策咨詢。
第十五條定點醫療機構要嚴格執行新型農村合作醫療的有關規定，在診療過程中應因病施治、合理住院、合理用藥、合理檢查、合理收費，并公布常見病的平均住院日。
第十六條定點醫療機構對參加新型農村合作醫療患者提供導醫服務，在顯眼處懸掛就醫流程和新型農村合作醫療有關政策知識，方便就醫。必須使用正式處方，開具符合標準的發票。免費及時為病人提供住院收費票據、費用匯總清單、出院記錄單，按城鎮醫保要求在費用匯總清單上的甲、乙、丙藥品要有正確的標注。根據工作需要，積極配合縣（市、區）新型農村合作醫療管理機構做好信息化建設，實行結報代管等制度。
第十七條定點醫療機構要加強醫務人員服務質量教育，實行首診負責制，為參加新型農村合作醫療的農村居民提供優質的醫療服務。
第十八條定點醫療機構應當嚴格執行衛生部及省衛生行政部門制定的技術標準、操作規程，確保醫療安全。
第十九條定點醫療機構的醫務人員及相關人員要了解掌握新型農村合作醫療業務知識及相關政策，提高業務水平，適應開展新型農村合作醫療的需要。
第二十條參加新型農村合作醫療的人員就診時參照城鎮醫療保險制度基本用藥目錄中的藥品（兒科用藥除外），特殊情況必須使用非基本用藥目錄的藥品時，要征得患者或患者家屬的同意并簽字，同時在處方上注明“自費”字樣。在省里未出臺《**省新型農村合作醫療基本用藥目錄》的情況下，各地可以根據當地實際情況自行研究確定，并按上述要求執行，待省出臺《**省新型農村合作醫療基本用藥目錄》后，按省規定執行。
第二十一條定點醫療機構必須按《**省新型農村合作醫療用藥管理工作指導辦法》的規定，參照城鎮醫療保險制度的診療項目，使用非診療項目范圍的診療項目時，應在處方或化驗單上注明“自費”字樣，并要征得患者或患者家屬的同意并簽字。
第二十二條門診管理應按以下要求進行：
（一）定點醫療機構的醫務人員必須核對就診人員的《新型合作醫療證》，做到人、證相符，杜絕冒名頂替看病。發現冒名就診者，醫務人員有權扣留其《新型合作醫療證》，由定點醫療機構上繳縣新型合作醫療管理機構，對審核不嚴，發生的醫療費用，由接診醫院自行負責處理。
（二）參加新型農村合作醫療的人員到定點醫院就診時，可適當減免診療與醫藥費用。具體減免條件、項目、標準由縣級衛生行政部門根據實際自行確定。
第二十三條住院管理應嚴格按以下規定執行：
（一）定點醫療機構要嚴格掌握入院指征，經核對參加新型農村合作醫療的人員身份，確認無誤后，按有關規定辦理住院手續。
（二）參加新型農村合作醫療的人員入院后，定點醫療機構管理部門要跟蹤檢查住院治療情況，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規現象發生。
（三）定點醫療機構不得將新型農村合作醫療支付范圍外的項目變通為范圍內項目，更不允許分解在其他項目中。
（四）使用新型農村合作醫療基金支付部分費用和按規定不予支付的藥品、檢查、治療項目，要在出院結算單和計算清單上單獨列示。
（五）定點醫療機構要嚴格控制出院帶藥量，好轉和未愈病人，可根據病情需要帶治療本次住院疾病7日量的藥品。
（六）參加新型農村合作醫療的人員在專科定點醫療機構（綜合性定點機構專科療區）就診，只限于主治本專科疾病及其并發癥。經診斷為非本專科疾病的，不得收治入院。住院后確診為非專科疾病的，要及時辦理出院或轉院手續。
違反上述規定的醫藥費，新型農村合作醫療基金不予承擔。
第二十四條轉診管理按以下規定執行：
（一）參加新型農村合作醫療的人員轉診，須符合下列條件：
1、定點醫療機構無法確診的疾病；
2、定點醫療機構無條件治療的疾病；
3、危、重、急病人須轉院搶救的。
（二）參加新型農村合作醫療的人員轉診，可以依據當地實施方案的轉診規定辦理，也可以按下列規定辦理：轉縣級以外定點醫療機構診治的，填寫《轉診申請表》，經科主任提出意見后，由分管院長簽字，經定點醫療機構管理部門簽署意見，報縣新型農村合作醫療經辦機構審批。除急診急救等特殊情況外，未經審批轉診、轉院的參保人員，醫療費用合作醫療基金不予承擔。
（三）因事外出發生急診的患者可就近就醫，但48小時內必須將詳細情況及相關證明報所在縣新型農村合作醫療管理機構。在病情好轉并允許的情況下，要回到患者所在地定點醫療機構繼續治療。
（四）長期外出務工經商人員報銷管理辦法由各縣（市、區）自行制定。
第二十五條新型農村合作醫療定點機構要為參加新型農村合作醫療的農村居民建立健康檔案。健康檔案的樣式和內容由縣級衛生行政部門確定。
第二十六條實行實時結報后，定點醫療機構要嚴格按照新型農村合作醫療制度規定，及時、按規定比例給參加新型農村合作醫療患者結算補助資金，不得拖欠補助資金。
第二十七條新型農村合作醫療管理機構與定點醫療機構簽訂的協議規定，按時、足額與定點醫療機構結算醫療費用。
第二十八條為參加新型農村合作醫療人員信息和數據的準確、快捷、安全，定點醫療機構按照新型農村合作醫療管理信息系統的要求，創造條件，建立計算機網絡及相關設備，并有人員維護。
第四章醫療機構的監督與考評
第二十九條各級衛生行政部門要與有關部門密切配合，加強對定點醫療機構的服務和管理工作監督檢查，并逐步建立社會評議監督制度，實行參保人員滿意度測評制度。
第三十條定點醫療機構實行年檢制度及不定期抽檢制度，由衛生行政部門組織新型農村合作醫療管理機構等部門對定點醫療機構進行綜合考評。做到有投訴舉報及時調查處理。
第五章罰則
第三十一條對考核不合格或不按時接受考核的定點醫療機構，可以取消或視同自動放棄定點醫療機構資格。
第三十二條對有下列情形之一的定點醫療機構由縣級衛生行政部門視情節輕重給予警告、通報批評、限期改正、取消定點資格等處理。
（一）將未參加新型農村合作醫療人員的醫療費列入新型農村合作醫療基金支付范圍的；
（二）將新型農村合作醫療不予支付的費用列入新型農村合作醫療基金支付范圍的；
（三）違反新型農村合作醫療規定，存在不按規定限量開藥及搭車開藥、串換藥品等問題的；
（四）違反收費規定，擅自提高收費標準，增加收費項目和不執行藥品價格的；
（五）申報定點醫療機構時弄虛作假的；
（六）出現重大醫療事故，造成嚴重影響的；
（七）違反新型農村合作醫療管理制度和法律、法規規定的其他行為；
篇7
第一條新型農村合作醫療定點醫療機構是指*家縣“合管委”批準，已登記取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構按照合作醫療管理的有關規定，為參加新型農村合作醫療的農民提供基本醫療服務的醫療機構。
第二條為了規范和加強我縣新型農村合作醫療定點醫療機構的管理，滿足參加新型農村合作醫療農民的預防、保健、醫療需求，確保醫療質量和醫療安全，方便農民就醫，合理控制醫療費用，切實減輕農民醫療負擔，根據《云南省新型農村合作醫療定點醫療機構暫行管理辦法》和《巧家縣新型農村合作醫療實施方案》等有關規定，制訂本制度。
第二章原則和設置條件
第三條確定定點醫療機構的基本原則是：有利于提供參合農民的基本醫療服務，方便參合農民就診和便于管理；有利于促進醫療資源優化配置，提高醫療資源的利用效率；有利于促進醫療機構合理競爭，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。
第四條定點醫療機構應具備以下基本條件：
(一)持有有效的醫療機構執業許可證；
(二)遵守國家衛生法律法規和行政部門的規章制度；
(三)嚴格執行省級有關部門規定的醫療服務和藥品價格政策；
(四)嚴格執行新型農村合作醫療制度的有關政策規定,接受衛生行政部門的監督檢查,認真履行與新型農村合作醫療管理和經辦機構簽訂的協議;
(五)建立健全與新型農村合作醫療制度相適應的內部管理制度，配有必要的專(兼)職管理人員。
(六)縣、鄉級定點醫療機構應配備有新型農村合作醫療信息管理系統。
第三章執業和義務
第五條定點醫療機構執業,要自覺遵守國家法律、法規和醫療技術規范，認真執行巧家縣新型農村合作醫療管理的各項政策、規定和制度。并與縣合管辦簽訂合作醫療服務協議書，切實履行協議內容要求。
第六條定點醫療機構應在本單位顯著位置懸掛由縣合管辦統一制作的《新型農村合作醫療定點醫療機構》標牌，并妥善保管，不得轉讓或損壞。標牌制作成本費用由定點醫療機構支付。
第七條定點醫療機構要不斷加強行業作風建設，為參合農民提供安全、優質、便捷、價廉的醫療服務。對危重病人要立即搶救,對限于設備或者技術條件不能診治的病人,應當及時轉診。
第八條定點醫療機構要按照《巧家縣新型農村合作醫療實施方案》的要求，在本單位的顯要位置公示新型農村合作醫療的有關資料。公示內容如下：
(一)本機構醫療服務收費項目及收費標準；
(二)新型農村合作醫療基本用藥目錄及價格標準；
(三)新型農村合作醫療參合人員就診流程和減免報銷規定；
(四)巧家縣新型農村合作醫療不予減免報銷的范圍；
(五)定期擇重公示新型農村合作醫療門診減免和住院補償情況；（縣級定點醫療機構每月、鄉級定點醫療機構每半月、村衛生所每周公布一次減免補償情況）
第九條定點醫療機構為參加新型農村合作醫療的農民提供醫療服務時，要正確書寫醫療文書，要使用由縣合管辦統一制作的專用處方、轉診證明、表、卡、冊、臺帳等，并按時按要求上報結算資金相關資料。
第十條定點醫療機構必須執行《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》，因病施治，合理用藥，合理收費，控制貴重藥品的使用，嚴格掌握藥量，杜絕人情方、大處方。
（一）鄉級和村級門診應嚴格控制門診處方值。村級月平均處方值不得超過25元，處方平均用藥不得超過5種（糖鹽水除外），抗生素不得超過2種；鄉級月平均處方值不得超過35元；超出部分由醫療機構和當事人自己承擔，合作醫療基金不予支付。定點醫療機構不得以重復掛號、分解處方等手段增加掛號數、降低處方值。
（二）處方用藥量應按照一般疾病3天量，慢性疾病7天量，出院帶藥也必須參照此劑量執行。
（三）合作醫療基本用藥目錄內的同類藥品（通用名相同，商品名或生產廠家不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，定點醫院應選擇療效好、價格較低的品種。
（四）定點醫療機構為就診參合患者提供合作醫療基本用藥目錄外的藥品時應征得患者及其家屬同意，其費用合作醫療基金不予支付。
(五)定點醫療機構住院所發生的自費藥品支出占醫療總費用的比例縣級醫院應嚴格控制在7%以內，鄉級醫院應嚴格控制在5%以內。
第十一條定點醫療機構必須為參合患者提供符合巧家縣新型農村合作醫療規定的標準床位，超出標準部分的床位費合作醫療基金不予補償。
（一）門診輸液：村級定點醫療機構每人每天輸液觀察床位費補償標準為2元，鄉級定點醫療機構每人每天輸液觀察床位費補償標準為3元。
（二）住院：鄉級定點醫療機構每人每天床位費補償標準為8元，縣級定點醫療機構每人每天床位費補償標準為12元。
第十二條定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務宗旨，熱忱為參加新型農村合作醫療的農民服務；應在本單位顯要位置設置“農村合作醫療咨詢服務臺”、“農村合作醫療政策宣傳欄”和“農村合作醫療投訴箱”，參加新型農村合作醫療的農民投訴定點醫院工作人員態度惡劣的，定點醫院應認真查實，并按有關規定嚴肅處理。
第十三條定點醫療機構對參合人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。
第十四條定點醫療機構要如實為參合者提供處方、病歷、統一收費憑據、診療和藥品費用清單、轉診證明等相關材料。嚴禁開據假證明、假處方、假病歷、假票據套騙合作醫療基金的行為。
第十五條定點醫療機構應為參合農民建立門診及住院檔案資料，并單獨存放、妥善保管，門診處方至少保存二年，住院病歷至少保存十五年。
第四章管理、審核和報銷
第十六條定點醫療機構要積極主動地配合縣、鄉(鎮)合管辦搞好各項管理工作。要按照《巧家縣新型農村合作醫療實施方案》和相關制度及要求及時做好各種報表編制和相關資料的整理、歸檔和保管工作，按時上報新型農村合作醫療信息資料。
第十七條定點醫療機構及其醫務人員應積極宣傳和自覺執行合作醫療政策，遵守合作醫療有關制度和規定；把合作醫療工作納入醫院責任目標管理，制定合作醫療工作方案和管理制度；有院領導分管，有專(兼)職管理人員負責新型農村合作醫療費用減免補償的審核工作。審核人員的主要職責是：
(一)審核就診的參合人員是否人、證、歷相符；
(二)審核新型農村合作醫療有關處方用藥、檢查化驗、住院診治等醫療行為是否符合規定；
(三)審核參合人員門診或住院減免補償情況；
第十八條定點醫療機構違反新型農村合作醫療有關規定，超范圍、超標準、重復補償或錯報、虛報、套取合作醫療基金而造成合作醫療基金損失的，所損失的資金縣合管辦將從定點醫療機構上報的結算金額中扣除，由定點醫療機構承擔，不得向患者收取。同時還將按照《巧家縣新型農村合作醫療管理獎懲辦法》的相關規定追究當事人、責任人和領導責任。
第十九條定點醫療機構必須按照有關藥品管理的法律、法規，加強藥品管理，對違反巧家縣藥品采購限價規定，所售藥品價格高于定價的，差額部分合作醫療基金不予支付，定點醫院不得變通給參合農民負擔，應由定點醫院自行承擔。
第二十條定點醫療機構為參合農民提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關醫療費用合作醫療基金不予支付，由定點醫療機構自行承擔。
第二十一條縣內定點醫療機構對參合農民的醫療費用實行現場減免或補償。村級實行門診減免（家庭賬戶支付和按比例30%的門診減免）；鄉級實行門診減免和住院補償（門診家庭賬戶支付和按比例20%的門診減免，住院除起付金100元外按50%的比例補償）；參合患者在縣級定點醫療機構就診實行住院補償（醫藥費用除起付金200元外，按30%的比例補償），定點醫療機構管理人員并對其醫療費用進行初審后，按規定時限上報“縣合管辦”。
第二十二條縣外定點醫療機構住院治療的醫療費用不實行現場減免，其醫療費用實行報銷，患者出院后回戶口所在地的鄉（鎮）合管站按市級以上報銷規定直接報銷（除起付金500元外，按20%的比例報銷）。
第二十三條定點醫療機構對參合患者就診或住院治愈出院所發生的醫療費用實行單病種限價收費，如正常分娩縣級定點醫療機構限價500元以內，補償報銷250元；鄉（鎮）衛生院限價350元以內，補償報銷200元；因特殊情況確需在村衛生室分娩的,其發生醫藥費限價250元以內，按村級門診減免比例（30%）給予門診減免補償。
第五章不予減免、報銷的范圍
第二十四條定點醫療機構向參合農民提供下列巧家縣新型農村合作醫療不予減免報銷的診療服務時，應征得參合農民或其家屬同意，其合作醫療基金不予支付。
（一）非參合農民的醫藥費用和參合農民在非定點醫療機構就診或未經批準在上級定點醫療機構就診產生的醫藥費用。
（二）與所患疾病診斷無關的輔助檢查費用，治療費和處方藥品與診斷不符的藥品費用。
（三）用藥超出《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》的藥品。因自身疾病需要品、精神類藥品，按國家有關品管理使用規定辦理。
（四）非計劃生育孕檢、人流、引產費用，性傳播疾病所發生的醫藥費用。
（五）參合人員因酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、打架斗毆、公傷、交通事故、醫療事故、集體性食物中毒而發生的醫藥費用；因違法被拘留、逮捕和服刑期間發生的醫療費用。
（六）非尿毒癥的血液透析、腹膜透析、血液磁化降血脂治療。
（七）住院期間發生的非醫療性費用：如特別護理、超標床位費、手術病人安全保險費、陪護費、陪客水電費、空調費、出診費、點名手術附加費、交通費、急救車費、清單打印費、病情證明費、出生證費、營養費等雜費。
（八）各類美容、整形、矯形（小兒麻痹、先天性髖關節脫位除外）手術產生的費用：如缺陷修補、斜視、單眼皮、雀斑、口吃、染發、狐臭，假牙、口腔正畸、驗光配鏡、近視眼矯正術、助聽器。拐杖、輪椅、磁療器等。
（九）各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；各種自用的保健、按摩等費用。
（十）住院期間病人使用的一次性生活消耗品：尿壺、盆、桶、一次性便盆、尿墊、尿布、衛生紙、一次性鞋套、潔凈袋等。
（十一）急診室留觀、家庭病床、療養院、醫院康復科的一切費用；
（十二）各種疫苗類生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳）；
（十三）批號為“健”字號、“食”字號及各類滋補藥酒、膏、片、露、口服液、丸、膠囊等滋補保健品。
（十四）嚴格控制濫開貴重藥品，因病情確實需要，凡每針（支、盒）50元以上的針藥，患者必須簽字認可同意，方可使用。鄉（鎮）衛生院使用人血白蛋白須實行申報制。（由使用醫生申請，經醫院領導批準，報縣合管辦備案）
（十五）貴重中藥材（單價超過120元/公斤），可作為食品食用的中藥材單味使用不予報銷。
（十六）傳染病暴發流行及自然災害等突發事件造成的大范圍傷病的醫療救治費用，按有關規定處理。
（十七）發生醫療事故或醫療糾紛所發生的醫療費用，有第三者責任時所發生的醫療費用，其費用不予支付。
第六章獎勵
第二十五條為了加強對定點醫療機構的管理，保障合作醫療制度能長期、持續、健康的發展，對規范管理，按規定、按要求、按質按量完成新農合工作的單位或個人給予獎勵。
第二十六條對堅持原則、合理診斷、合理用藥、合理治療、合理收費，未違反新農合管理規定的單位或個人給予獎勵。
第二十七條對工作勤奮、刻苦學習、技術過硬、服務態度好、服務質量高，深受群眾歡迎的醫療機構或醫務人員給予獎勵。
第七章處罰
第二十八條定點醫療機構有下列情形的，縣合管辦或鄉合管站將責令其限期改正，情節嚴重的或限期不整改的將對單位給予所造成損失5-10倍的經濟處罰，單位領導和直接責任者給予所造成損失3-5倍的經濟處罰。同時對直接責任者視其情節輕重給予當年履職考核不合格、取消晉職晉升、提拔調動、評選先進資格、取消行醫資格、撤消服務、調離原單位或其它行政處分。構成犯罪的移交司法機關處理等。
（一）不履行巧家縣新型農村合作醫療公示要求，限期不整改的；
（二）單位或個人違規操作，違反法律法規，不擬行協議內容的；
(三)編造假處方、假病歷、出據假發票、假證明套取合作醫療基金，經入戶抽查核實的；
(四)診治或費用結算時不校驗參合農民的“新型農村合作醫療證”和“身份證明”，將非參合人員的醫療費用列入新型農村合作醫療基金支付范圍支付的；
(五)弄虛作假套取合作醫療資金或造成合作醫療基金損失的；
(六)將不符合住院條件的參合人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參合人員繼續滯留住院、掛床的；
(七)違反新型農村合作醫療基本用藥目錄和診療服務規定的；
(八)不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發生的醫療費用不符的，或發生的醫療費與病情不符的；
(九)接診時不審閱參合人員以前的病歷記載，重復給藥，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；
(十)違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格，造成新型農村合作醫療基金損失的；
(十一)違反醫療原則進行不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不按處方劑量規定，超量給藥的，甚至造成醫療事故的；
(十二)將新型農村合作醫療基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健食品和用品的；
(十三)將自費藥品與列入新型農村合作醫療用藥范圍的藥品混淆計價的；
(十四)允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的；
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關鍵詞：科學管理 強化監管 醫保基金 安全運行
醫療保險制度改革以來，以個人賬戶和社會統籌為核心，輔之大病醫療救助、補充醫療保險、低保職工醫療救助、公務員醫療補助的新型醫療保險機制逐步取代了長期以來的公費醫療和勞保醫療制度。但是，隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，尤其是對醫療保險定點醫療機構和醫保的管理問題顯得尤為突出。本文通過以下方面論述了醫療基金的科學管理和監管措施并提出了自己的見解。
一、建章立制，強化協議管理，從根本上規范醫療服務行為
從醫療保險運作以來的情況分析，降低醫療費用仍有很大空間，所以，強化對定點醫療機構和定點零售藥店的協議管理就顯得尤為重要。要注重事先監督、量化指標、科學指標體系、強化協議考核，通過協議規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為，做到“四個結合”，即一要將宏觀指標和微觀指標有機結合，強化協議可操作性；二要將診療規范指標和合理用藥管理指標有機結合，規范醫療服務行為；三要將控制費用指標和減輕個人負擔指標有機結合，切實維護參保人員的切身利益；四要將事先控制和事后違規處罰有機結合，強化協議考核力度，重點抓住目錄內藥品備藥率、藥品費用占比、大型設備檢查陽性率、人次均費用增長率、住院率等主要指標進行考核，注重平時考核和年度考核有機結合，規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為。
在管理上要努力實現聯合監管機制，一是充分發揮醫療保險管理部門管理的主體作用，強化考核；二是建立一支業余社會監督員隊伍，加強日常監管；三是聯合衛生、藥監、物價、財政等部門進行聯合監管；四是加大對參保職工的宣傳，充分調動社會各方面力量進行監督，形成全社會關心醫療保險，支持醫療保險的良好氛圍。
二、加強隊伍建設，培養高素質的醫療保險管理人才
醫療保險是一項全新的工作，要在實踐中總結經驗，提高醫療保險管理人員的整體素質。為此，必須抓緊醫療保險人才隊伍的培養，造就一支作風頑強、技術過硬的醫療保險管理人才隊伍，同時，也要抓緊培養高素質的醫療機構管理人才。要逐步改變從醫院臨床一線提拔技術人才、在實際工作中積累管理經驗的傳統方法，調整醫學院校的專業設置，強化醫療保險管理人才培訓的系統性和專業性，造就一支高素質的專業醫療保險管理人才隊伍，這對促進醫療保險事業的長遠發展至關重要。同時，也要加強對醫療保險政策研究，針對醫療保險出現的新問題、新情況研究制訂切實可行的解決措施。
三、充分利用現代化管理手段，完善醫療保險計算機信息系統建設
要充分利用信息技術，優化管理模型，強化管理手段，同時又要避免僵化管理，努力實現醫療保險網絡準確性、規范性、穩定性、安全性、連續性的質量要求。首先要完善醫療保險管理機構與定點醫療機構、定點零售藥店的信息系統建設，要建立比較完整的參保職工醫療處理系統，讓參保人員的醫療費用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用藥、檢驗、檢查的漏洞；其次要實現醫療保險管理部門同定點醫療機構和定點零售藥店的實時聯機，保證信息的及時、安全、統一和聯網運行，使轉院、轉診、異地就醫等通過網絡直接報審，滿足當前醫療保險費用審查的要求；再次是要完善醫療保險管理統計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫療保險基本情況和基本數據；第四是要建立參保人員健康檔案，有針對性地提供醫療保險服務和管理。在信息系統建設上，要強調系統設計的統一規劃、統一標準、統一數據代碼，同時要注意系統軟件的可操作性和界面的人性化。
四、科學結算方式，確保醫療保險基金安全運行
科學合理地結算醫療費用，是醫療保險基金正常使用和運行的重要因素。我們應堅持“以收定支，收支平衡，略有節余”和保障職工基本醫療、保障定點醫療機構和定點零售藥店合理利益的原則，探尋不同的結算方式，取長補短，優勢互補，保證醫療保險管理部門支付的醫療保險基金與定點醫療機構和定點零售藥店提供的服務相對等，即物有所值。通過實行全年總額控制、每月定額結算、年終考核決算、結合單病種結算、均值管理等復合型的結算方式，及時調整結算中存在的問題，保證結算管理的規范化和標準化，確保基金的平穩運行和安全以及醫療保險患者應享受的醫療待遇。在結算中，對于大額醫療費用要建立專家評審機制，定期評審大額醫療費用并在一定范圍內通報，同時定期公布相關定點醫療機構和定點零售藥店有關費用情況，強化社會監督。
五、加強溝通，注重與定點醫療機構和定點零售藥店間的配合
定點醫療機構和定點零售藥店是醫療保險基金安全運行的重要環節，注重與它們的配合有利于更好地做好醫療保險基金的管理。一方面在政策制訂前要注意征求定點醫療機構和定點零售藥店及有關方面的意見，確保政策準確到位；另一方面在政策執行中要經常深入定點醫療機構和定點零售藥店，及時了解政策執行情況，強化考核，確保政策執行到位。通過溝通和交流，充分發揮定點醫療機構和定點零售藥店在醫療保險管理中的主觀能動性，實現醫療保險的共同管理。
六、堅持“三改并單”，強化和完善醫療服務的管理
要堅持醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革的協調配合，圍繞三項改革的總目標，加快改革步伐，實現三項改革的整體統籌推進。首先是在定點醫療機構和定點零售藥店的選擇上，要根據參保人員的人數與定點醫療機構和定點零售藥店的比例。其次要進一步建立規范有效的制約機制，強化、細化定點醫療機構的管理協議和管理措施，嚴格藥品費用的合理占比。再次是醫療保險管理機構在加強對定點醫療機構和定點零售藥店的基本費用監管時，要提高服務質量，規范管理，立足于既方便參保職工就醫，有利于促進定點醫療機構和定點零售藥店的發展，又有利于基金安全運行。
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第一條通過加大投入，整合資源，結合新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）和中省財政專項資金建立農村孕產婦醫療保障機制，實現全區農村孕產婦免費住院分娩，使廣大農村孕產婦能夠平等享受到安全、有效、規范、便捷的孕產期保健服務。
第二條通過項目實施，到2012年底，全區以鎮辦為單位達到以下標準：
1、孕產婦住院分娩率≥95%；
2、高危孕產婦住院分娩率≥98%；
3、產前五次檢查覆蓋率≥90%。
第二章補助對象及其權利義務
第三條補助對象：有區戶籍、農業戶口并在取得助產服務許可的定點醫療保健機構住院分娩的孕產婦（以下簡稱“農村孕產婦”）。
第四條補助對象確認：農村婦女孕情由鄉村醫生負責摸底并上報鎮辦衛生院。鎮辦衛生院婦幼專干審核后，負責填寫、匯總《農村孕產婦免費住院分娩卡》(以下簡稱《免費分娩卡》)，并報區項目經辦中心。區項目經辦中心進行復核、登記、蓋章后，再由鎮辦衛生院領回，將《免費分娩卡》和孕產婦系統保健手冊一同發至孕婦手中。《免費分娩卡》應包含孕婦基本信息、照片、免費服務項目、使用說明、產前檢查記錄、審核發證部門蓋章等內容。分娩卡的發放實行全區統一編號登記發放，嚴格管理。
第五條補助對象權利和義務：
補助對象享有以下權利：
1、享受項目規定范圍內的產科醫療保健服務；
2、監督農村孕產婦免費住院分娩資金的管理和使用；
3、了解農村孕產婦免費住院分娩的相關政策規定；
4、對農村孕產婦免費住院分娩實施方案提出建議和意見。
補助對象應履行以下義務：
1、主動向鄉村醫生報告孕情，接受管理；
2、遵守農村孕產婦免費住院分娩的規章制度，積極配合定點醫療機構做好產前檢查和住院分娩服務；
3、遵守定點醫療機構的各項日常管理制度；
4、檢舉舉報農村孕產婦免費住院分娩制度實施中的各種違規違紀行為，并積極配合有關部門的調查。
第三章管理監督機構及職責
第六條成立區農村孕產婦免費住院分娩補助項目工作領導小組,由區政府主管領導任組長，成員為區婦聯、財政局、民政局、衛生局、計生局等部門主要負責人。領導小組主要職責是：
1、負責審定實施方案；
2、協調指導項目開展；
3、定期召開會議，研究解決項目實施過程中存在的問題和困難。
第七條區農村孕產婦免費住院分娩補助項目領導小組下設辦公室。辦公室設在區衛生局，其職責是：
1、負責制定和修訂實施方案；
2、負責項目的日常管理和實施；
3、負責定點醫療機構的資格審查、確認；
4、對本項目經辦中心、定點醫療機構工作進行考核、檢查和指導；
5、負責項目資金的管理，結算和補助并對使用情況進行檢查。
第八條成立區農村孕產婦免費住院分娩補助項目經辦中心。該中心在區農村孕產婦免費住院分娩補助項目領導小組辦公室領導下，負責辦理項目具體業務。中心設在區婦幼保健院，其職責是：
1、對農村孕產婦住院分娩費用進行審核匯總；
2、對免費住院分娩卡進行核發；
3、為農村孕產婦提供咨詢服務；
4、負責對定點醫療機構進行監管。
第九條成立區農村孕產婦免費住院分娩補助項目專家技術指導小組，由區衛生局主管副局長任組長，抽調市、區兩級醫療機構7－10名婦產科技術人員為成員。其職責是：
1、負責對定點醫療機構異常分娩、剖宮產以及嚴重產科并發癥診斷結果進行定期檢查和隨機抽查；
2、負責對定點醫療機構進行產科技術支持和指導；
3、負責對定點醫療機構服務質量進行評定。
第十條成立區農村孕產婦免費住院分娩補助項目監督領導小組，由區監察局局長任組長，成員為區婦聯、財政局、民政局、審計局、衛生局、局、物價局等部門負責人。其職責是：
1、負責對項目運行情況進行監督；
2、受理群眾來信來訪；
3、監督并查處項目資金使用過程中的違規違紀行為；
4、對農村孕產婦免費住院分娩實施方案提出建議和意見。
第四章項目補助原則及標準
第十一條農村孕產婦免費住院分娩補助項目補助原則是補助農村孕產婦住院分娩的基本醫療費用。由區項目辦公室制定《區農村孕產婦免費住院分娩服務包》(以下簡稱《免費分娩服務包》)，明確免費服務項目，作為本方案的附件。
對符合《區新型農村合作醫療實施方案》報銷規定的，且在《免費分娩服務包》內包含的服務項目費用按照本方案第十三條、十四條規定補助。
第十二條農村孕產婦免費住院分娩補助項目資金由以下兩部分構成：“新農合”報銷、本項目補助。
第十三條農村孕產婦住院分娩按以下標準補助：
1、陰式產實行最高定額免費限價：
鎮級醫院最高定額免費限價標準為500元，其中合療定額補助300元，本項目補助200元；二級以上定點醫院最高定額免費限價標準為800元，其中合療定額補助300元，本項目補助500元，超出部分由定點醫療機構承擔。
2、剖宮產實行最高定額免費限價：
二級以上助產機構最高定額免費限價標準為2400元。其中合療定額補助1300元，本項目補助1100元。超出部分由定點醫療機構承擔。
3、住院分娩發生產科嚴重并發癥（產科出血、妊高征、心臟病、羊水栓塞）及危重孕產婦搶救的，補助方法及標準是：
（1）其總費用先按“新農合”規定比例報銷；
（2）本項目按分娩方式設定最高定額補助標準：
屬陰式產的，本項目最高定額補助標準為600元。“新農合”報銷后，剩余部分如不超過600元，本項目按實際剩余數額給予補助；如超過600元，本項目按最高定額補助標準600元給予補助。
屬剖宮產的，本項目最高定額補助標準為1500元。“新農合”報銷后，剩余部分如不超過1500元，本項目按實際剩余數額給予補助；如超過1500元，本項目按最高定額補助標準1500元給予補助。
（3）其余部分由患者自付。
4、如果產婦需要特殊服務，助產機構必須履行告知義務，并簽訂特需服務知情同意書，超出服務包外的費用全部由患者自行承擔，項目不予補助。否則，未履行告知義務產生的費用一律由助產機構承擔，如向產婦收取，一經查實必須全額退還產婦。各助產機構必須嚴格執行產科抗生素使用原則，合理施治，規范服務行為，嚴禁助產機構誘導和強迫產婦產生特需服務。
第十四條外出務工孕產婦在市以外助產機構住院分娩按以下標準補助。
1、陰式產及剖宮產：
（1）不超過最高定額免費限價標準的，按其費用90%予以補助。
（2）超過最高定額免費限價標準的，在鄉級醫療機構住院分娩的按本鄉級助產機構定額免費限價標準的90%予以補助；在二級以上醫療機構住院分娩的按本區二級以上助產機構最高定額免費限價標準的90%予以補助。
2、住院分娩發生產科并發癥及危重孕產婦搶救的，補助方法和標準是：
（1）其總費用先按“新農合”規定比例報銷；
（2）本項目按分娩方式設定最高定額補助標準：
屬陰式產的，本項目最高定額補助標準為540元。“新農合”報銷后，剩余部分如不超過540元，本項目按實際剩余數額給予補助；如超過540元，本項目按最高定額補助標準540元給予補助。
屬剖宮產的，本項目最高定額補助標準為1350元。“新農合”報銷后，剩余部分如不超過1350元，本項目按實際剩余數額給予補助；如超過1350元，本項目按最高定額補助標準1350元給予補助。
（3）其余部分由患者自付。
第十五條對于支付自付費用困難的特困家庭孕產婦，由本人可按有關規定申請民政醫療救助資金補助。
第五章住院及結算程序
第十六條孕產婦住院程序：持《免費分娩卡》的孕婦可自由選擇定點醫療機構住院（定點醫療機構參照區新型農村合作醫療定點單位執行）。接診定點醫療機構要按照《免費分娩服務包》規定項目開展服務。產婦出院時，由醫療機構收回產婦《免費分娩卡》和區孕產婦保健手冊，用于相關機構進行費用結算。
第十七條產婦同定點醫療機構結算程序：
1、陰式產及剖宮產實行直通車補助方式：正常順產和剖宮產且參加新農合的農村孕產婦住院分娩期間不繳納任何檢查和分娩費用，其費用由定點醫療機構全額墊付。未參加新農合的只收取新農合患者自負部分費用，待孕產婦出院后由醫療機構分別同區“新農合”經辦中心、項目辦結算。
2、發生產科并發癥及危重孕產婦搶救的實行住院押金結算方式：如發生產科嚴重并發癥和危重癥需搶救者，助產機構以先行搶救為原則，并及時向區項目經辦中心報告備案，項目經辦中心接到備案報告后及時到助產機構審閱相關資料并予以登記，雙方簽字確認后醫療機構按照病情收取一定數額押金，出院時由醫療機構同孕產婦結算后，按照病人自付費用予以多退少補。未及時向項目經辦中心報告的費用一律由助產機構承擔。
3、外出務工孕產婦在市以外助產機構住院分娩實行孕產婦先墊付再補助的方式：其費用先由本人全部墊付，出院后2月內，由本人將相關資料（住院診斷證明、住院病歷復印件、身份證原件及合療證原件、戶口本原件、產前檢查及住院發票原件）交到戶口所在地鎮辦衛生院，鎮辦衛生院補發《孕產婦免費住院分娩卡》連同相關資料到相關機構辦理結算手續。交出手續3月內，孕產婦到戶口所在地鎮辦衛生院領取補助費用。
第十八條定點醫療機構同相關機構結算程序：
實行按月結算制度，醫療機構在每月26日，按以下程序同相關機構進行費用結算：
（1）醫療機構先同區“新農合”經辦中心結算“新農合”報銷部分，醫療機構同區“新農合”經辦中心結算時，應按“新農合”有關規定提供相關資料。
（2）醫療機構在區項目辦結算本項目補助部分；
在向區經辦中心報送材料時，應提交由經辦人、稽核人、負責人有效簽名并加蓋單位印章的“項目補助資金登記表”、“項目補助資金匯總表”和孕產婦住院分娩醫療機構的診斷證明、身份證原件、合療證原件、免費住院分娩卡、區孕產婦保健手冊、病歷復印件、住院費用清單復印件及三聯單。
第六章資金來源與管理
第十九條農村產婦免費住院分娩補助資金由中、省財政統籌安排。項目資金使用原則是補助農村孕產婦住院分娩基本醫療費用，項目資金全部納入財政專戶管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員、工作經費等。
第二十條本項目補助資金實行管用分開，封閉管理。在區財政局設立補助資金專戶，在項目辦設立支出專戶。補助資金支付，由區財政專戶劃入支出專戶，由支出專戶分別撥付定點醫療機構。
第二十一條本項目省級補助資金全部用于孕產婦住院分娩費用補助，不得用于其它事項。項目啟動、設備配備與管理經費（計算機網絡使用費、免費住院分娩卡印制費、宣傳材料費、孕產婦系統管理手冊印制費、有關會議經費、培訓費、督導檢查費等）由區財政承擔。
第二十二條資金撥付程序：
1、“新農合”報銷部分按“新農合”有關規定進行資金撥付；
2、本項目補助部分由區項目辦按月撥付相關醫療機構，住院分娩期間發生轉院的，補助經費撥付至接產單位。
第七章服務管理
第二十三條定點醫療機構認定：區衛生局按照《母嬰保健法》和《省產科質量建設標準》，對醫療機構母嬰保健技術執業資格進行審核認定，確定住院分娩定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂服務協議書。
第二十四條各定點醫療機構要嚴格按照省產科質量建設標準，規范產科服務，提高技術水平和服務質量，為廣大孕產婦提供全程、安全、優質的助產服務。
第二十五條各定點醫療機構要嚴格遵守產科醫療服務操作規程和本項目實施方案，嚴格執行醫療服務價格標準，堅持因病施治、合理治療、合理檢查、合理用藥，嚴禁私設項目、增設項目變相收取孕產婦費用，嚴禁誘導患者開展《免費分娩服務包》外的服務項目增加孕產婦負擔，嚴禁弄虛作假套取項目資金，確保項目資金發揮最大的作用。區項目辦每月撥付助產機構資金時要預留10%的風險金，年底對剖宮產嚴重超標者和其他違規情況一經查實予以處罰，對各項指標考核合格者予以全額返還。
第二十六條村衛生室負責掌握孕期動態基本信息和上報；鎮辦衛生院負責高危孕產婦的篩查和日常管理，嚴格執行高危孕產婦轉診指征，及時轉送難產、高危孕產婦。各鎮辦衛生院不得開展難產、高危孕產婦分娩、剖宮產和晚孕引產業務，一經發現，嚴肅處理。二級以上醫院要做好危重孕產婦診治、搶救工作，提倡自然分娩，減少不必要的剖宮產。二級以上醫療機構剖宮產率不得超過住院分娩總數的20%，產科并發癥發生比率不得超過住院分娩總數的10%。各級醫療機構要大力宣傳自然分娩的好處和剖宮產的優缺點，簽訂分娩方式知情同意書（內容包括陰式產的好處和剖宮產的優缺點等），讓產婦有明確的選擇余地。確因產科原因需要剖宮產的產婦必須做到指征明確、告知到位、風險和收益評估資料完全準確，避免人為因素的剖宮產。區婦幼保健院和各醫療機構要加強產科健康教育特別是對于難產預防的健康教育，通過降低剖宮產率降低資金運行風險。
第二十七條區項目經辦中心要加大對定點醫療機構管理人員及項目操作人員的培訓力度，各定點醫療機構要切實加強產科醫護人員培訓管理，使其熟知項目實施方案和操作程序，提高各項業務辦結效率。
第二十八條實行孕產婦入院分娩報告制度：各定點醫療機構在孕產婦入院48小時內，產科并發癥及危重搶救發生后24小時內，要將相關情況上報本項目經辦中心。
第二十九條各鎮政府、街道辦事處及衛生等部門要切實加強農村孕產婦免費住院分娩政策宣傳，使這項補助制度家喻戶曉、人人皆知，確保每一個農村孕產婦都能享受到這一項惠民政策；區財政局要加強資金的管理,確保資金撥付及時到位；區合療經辦中心要在合療補助標準提升后，適時提高對孕產婦住院分娩的補助標準。
第三十條區“新農合”經辦中心及本項目經辦中心要加強對業務管理和協同，規范工作人員服務行為。各定點醫療機構要把本項目經辦業務同“新農合”業務結算科室相結合，并實行“新農合”、本項目“一站式”辦公，以方便孕產婦辦理結算業務，提高費用結算效率。
第八章監督管理
第三十一條實行孕產婦免費住院分娩補助情況公示制度。各定點醫療機構每月向社會公布一次項目補助情況，在醒目處公開服務包內容及就醫補助流程，并向孕產婦或家屬發放免費限價分娩的宣傳材料等接受社會監督。市以外分娩的在所在鄉鎮醫院和新農合公示一同進行。
第三十二條區項目經辦中心設立舉報熱線，對于舉報線索，要認真調查處理，堅決制止各種違規現象發生。
第三十三條區衛生局要將定點醫療機構孕產婦免費住院分娩服務工作納入目標考核內容（指直管單位），定期對定點醫療機構服務開展情況進行綜合考核，獎優罰劣。各醫療助產機構的法人為第一責任人，主管領導是直接責任人，婦產科主任或婦幼工作者是當事人。加強鎮村兩級婦幼工作人員的管理，對該享受項目補助因工作疏忽未享受者一經查實，該產婦的所有費用由鎮村兩級婦幼工作人員全額承擔。
篇10
為加強和規范我市城鎮基本醫療保險門診定點醫療機構的服務與管理，維護參保人員和醫保門診定點的合法權益，根據《市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》等有關規定，決定對門診定點醫療機構進行年檢，現將有關事宜通知如下：
一、年檢的范圍
凡已取得我市醫療保險門診定點的醫療機構定點資格的單位均在本次年檢范圍。
二、年檢須提交的材料
1、制度、職責情況：要建立健全與開展基本醫療保險定點門診業務相適應的工作制度、崗位職責。
2、各種批復文件：勞動保障部門批復的《醫保門診定點資格證書》，衛生行政主管部門批復的《醫療機構執業許可證》副本及復印件，物價部門批復的《收費許可證》原件及復印件。
3、經營場所：包括房屋面積、結構布局，屬于自己產權的房屋，須提交房屋產權證明原件；屬于租賃房屋的，在提交房屋產權證明復印件的同時，還須提更房屋租賃合同復印件。
4、醫療設施：要配備與開展業務相適應的必要的醫療設施，并詳細填寫登記表。
5、人員構成情況：根據業務需要，配備必要的醫、護、醫技等方面的工作人員，并與之依法簽訂勞動合同。要將管理人員、后勤人員和專業技術人員分類填表登記。還須提交各類專業技術人員的任職資格證書、執業證書和聘書的原件和復印件。
三、時間安排及方法步驟
㈠、自查階段（年2月25日至3月7日）：
各門診定點醫療機構要嚴格按照《市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》的文件精神，對近幾年來的工作情況進行系統的自查，自查過程中要認真總結，重點突出工作中取得的成功的工作經驗、存在的不足以及今后的工作打算，各種材料要真實有效，嚴禁弄虛作假，于年3月7日前，將自查報告和其它須提交的材料上報市醫療保險管理中心辦公室。
㈡、檢查驗收階段（年3月8日至3月20日）：
