醫療事故罪范文

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關鍵詞：醫療事故；醫療事故罪；醫患糾紛

中圖分類號：D924 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1723（2012）10-0095-02

一、案例

2011年10月5日發生于漳州市龍海第二醫院婦產科的一起醫患糾紛，最后由龍海市衛生局委托漳州市醫學會對患者李明月與龍海市第二醫院的醫療糾紛，依據《醫療事故處理條例》進行首次醫療事故技術鑒定，雙方爭議要點：

患方觀點：患者（產婦）以“停經38周，見紅半小時為主訴，于2011年10月5日上午就診于龍海市第二醫院，下午2∶30左右因腹痛，羊水早破求診，當班醫生沒有采取緊急措施進行檢查，救治，造成胎兒死亡，醫方存在明顯過錯，屬醫療事故。

醫方觀點：患者（產婦）經檢查發現胎兒臍帶繞頸2～3周后，仍堅持不住院接受觀察，錯過最佳搶救時間，存在過錯，醫生在接診過程中，已盡到搶救義務。

根據鑒定材料：患者（產婦）以停經38周，見紅半小時為主訴，于2011年10月5日上午8∶00就診于龍海市第二醫院，經檢查：宮高35cm，腹圍98cm，胎心音146次/分，無宮縮、胎頭未入盆、宮頸管消失20%，胎頭浮、胎膜未破、宮口未開，彩超示：單胎晚期妊娠：臍帶繞頸2～3周。建議收住產科，產婦因醫院離家近堅持要回家，醫生囑其有痛苦立即到醫院。14∶30左右，產婦因腹痛、羊水早破求診住院待產，當班醫生以工作忙為由推諉，沒有對產婦進行任何檢查、處理或收住院觀察，而是要產婦轉診其他醫院住院分娩；后產婦夫婦為求助他人在院內多處奔走，直到約15∶40在副院長的帶領下到醫院婦產科，因未見到當班醫生，遂要求在場的見習醫生先收產婦住院，產婦臥床后，護士長即對產婦聽胎心音，發現有宮縮，經檢查宮口未開，先露很高，聽筒聽胎心音；隱隱約約、節律不齊、斷斷續續，以多普勒檢查示：胎心音不穩定、不持續、時有時無，胎心音異常，顯示120次/分、110次/分、90次/分不等。等當班醫生從手術室下來后，已聽不到胎心音。16∶36彩超檢查示：宮內死胎；臍帶繞頸3周，后產婦家屬要求住院處理后續事宜，為考慮產婦安全，經當班醫生和副院長勸說，產婦轉龍海市第一醫院。轉院后產婦于10月6日06∶20娩出一死嬰，女性，羊水混Ⅲ度，胎兒外觀無明顯畸形，重3200g，胎盤胎膜娩出完整，臍帶長55cm，繞頸3周，緊。產婦及家屬拒絕尸體解剖。

二、專家組分析意見及結論

根據龍海市衛生局及醫患雙方提供的鑒定材料，專家組聽取雙方陳述，經過討論后，致認為：

1.當班醫生以工作忙為由，在沒有對有急危指征的產婦進行任何檢查、處理、收住院觀察或報告上級領導的情況下，推諉產婦轉其他醫院住院分娩；致使產婦為求助他人在院內多處奔走，錯過了有效救治時機，其行為違反了《執業醫師法》第二十二條、第二十四條，《醫療事故處理條例》第五條等法律法規的有關規定。

2.對經產婦訴“破水”、腹痛時，當班醫生沒有進行診查，未能及時發現胎心音異常并做出相應處理，其過錯行為屬于不作為的過錯。

3.足月胎兒的死亡造成了患者（產婦）的人身損害，胎兒的死亡與醫方的過錯存在因果關系。

4.目前醫療條件無法預測臍帶的長度與臍帶繞頸的緊度，因此彩超檢查提示足月胎兒臍帶繞頸2—3周，應視為胎兒存在危險，孕婦沒有接受醫生建議住院觀察，堅持回家，存在過錯。

綜上分析，根據《醫療事故處理條例》第二、四條、《醫療事故分級標準（試行）》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于三級丙等醫療事故，醫方承擔主要責任。

2012年6月4日，龍海市公安局治安科以龍海第二醫院婦產科醫生李桃英涉嫌醫療事故罪進行刑事拘留。并提請龍海市人民檢察院進行批捕。本人認為李桃英不構成醫療事故罪。

（一）從法律角度分析

1.《刑法》第335條醫療事故罪構成要件之客觀方面之一為“嚴重損害就診人身體健康”，其判斷標準應為“造成就診人中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙”。

盡管目前法律、法規及司法解釋尚未對醫療事故罪的“嚴重損害就診人身體健康”做出進一步的具體規定，但最高人民法院《關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》中對“嚴重損害就診人身體健康”已做出明確具體的規定，而這兩種罪行同屬危害公共衛生罪的范疇，侵犯的都是就診人的身體健康或生命安全，因此《解釋》）中對“嚴重損害就診人身體健康”所做的規定應當成為認定醫療事故罪客觀構成要件的法律依據。

2.中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙系指二級甲等至二級丁等醫療事故，不包括任一等級的三級醫療事故。

《解釋》第三條規定：造成就診人中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的應認定為“嚴重損害就診人身體健康”。其第五條規定：本解釋所稱“中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙”，參照衛生部《醫療事故分級標準（試行）》認定。

衛生部《醫療事故分級標準（試行）》之二規定：二級醫療事故系指造成患者中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙，之三規定：三級醫療事故系指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙（包括三級甲等至三級戊等共五個等級）。

3.三級丙等醫療事故未達到“嚴重損害就診人身體健康”這一醫療事故罪的客觀構成要件。

根據漳州市醫學會的首次醫療事故鑒定結論，本案屬于三級丙等醫療事故，醫方承擔主要責任。由此可知，當事李桃英醫師的醫療行為只造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙，對應八級傷殘，而并未“造成患者中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙”，本病歷，產婦李明月屬于高齡產婦（40歲），若經治醫生李桃英的醫療過失導致李明月的胎死腹中，現在沒有任何證據并沒有對其以后生育產生嚴重影響，因此未達到“嚴重損害就診人身體健康”這一醫療事故罪的客觀構成要件。

4.漳州市醫學會只是對龍海二醫院與李明月醫療糾紛首次鑒定，作為醫療糾紛當事人其有權利提起福建省醫學會再次鑒定，甚至中華醫學會鑒定。醫療事故鑒定，如果在醫療糾紛產婦中胎兒死亡，醫方若負有醫療過錯，其醫療事故等級就是三級丙等醫療事故。該等級與公安部的人身輕傷、重傷標準完全不

一樣。

5.本案缺乏胎兒的死亡原因鑒定。產婦于2011年10月6日轉治于龍海第一醫院后，分娩出一死嬰，因產婦及家屬拒絕尸體解剖，除了當事醫師的醫療事故行為，更要考慮產婦原發疾病的嚴重性及其轉歸等重要因素。本病歷也要考慮到產婦原發疾病在損害后果中的參與度以及產婦屬高齡婦女（40歲）的情況。

本病例從醫療事故罪客觀方面，根本沒有達到“嚴重損害就診人身體健康”，根據刑法主客觀相一致的原則，本人認為龍海第二醫院當事醫師李桃英的醫療事故行為只應承擔相應的民事賠償責任和行政責任，而不屬于醫療事故犯罪。

（二）從事件本身分析

1.漳州市醫學會醫療事故技術鑒定對事件做出四條分析意見。其第一條認為：當班醫生以工作忙為由，推諉產婦轉其他醫院住院分娩，致使產婦為求助他人在院內多處奔走，錯過了有效救治時間。第二醫院婦產醫生只有2人，其中之一就是早上對產婦進行檢查并建議其住院的醫生，下午轉到李桃英。人不能分身，而此時手術臺上躺的也是兩條鮮活的生命，是真忙？是假忙？何為推諉？其他醫院？非常明確告訴患者龍海市第一醫院。而真正錯過有效救治時間的真正責任者就是第二醫院的副院長。作為一個業務副院長，對一個即將分娩而且是高齡產婦的患者，不可能不知分娩可能隨時會出現一些意想不到的危險，而把產婦留辦公室聊天、喝茶。你明知醫生只有一個，而此時正在做手術，而做一臺手術有哪個專家或臨床豐富的醫生能確定手術有多長、多短？如果這個時候你采取了措施，把產婦轉到第一醫院，那么，會錯過有效時間嗎？

2.分析意見認為對經產婦訴：“破水”腹痛時，當班醫生沒有進行診查，未能及時發現胎音異常并做出相應處理，其過程行為屬于不作為的過錯。前面已明析，醫生不能分身。但在副院長的帶領下，已由護士對其進行診查，而且發現了異常，為什么不做出相應處理？而要等到當班醫生做完手術呢？請問副院長是如何分管業務？此時產婦分娩在出現異常情況下，急救車從第二醫院到第一醫院需多長時間？（最多不超過15分鐘）

事后，所有責任由當班醫生一人承擔？副院長的責任何在？作為分管領導不但沒有對自己的過錯承擔責任，反而把它推給手下的醫生，這才是一種嚴重責任推諉。

3.分析意見認為目前醫療條件無法預測臍帶的長度與臍帶繞頸的松緊度，因此彩超檢查提示胎兒臍帶繞頸2～3周，應視為胎兒存在危險，孕婦沒有接受醫生建議住院觀察、堅持回家，存在過錯。這里的意見有兩點值得重視：當班醫生有建議住院觀察，有沒有告知胎兒存在危險？如果有，患者不住院觀察，豈止存在過錯？如果沒有，當班醫生有沒有告知患者的義務？

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一、本罪的主體是否包括醫療單位的行政、后勤人員

醫療事故罪的主體是特殊主體即醫務人員，醫務人員，是指經過考核和衛生行政機關批準或承認取得相應資格的各級各類衛生技術人員，包括醫療防疫人員、藥劑人員、護理人員、其他衛生技術人員。

目前，理論界對醫務人員可以成為本罪主體已達成共識，但對于在醫療單位中的其他工作人員，如行政管理人員和后勤人員能否成為該罪的主體存在分歧，對此，有關的法律法規并未明確，理論界主要三種不同意見：

一種意見認為，"醫院的行政管理人員和后勤服務人員也可成為醫療事故罪的主體"；第二種意見認為，"醫療事故罪的主體只限于直接從事診療護理工作的醫療衛生技術人員，其他黨政、財會、后勤人員等，均不能成為醫療1.王漢亮、佟強著：《醫療事故處理辦法講話》。法律出版社1989年版，第37頁。事故罪的主體"； 第三種意見認為，"在醫療單位中其他負有為保障公民的生命和健康權益而必須實施某種行為的特定義務，由于不履行或不認真履行這種義務，以致造成就診人身體健康嚴重受損或死亡的人員，也可以成為醫療事故罪的主體。"這種觀點實際上是一種折衷的說法，在本質上與第一種觀點并無不同，只是為行政管理和后勤等工作人員成為醫療事故罪的主體設置了限定性條件。

第一種肯定說的觀點，其主要依據是衛生部《關于若干問題的說明》中規定：因診療護理工作是群體性的活動，構成醫療事故的行為人，還應包括從事醫療管理、后勤服務等人員。" 但因當時還沒有法律明確規定醫療事故罪，這一規定顯然不是為了解決刑事責任由誰承擔的問題，而是旨在解決民事責任方面的問題，所以《說明》中的規定并不證明醫療行政管理、后勤人員當然的具備了醫療事故罪的主體資格。

第三種折衷說的觀點，筆者認為，"實施某種行為的特定義務"這一條件限定過于空泛，"特定義務"中的"特定"具體應是什么標準，學者們也沒有作出明確的表述，因此在實踐中很難操作。有些行政管理人員如醫院的業務副院長，有時也參加醫療活動，在這種情況下他們是以醫務人員的身2.梁華仁著：《醫療事故罪的認定與處理》，法律出版社第271頁。3.趙秉志主編：《新刑法教程》，中國人民大學出版社1997年版，第701頁。份而不是行政管理人員進行醫療活動的，因此，是當然的醫務人員。

筆者認為，醫療事故罪的主體不應包括行政管理人員和后勤人員。

第一、從違反的職責上看，醫務人員在醫療行為中違反醫療規章制度和診療護理常規。而行政管理人員和后勤人員，如醫院的會計、電工、救護車司機，他們并不掌握一定的衛生專業技術，他們的工作職責同診療護理活動和保障就診人生命和身體健康沒有直接關系，盡管《醫院工作制度》、《醫院工作人員職責》等規范性文件中規定有醫療行政管理和后勤人員的職責和義務，但這些規定并不能起到直接規范醫療技術行為的正常進行、直接保障患者生命安全與身體健康的作用，因而這些規定不能成為醫療事故犯罪中所指的醫療規章制度和診療護理常規。

第二、從行為的結果上看，醫師、護士等醫務人員違反醫療規章制度和診療護理常規的行為直接侵犯了患者的生命安全和身體健康，而行政管理人員和后勤人員違反規章制度的行為，所直接造成的后果是醫療機構正常管理秩序的破壞，往往不必然導致就診人死亡或損害就診人的身體健康，它必須與直接從事診療護理工作的醫務人員的醫療行為相結合，才能對患者的生命安全和身體健康造成醫療上的侵犯。既然行政人員和后勤人員違反規章制度的行為無法直接在醫療工作中對患者造成損害，也就無法將其違反規章制度的行為視為醫療事故罪的行為。

第三、從刑事責任上看，我國刑法對醫療事故罪規定的法定刑低于其他責任事故犯罪，這是由于醫療工作的特點決定的，醫療行為與其他業務行為相比，具有更高的風險性，因此在刑事責任上給予其立法上的寬容。而行政管理人員和后勤人員的工作則不存在上述的高風險性，他們的工作在風險性方面與其他業務行為并沒有太大的區別，在某種程度上，其違反規章制度的行為侵害的對象有時是不特定的，還具有危害公共安全的性質，與其他危害公共安全的責任事故犯罪并無本質上的不同，如果將他們作為醫務人員處理，則有違罪刑相適應的處罰原則。

對于行政管理人員和后勤人員違反規章制度造成患者重傷、死亡的，沒有必要一定要以醫療事故罪追究他們的刑事責任，我國刑法的其他規定中也有追究其刑事責任的依據，認定時可以根據他們的工作性質和內容，其違反規章制度的行為如果符合重大責任事故的構成要件，則應以重大責任事故論處，尤其是后勤服務人員，他們的工作也是一種業務行為。如果違反規章制度的行為符合過失致人重傷、死亡犯罪的構成要件，則應以過失致人重傷、死亡罪處理。

參考文獻：

[1]梁華仁著：《醫療事故罪的認定與處理》，法律出版社。

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2001年12月29日，患者趙某因發熱在個體診所輸液，未見好轉。次日17點左右，趙某因頭痛、下腹痛加重，到縣醫院住院診治。入院診斷為：發熱待診。入院后醫生錢某給予治菌必妥以及其他對癥治療。患者于19：30分頭痛加劇伴惡心、胸悶，給予甘露醇250ML.20：30分出現呼吸困難，不能平臥，考慮左心衰，給予對癥處理。21：40分病情明顯加重，給予搶救治療。21：50分患者突然呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。尸檢報告：心肌炎、心力衰竭。

趙某親屬認為診療過程中醫生錢某“極端不負責任”、“濫用藥物”，致使患者在輸液過程中突然死亡，進行了不停止的上訪、申訴。2002年1月 28日、2002年3月12日，縣、市兩級醫療事故技術鑒定委員會均依據《醫療事故處理辦法》做出鑒定結論：不屬于醫療事故。2004年1月15日，省醫學會依據《醫療事故處理條例》做出鑒定結論：本病例屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任。趙某父親遂于2004年4月20日持省醫學會組織做出的醫療事故鑒定結論到縣公安局報案。2004年6月29日，錢某因涉嫌醫療事故罪被縣公安局取保候審。2004年10月17日，縣人民檢察院以醫療事故罪向縣人民法院提起公訴，10月22日趙某親屬提起刑事附帶民事訴訟，請求醫院賠償100萬元。

2004年12月6日，縣人民法院組成合議庭公開審理了此案。在本案中，辯護人認為錢某的行為不構成醫療事故罪，遂從證據、事實、法律適用三個方面進行了無罪辯護。12月13日，經法庭準許，縣人民檢察院撤回公訴，隨后公安局解除了對被告人的取保候審，本案終結。

案件分析

本案中省醫學會的行為違反法定程序，故其做出的醫療事故技術鑒定書應屬于非法證據之列，不應在刑事審判中被采納。何謂非法證據？按照《牛津法律大辭典》的解釋，非法是“指與法律相抵觸、沒有確切含義和后果的籠統概念。它可能指確實違反法律或是指被禁止的、應受懲罰的或犯罪的行為。或者也可能僅僅指違反法律義務，或與公眾政策相悖且無法強制執行的行為。”有人認為，“非法證據排除規則通常指執法機關及其工作人員使用非法行為取得的證據不得在刑事審判中采納的規則。”依據《醫療事故處理條例》第21條，首次醫療事故鑒定應當由地市級醫學會組織，省醫學會沒有進行首次醫療事故鑒定的權力，因此本次醫療事故技術鑒定違反了《醫療事故處理條例》。醫院及其醫務人員（尤其是被告人）實際上被剝奪了按照《醫療事故處理條例》進行再次鑒定的權利，因此，該鑒定結論屬于違反《醫療事故處理條例》規定的鑒定程序而取得的證據。

縣、市兩級醫療事故鑒定結論證明，患者的死亡結果主要是患者自身疾病轉歸的結果。對這一事實，在省醫學會做出的醫療事故鑒定結論也予以了認定。在這里援引省醫學會做出的醫療事故鑒定結論，并非承認其取得途徑的合法性，僅為便于討論而已。其次，本案中因患者方僅把患者當作一個“普通感冒”的孕婦，所以沒有遵照醫囑及時到醫院住院治療，沒有遵照醫囑及時服藥，這一系列疏忽，致使延誤有效的診斷治療時機，對于心肌炎的發展、加重，患者方具有一定責任。在本案中，患者起病急，病情復雜，在這樣的緊急情況下，被告人憑借臨床經驗，先行抗炎、對癥治療、先用藥，再根據病情調整治療方案，符合臨床常規。

本案中錢某顯然不存在重大過失。醫務人員嚴重不負責任的情形往往是指有推諉、不予理睬、不積極采取措施等嚴重不負責任的行為，本案錢某及醫院沒有上述行為，其對患者的診療態度積極，表現在及時收治病人，并給予了積極的救治措施。加之，醫療行為沒有“造成”患者死亡，即患者死亡與醫療行為沒有直接的因果關系，醫療行為存在的過失僅限于“輕微”責任，患者的死亡屬于疾病自然轉歸的結果。因此，被告人的行為沒有“嚴重不負責任”并“造成”患者死亡，不屬于刑法第335條規定的醫療事故罪的情形，不構成醫療事故罪。

在本案的過程中，幾乎所有案件參加人員包括公訴人、法官、辯護人都感覺到我國刑法中關于醫療事故罪的規定過于抽象、原則，缺少指導司法機關辦案的司法解釋。回憶以往的幾起涉嫌醫療事故罪案件，越發感覺有必要針對法律適用中容易產生異議的幾個問題談一談：

（一） 關于醫療事故罪主體范圍問題

醫療事故罪的主體是特殊主體，即具有執業資格，并經合法注冊，且在合法衛生機構中從事醫療實踐工作的醫務人員。我國醫務人員按其業務性質分為四類：醫療防疫人員、藥劑人員、護理人員、其他技術人員。無論公立醫院還是民營醫院、個體診所，只要實施醫療行為的醫務人員擁有合法注冊的執業證書，也就具備了構成本罪的主體資格。這一點一般不會有異議。

在合法醫療機構中，異地“走穴”的醫務人員，是否能成為構成本罪的主體呢？筆者認為，醫務人員跨行政地域的“走穴”行為，因行醫主體資格存在瑕疵，因此醫務人員不具備構成本罪的主體資格。那么，如果“走穴”的醫務人員，確因過失行為導致了患者人身的嚴重損害，既然不能以“醫療事故罪”追究其刑事責任，是否可以以“非法行醫罪” 追究其刑事責任呢？筆者認為，也是不妥的。因為刑法第三百三十六條規定的“非法行醫罪”，其犯罪主體要求是未取得醫生執業資格的人，而往往“走穴”的醫務人員是具有執業資格取異地執業的人，所以也不能以“非法行醫罪”追究其刑事責任。但是，對于由于“走穴”的醫務人員，嚴重不負責任，過失造成患者嚴重損害或死亡的，可以以第二百三十五條“過失傷害罪”或第二百三十三條“過失殺人罪”追究其刑事責任。當然，如果“走穴”的醫務人員，不僅存在跨行政地域執業的情形，還存在跨注冊類別執業的情形（例如骨科醫生在異地從事神經外科的手術），筆者認為，此種行為造成患者嚴重損害或死亡的，完全可以以“非法行醫罪”追究其刑事責任。

醫療機構的其他工作人員，因嚴重不負責任，造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的，能否構成醫療事故罪呢？許多人認為，根據衛生部《關于〈醫療事故處理辦法〉若干問題的說明》的精神，“因診療護理工作是群體性的活動，構成醫療事故的行為人，還應包括從事醫療管理、后勤服務等人員”，所以，醫療機構中除衛生技術人員以外的其他人員可以構成醫療事故罪的主體。但是筆者認為應是具體情況具體分析：

醫療機構中從事與診療護理工作無直接關系的工程技術人員、工勤人員不能成為醫療事故罪的主體；衛生技術人員是醫療事故罪的當然主體；行政管理人員的情況比較復雜，有的職責與診療護理工作無直接關系，如：財務人員、圖書管理人員等，這些人不能成為醫療事故罪的主體。有的職責范圍既包括與診療護理工作有直接關系的內容，又包括與診療護理工作無關系的內容，如：醫院的業務副院長，對于這類人員能否成為醫療事故罪的主體，關鍵看就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的后果發生在行為人行使哪種職責時，如發生在履行與診療護理工作有直接關系的職責中，則可以成為醫療事故罪的主體。但是，如果醫院業務副院長，長期疏于對醫務人員的業務管理，造成醫務人員普遍業務水平低下，醫療事故頻繁發生，對該副院長不能以醫療事故罪追究刑事責任。

將黨政、財會、后勤人員等納入醫療事故的主體范疇中，確有輕縱減輕此類人員法律責任之嫌。因為刑法對醫療事故罪的懲治力度，是充分考慮到這種犯罪的特殊性的。黨政干部或后勤人員，因嚴重不負責任，造成病人死亡或嚴重損害病人的身體健康，行為人如系國家機關工作人員，則可構成玩忽職守罪，如系一般主體，可構成過失類犯罪的主體。

（二） 關于“嚴重不負責任”的認定問題

醫療事故罪的主觀方面是過失。所謂過失，是指應當預見自己的行為可能發生危害社會的結果，因為疏忽大意沒有預見，或者已經預見而輕信能夠避免，以致發生這種結果的心理態度。“嚴重不負責任”，是構成本罪的必要條件之一。醫務人員的嚴重不負責任，是指在診療護理工作中違反規章制度和診療護理常規。《醫療事故處理辦法》曾經將醫療事故按事故發生的原因分為責任事故和技術事故。而醫療事故罪就僅限定于責任事故的范疇。《醫療事故處理條例》將違反規章制度和診療護理常規作為了構成醫療事故的要件之一，顯然也就不再區分責任事故和技術事故了。司法實踐過程中，作為犯罪嫌疑人或其人，進行無罪辯護時，如果能夠證實醫療行為并未違反規章制度和診療護理常規，則當然不能構成醫療事故罪。也就是說，如果未違反規章制度和診療護理常規，就不能構成醫療事故，不構成醫療事故，就當然不構成醫療事故罪。

（三） 關于“嚴重損害”的認定問題

醫務人員嚴重不負責任的行為，究竟造成怎樣的損害結果才算得上是“嚴重損害”呢？目前，在醫療事故罪損害后果的認定上，存《醫療事故處理條例》、《醫療事故分級標準（試行）》確定的標準，和《人體重傷鑒定標準》確定的標準。這兩套標準包含的后果又分為若干等級。有的學者認為，“嚴重損害”應理解為《醫療事故處理條例》四級以上醫療事故。有的學者認為，作這樣的理解過于寬泛，應當限定在三級以上醫療事故。還有的學者認為，一般是指按人體傷害標準，經鑒定屬于輕傷害以上結果的。當然也有學者認為，醫療事故罪的損害結構至少要達到重傷。

筆者認為，如何理解醫療事故罪中嚴重損害就診人身體健康，關鍵在于把握兩點，一是醫療事故罪中這樣規定的立法本意是什么。二是我們對醫療事故罪應采取什么樣的刑事政策。首先，我們回顧一下1997年刑法典頒布前的幾個刑法修改草案中關于本罪的規定，就不難發現刑法草案最初曾規定醫療事故罪的法定后果是造成病員重傷、死亡，只是到了修改后期才改為造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康，這一變化本身并不重要，問題的焦點在于產生這一變化的背景是什么。我們知道，重傷作為法律術語，是刑法學上具有重要意義的概念，它是故意傷害罪重罪與輕罪的界限，是過失造成傷害行為罪與非罪的界限，也是其他一些可能給人體造成傷害的案件重罪與輕罪的界限或罪與非罪的界限，“重傷”，不僅在刑法上有明確的概念（1979年刑法典第85條、現行刑法第95條），而且司法部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院還在總結長期實踐經驗的基礎上，于1990年制定并頒布了《人體重傷鑒定標準》，可以說刑法中重傷的認定，在標準上相當明確，在實踐中經驗也相當豐富。那么現行刑法中的醫療事故罪為何最終拋棄了這個刑法中相當重要，且在實踐中又有成熟經驗的標準呢，答案顯然要從醫療事故罪的來源中尋找。現行刑法的醫療事故罪直接來源于國務院《醫療事故處理辦法》，而《醫療事故處理辦法》在事故的等級認定上采用的是衛生部門制定的標準，而根本未考慮刑法上的重傷問題，這與當時解決醫療事故案件以民事賠償為原則，以刑事處罰為例外的指導思想有著相當重要的關系。

因此，筆者認為醫療事故罪的打擊面不宜過大，即醫療事故罪中的嚴重損害程度應等同于或至少近似于（但不低于）重傷的標準。司法實踐中，應當將《醫療事故分級標準（試行）》與現行刑法第九十五條重傷的概念（本法所稱重傷，是指有下列情形之一的傷害：使人肢體殘廢或者毀人容貌的，使人喪失聽覺、視覺或其他器官機能的以及其他對人身體健康有重大傷害的）加以比較。顯然，患者的殘廢、功能障礙都屬于重傷范疇的。

（四）關于因果關系的認定問題

我國刑法罪責自負原則要求，一個人只能對自己的危害行為及其造成的危害結果承擔刑事責任。因此，當危害結果發生時，要使某人對該結果負責任，就必須查明他所實施的危害行為與該結果之間具有因果關系。這種因果關系，是在危害結果發生時使行為人負刑事責任的必要條件。要特別注意的是，由于醫療事故的發生往往摻雜有許多偶合因素，例如原發疾病的參與。因此，在判斷損害是否嚴重時，還必須考量在醫療事故中，醫務人員的診療行為責任程度。筆者認為，醫務人員對醫療事故的發生負完全責任或主要責任時，才能構成醫療事故罪。如果是次要責任，一般不宜追究醫務人員的刑事責任。上述理解，只是筆者一家之見。由于對這一問題的理解直接涉及罪與非罪的界限，因此，應當由有關司法機關盡快作出司法解釋為宜。

（五）國外關于醫療事故刑事責任的立法例

國外刑事立法因法律傳統和醫療倫理的差異對醫療事故采取的方法不同：大陸法系國家多對醫療事故犯罪進行刑事立法，作為犯罪處理；而英美法系國家往往將其規定在侵權行為法中，尋求侵權行為法救濟。規定醫療事故罪的國家一般將其規定在過失致人死亡、傷害等條款中，如法國刑法典第二百二十二條；也有將其規定業務過失致人死亡或傷害的條款中，如日本刑法典第二百一十一條，德國刑法典第三百四十條。聯邦德國、瑞典刑法典均無相關的醫事犯罪的特別規定，而是規定在過失致人死亡或殺人罪中，西班牙、巴西、加拿大也采取同樣辦法。

日本刑法典第二百一十一條規定了“業務上過失致死致傷”，是指懈怠業務上必要的注意，因而致人死傷的，處五年以下懲役、監禁或者五十萬元以下罰金；因重大過失致人死亡的，也同樣處罰。

法國刑法典第二百二十二條規定：因笨拙失誤、輕率不慎、缺乏注意、怠慢疏忽，或者因未履行法律強制規定的安全或注意義務，致他人在超過3個月時間里完全喪失工作能力的，處2年監禁并科20萬法郎罰金；蓄意不履行法律強制規定的安全或注意義務，所受的刑罰加至3年監禁并科30萬法郎罰金。蓄意不履行法律強制規定的安全或注意義務，致他人在3個月或3個月時間里完全喪失工作能力的，處1年監禁并科10萬法郎罰金。

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一、對犯罪主體的界定

（一）《刑法》第335條規定醫療事故罪的主體是“醫務人員”。通常是指“直接參與診療工作的醫療業務技術人員：醫生、護士、藥劑師、防疫人員、麻醉師等。但在特殊情況下醫療單位中的工程技術人員、工勤人員和黨政管理人員也可以成為本罪的主體，如負責對病人供應氧氣的人員，因嚴重不負責任，不能正常供應氧氣，致發生醫療事故時，即可構成本罪”。由此可見，這些特殊情況下構成醫療事故罪主體的人員應當同時具備三個條件：一、必須是醫療單位中的非醫療業務技術的其他人員；二、必須有領導指派擔負有某種與診療有直接關系的職責；三、在執行職責過程中有由于嚴重不負責任造成醫療事故的行為。綜上所述，構成醫療事故罪的犯罪主體有兩種，一種是醫療業務技術人員；另一種是醫療單位中的其他人員在特殊情況下也可以成為本罪的主體。?

（二）《刑法》第336條規定非法行醫罪（包括非法實施破壞計劃生育手術罪）的主體是“未取得醫生執業資格的人”。《中華人民共和國執業醫師法》（以下簡稱《醫師法》）第8條規定：“國家實行醫師資格考試制度。醫師資格分為執業醫師資格和助理執業醫師資格。”《醫師法》第9、10、11條又分別規定了容許參加執業醫師資格考試的人員條件；第12條也規定了“醫師資格考試成績合格，取得執業醫師資格或助理執業醫師資格”；第43條還規定“本法頒布之日前按照國家有關規定取得醫學專業技術職稱和醫學專業技術職務的人員，由所在機構報請縣級以上人民政府衛生行政部門認定，取得相應的醫師資格。”以上條款明確規定了醫師資格取得的途徑以及從新《刑法》實施之日后至《醫師法》頒布實施之前醫師資格的過渡辦法。上述可見，醫師資格是指某人通過國家考試取得的國家承認的診療病人的資格，也就是醫學界通常所說的“處方權”，它是國家對某人所掌握的醫療業務水平的認可資格。反過來說，有了醫師資格國家才承認為醫生，才允許為病人診療，沒有醫師資格就不是醫生就無權給病人診療也不能在醫療機構中執業。由此可見，非法行醫罪立法目的很明確就是為了限制未掌握醫療專業技術的人為了某種目的而行醫擾亂國家醫療衛生秩序、危害病人身體健康的行為。該罪在主體上已經排除了取得醫師資格的醫生，只能是“根本不具備醫生資格，卻打著‘祖傳秘方’、‘退休老醫師’等幌子到處非法行醫，坑人錢財、害人健康的‘江湖郎中’、‘民間草醫’、‘巫醫’等不法分子”。?

在認定非法行醫罪中犯罪主體是否取得醫師資格時，還要與衛生部門核發的“醫療機構執業許可證”區分開來。醫師資格是國家對個人所掌握的醫療專業知識程度的認可證書，是對執業醫師本人發給的資格證書：“醫療機構執業許可證”是衛生部門根據本地區醫療機構分布情況及管理需要，對申請單位核發批準設立醫療機構的證照，是對所要成立的醫療機構所發給的證照。將以上兩證區分開來，有利于辨清某些醫療機構中執業的醫生利用休息時間私設門診所致醫療糾紛案件的正確處理。?

二、對犯罪主觀方面的認識

?醫療事故罪與非法行醫罪在主觀方面都屬過失犯罪范疇，但在心理態度表現方式上仍然存在著一定的區別。如果屬于故意借診療行醫之名，損害他人健康或致他人死亡的行為，則應視其具體情形，分別按故意傷害罪或者故意殺人罪論處，（不屬本文討論的內容）。?

（一）醫療事故罪在主觀上大部分表現為疏忽大意的過失，少部分表現為過于自信的過失。其疏忽大意的過失往往表現為醫務工作者從所掌握的醫療知識或常規中應當預見到違反診療護理常規及規章制度可能發生危害就診人身體健康的結果，而由于嚴重不負責任，馬虎應付，不予預見，違規操作，違規用藥，違規護理等過失的心理態度。過于自信的過失表現為醫務工作者自信自己醫療業務水平高，即使違規診療、違規用藥、違規護理也不致會發生損害就診人身體健康結果的過失心理態度。?

但是，如果發生由于醫務工作人員難以防范或者當今醫學界尚未認識而無法預見的意外事件，比如病情惡化，常規診療中病人因特殊體質所致過敏或反應，導致就診人死亡或者傷殘等結果的，因行為人本身無罪過，故屬醫療意外事件，不能構成本罪。?

（二）非法行醫罪在主觀上往往表現為過于自信的過失。其行為人未經正規醫療業務培訓學習，所掌握的醫療知識十分有限，但被利益或者某些原因的驅使而為他人診療疾病。由于行為人自知業務水平有限也預見到可能會發生用藥失誤，診療操作不當等損害就診人身體健康的結果，但卻輕信藥物也不見得副作用那么厲害，而且輕信不容易發生危害結果，即使發生診療過程的失誤也不至于引起嚴重的危害結果。從而膽大妄為、不顧后果非法地為他人進行診療的一種過失心理態度。?

三、對犯罪客體的界定

醫療事故罪所侵害的客體是公民的生命、健康權；非法行醫罪所侵害的客體是國家的醫療衛生管理秩序。?

四、對犯罪客觀方面的認識?

醫療事故罪和非法行醫罪在構成犯罪的客觀方面都必須具有情況嚴重的行為。但兩罪在情節嚴重的具體內容上又存在著很大的差別，立法上是從兩罪的主體不同，侵害的客體不同，其危害社會的程度也不同幾個方面考慮的，是符合罪刑相當原則的，正確理解和掌握兩罪在客觀方面的表現，對正確處理兩種不同犯罪案件意義十分重大。?

（一）醫療事故分為醫療技術事故和醫療責任事故。醫療技術事故是指醫務人員因專業技術水平和經驗不足導致診療護理失誤所致的事故；由于行為人主觀上沒有過錯，所以《刑法》上不認為是犯罪，由衛生部門按國務院頒發的《醫療事故處理辦法》上有關規定給予經濟補償。醫療責任事故中尚未造成就診人死亡、殘廢、功能障礙程度者，屬于情節輕微，衛生部門稱之為醫療差錯，其結果也不構成醫療責任事故罪。?

醫療責任事故罪屬結果犯罪，客觀方面表現為醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人員死亡或者身體嚴重損害的行為后果。所謂嚴重損害就診人健康，是指造成就診人殘廢或者嚴重殘廢、功能障礙或者嚴重功能障礙。具體損害程度可由縣級以上醫療事故鑒定委員會鑒定。?

（二）非法行醫罪屬行為違法之結果犯罪。也就是說只要是非醫生資格的人行醫就是違法的行為（《法醫法》第39條規定），其違法行為達到情節嚴重的結果就構成犯罪。本罪中所謂的情節嚴重在客觀方面表現為：1?一般性地損害就診人健康；2?借助非法行醫獲取錢財數額較大的；3?多次非法行醫受行政處罰而屢教不改的；4?非法行醫社會影響惡劣的，等等。醫療事故罪中規定的情節嚴重行為如造成就診人殘廢或者嚴重殘廢、功能障礙或者嚴重功能障礙以及造成就診人死亡，按非法行醫罪條文規定，已達到情節特別嚴重的行為。可見兩罪的構成在客觀要件方面存在著很大的差異。?

五、在規定刑罰方面的區別?

（一）醫療事故罪由于是醫務人員的過失犯罪，其社會危害性較小，因而《刑法》第335條規定最高刑為有期徒刑三年。?

（二）非法行醫罪因為是非醫務人員（無醫生資格的人）非法行醫，其潛在的社會危害性較大，屬于法律上禁止的行為。因而《刑法》第336條規定最高刑為有期徒刑十年以上。?

六、實案操作中應當注意的兩種情況

以上五方面分別討論了醫療事故罪與非法行醫罪在犯罪主體、主觀方面、犯罪客體、客觀方面以及刑罰方面的異同。但在實案操作中往往會出現下面兩種特殊情況。?

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關鍵詞：醫療事故；法律責任；醫療機構

醫療事故是當今社會的一個熱門話題，現實生活中存在的醫療事故比比皆是。醫生因其醫術、醫德的缺失，將病人治傷、治殘甚至致死的事故是頻頻發生，給患者造成了極大的痛苦和損害，而那些“殺手”醫生們卻照樣行醫，大發橫財，令人痛恨。醫療糾紛如果處理不當，就極易引發社會矛盾。所以，如何依法妥善處理醫療事故的糾紛，已經成為社會各界普遍關注的一個突出的問題。那么我們應該如何認定醫療事故中醫生的法律責任呢？對于那些處于弱勢地位的患者應如何采取有效措施來維護自身的合法權益？現實生活中存在的一系列醫患矛盾的重難點問題又應如何解決，這些均值得我們去深入地思考和探討。

一、醫療事故的認定及其法律責任

（一）醫療事故的含義

醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。以下幾種情況應明確規定為醫療事故：1.誤診。2.不負責任，違反規程。3.對病史的采集、病員的檢查處理漫不經心，草率馬虎。4.擅離職守，延誤診治或搶救。5.遇到不能勝任的技術操作，既無請示，也未請人幫助，一味地蠻干。6.擅自做無指征、有禁忌的手術和檢查。7.配錯藥等。

（二）醫療事故的法律責任

醫療事故的行政責任、民事責任和刑事責任共同構成醫療事故的法律責任。醫療事故的處理直接關系著醫務人員和患者的切身利益，但醫療事故中的民事責任、行政責任和刑事責任，無論在法律的依據和制度價值、責任確定的方式，還是在承擔責任大小等方面，都存在著明顯的不同。例如：因造成醫療事故承擔民事責任，要依據《民法通則》、《醫療事故處理條例》及司法解釋來確定。落實民事責任的意義在于補償受害人的損失，所以民事責任的實現，法律關心的重點是對患者所受損失的“填平”，侵權人須以賠償的方式承擔責任的履行。對于民事責任的履行，法律允許雙方當事人協商，賠償協議只要不違反法律的規定即可。醫療事故賠償的范圍包括：醫療費、誤工費、陪護費、交通費、精神損害撫慰金等。

對于醫療事故責任人追究的行政責任，依據的則是行政法律法規及其部門規章，根據侵權行為人所犯過錯的嚴重程度，分別給予警告、罰款、暫扣或吊銷行醫執照等處理。懲戒事故責任人的目的在于保護公共利益，防范類似錯誤的再次發生。對于行政責任的確定，須由有關部門作出，雙方當事人的態度如何，都不影響有關部門對行政責任的確定。

醫療事故的刑事責任：國務院《醫療事故處理辦法》中規定，屬于以下三種情況，由司法機關對直接責任人依法追究刑事責任。1.發生醫療事故或事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節嚴重構成犯罪的；2.醫務人員由于極端不負責任，致使病員死亡，情節惡劣已構成犯罪的；3.借口醫療單位發生醫療事故尋釁滋事，擾亂醫療工作正常秩序，情節嚴重構成犯罪的。是否追究刑事責任的前提是行為人的行為是否構成了犯罪。

新刑法第六章妨害社會管理秩序罪第五節危害公共衛生罪第335條規定了醫療責任事故罪：醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑。這是我國刑法首次將醫療事故犯罪規定為一種獨立的犯罪。

二、患者維權過程中的重點問題分析

（一）取證責任

1.證據。證據在醫療事故的責任認定中起著舉足輕重的作用，它是法院查清案件事實，從而做出正確判決的依據，更是當事人維護自身合法權益的重要手段。醫療事故損害賠償訴訟中的證據包括：（1）門診及住院病歷；（2）化驗單等各項檢查結果；（3）處方、藥品；（4）手術中切除的組織；（5）輸血、輸液的剩余液；（6）病人的尸體等。患者只有掌握了醫生誤診等過失行為的證據，才能夠在醫療訴訟中處于不敗之地，最終有效的維護自身的合法權益。倘若缺乏證據，那么要讓醫院承擔責任就并非一件容易之事了。

2.雙方的舉證責任

（1）患者的舉證責任.在因醫療行為引起的醫療事故侵權訴訟中，患者應當就自己受到損害的事實和接受過醫療的事實，承擔舉證的責任。（2）醫療機構應就患者的損害結果與醫療機構的醫療行為之間不存在因果關系，及不存在醫療過錯承擔舉證責任（注意：雙方簽訂的免責條款無效），由此可知醫療事故責任是過錯推定責任。

（二）醫療事故的技術鑒定

1.醫療事故技術鑒定的意義

談到醫療事故，自然要談到醫療事故的鑒定。醫療事故鑒定是指由醫學會的專家利用專門的知識，以事實為根據，以醫學科學為指導，對醫患雙方所爭議的醫療糾紛作出是否屬于醫療事故的技術鑒定。目前，在司法實踐中，醫療事故的鑒定結論是處理醫療事故糾紛的重要依據，人民法院大多數情況下都是直接根據醫療事故鑒定的結論來判案的。因此，醫療事故鑒定能否公平、公開、公正的進行直接影響到醫患雙方的利益，也是導致眾多患者缺乏信任的問題。所以，要制定一套科學、嚴謹的醫療事故鑒定制度對于保證公正的技術鑒定具有非常重要的意義。

2.存在問題及對策

雖然從表面上看，醫學會的專家不再受衛生行政部門的制約，而是獨立地作出醫療事故的鑒定。但是，各醫院的專家之間互相熟悉，有的關系還非常好，醫院相互之間也有著千絲萬縷的聯系。因此，醫療鑒定中互相包庇、互相開脫的現象時有發生。這種人員結構明顯的違背了“糾紛應由中立的第三方裁判”的法理，醫療人員與衛生行政部門與醫療單位有著千絲萬縷的聯系，在鑒定過程中會有意、無意的偏袒醫院一方。老百姓形象的稱之為“老子給兒子鑒定”。患方對鑒定結論的公正性由此會產生不同程度的不信任。之所以會出現這種現象主要原因在于：醫學會的專家均是兼職從事醫療事故的鑒定工作的，在鑒定中即使鑒定有誤，故意歪曲事實，偏袒一方，作出錯誤的醫療事故的鑒定結論，也無需承擔任何的法律責任。因此，醫學會的專家僅享有權利而不承擔任何義務和責任，這是司法實務中醫療事故鑒定失去公正性的重要原因之一。相比司法鑒定則實行錯鑒責任追究制度。司法鑒定人員如果鑒定錯誤，將被追究責任。這樣，就從法律上對司法鑒定人員起到了約束作用，從而保證了司法鑒定人員作出客觀、公正的鑒定結論。二者相比較，司法鑒定人員的法律責任比醫學會專家的法律責任要大的多。所以，司法鑒定的結論更為可信，這就是為什么老百姓大都相信司法鑒定而不相信醫學會鑒定的主要原因。為此，我國應制定相應的法律規章制度對專家故意或過失作出錯誤的醫療事故的鑒定結論的行為進行嚴厲地追究，從而在法律上杜絕專家的，發生造假偏袒行為，以最大限度地維護醫療事故鑒定結論的權威性，維護當事人的合法權益。

（三）建立強制醫療責任保險制度

1.制度建立的必要性

為了有效地保障醫患雙方的利益，找到緩解醫患雙方矛盾的辦法，使醫療糾紛最終能夠真正得到公平、公正的解決。醫療機構可以建立醫療責任保險制度，由保險公司支付醫療事故的損害賠償金。醫療責任保險對于分散醫院或醫生的賠償風險，預防和減少醫療糾紛，維護患者利益等具有重要的作用。這樣，即可以賠償了患者的損失，又免除了醫療機構的后顧之憂，有利于我國醫療事業的長久發展。所謂強制醫療責任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫療機構和醫生的強制投保義務，以分散醫療損害賠償的風險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保符合醫療責任保險的發展趨勢，具有較強的現實意義。它有利于彌補以自愿為基礎的責任保險在保護受害人利益方面的缺陷。充分體現了責任保險越來越傾向于對受害人利益保護的政策目標。從這個角度出發，強制醫療責任保險的首要目標是彌補受害人的損失，保護受害人的權益，其次才是分散被保險人的責任風險。

2.保險費率的確定

保險費率的確定既要考慮保險人的經營風險和經營成本，也要考慮被保險人的承受能力，尤其是當前我國醫療機構規模普遍偏小，不少醫療機構經營困難、效益不高，強制投保不應明顯加重其負擔和經營成本。同時，在保險費率厘定方面，為發揮醫療責任保險預防和減少醫療糾紛的作用，應實行彈性費率，將保險費與事故記錄相聯系，依投保前的事故率來確定保險費率。即保險公司可以依據醫院或醫生的事故發生率來確定其投保費率，以促使被保險人提高注意義務減少事故的發生。

通過以上對醫療事故法律責任問題的研究，希望能夠明確醫患雙方的法律責任，增強處理醫療事故案件的透明度，減少暗箱操作，使醫療糾紛能夠真正得到公平、公正的解決，從而最大限度的保護患者的合法權益。此外，作為醫療機構，也應當提高自身醫療專業的技術水平，為患者提供最好的醫療服務，從而盡可能地杜絕醫療事故的頻頻發生，促進醫療事業的良性發展。

參考文獻：

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[關鍵詞]證據分配原則 損害賠償 枉法裁判追究

第一把鑰匙是民事訴訟中醫患雙方的證據分配原則

最高人民法院法釋[2001]33號《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八項規定："因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。"那么，民事訴訟中如何把握醫患雙方這一證據分配的原則呢？筆者認為，應當把握三個要點。

首先，要正確理解醫患雙方證據分配原則的基本內涵。患者應當承擔初步舉證責任。在醫療侵權損害賠償訴訟中，患者應當對其損害賠償請求權的成立，負有初步的舉證責任。即原告應當首先證明其與醫療機構間存在醫療服務合同關系，接受過被告醫療機構的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對上述問題提供證據予以證明，其請求權是不能得到人民法院支持的。另外舉證責任是可以轉移的。如果患者對損害賠償請求權成立的證明達到了表見真實的程度，證明責任就向醫療機構轉移。也就是說在這樣的情況下，醫療機構應當提供證據反駁原告的訴訟請求，即醫療機構應當證明其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系或者其醫療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫療機構提不出具有合理說明力、足以使人信賴的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。

其次，要正確區分不同種類的醫療糾紛的證據分配規則。一是醫療事故糾紛案。無論是醫療責任事故，還是醫療技術事故，都需要醫療事故鑒定，來佐證是否存在醫療過錯。醫患雙方通過申請醫療事故鑒定，來證明醫方主觀上是否存在過失；客觀上醫療行為是否具有違法性、違規性；醫療損害結果是否發生；醫療損害結果與醫療行為是否存在必然的因果關系，四個要件缺一不可。如果患者在民事訴訟中，以醫療事故糾紛案案主張權利，不僅應當提供在醫方診療的憑證和醫療損害結果的憑證，而且因客觀原因不能舉證還應申請醫療事故鑒定。如果不申請醫療事故鑒定，法院在法庭調查中，就很難認定，人民法院應當委托進行醫療事故鑒定。如果醫方要想證明其醫療行為與醫療損害結果沒有因果關系及不存在醫療過錯，就必須申請醫療事故鑒定，如果不申請或不配合醫療事故鑒定，法院按國務院令[2002]第351號《醫療事故處理條例》第30條第2款規定"雙方當事人應當按照條例的規定如實提交進行醫療事故技術鑒定所需要的材料，并積極配合調查。當事人任何一方不予配合，影響醫療事故技術鑒定的，由不予配合的一方承擔責任。"和衛生部衛政法發[2005]28號《關于醫療機構不配合醫療事故技術鑒定所應承擔的責任的批復》中指出："衛生行政部門可以委托醫學會按照《醫療事故分級標準（試行）》對患者人身損害的后果進行等級判定，按同級甲等定，責任程度按照完全責任判定。"進行認定

二是醫療損害賠償案。患方應當首先證明其在醫方接受過醫療并發生醫療損害的事實。醫方就醫療行為與損害結果之間沒有因果關系以及沒有過錯承擔舉證責任，舉證不能承擔不利后果，法院可以推定其責任，并獨立行使司法判斷權。無論什么鑒定都不是認定醫療損害賠償責任的前置條件和程序，以及唯一證據。鑒定以當事人主義為主，以依職權委托為例外。即鑒定由當事人申請，雙方當事人均不申請，確有必要時（經法庭調查對患方舉證無法認定，醫方的舉證無法推定時）由法院依職權委托鑒定。鑒定按最高人民法院法[2003]20號《關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》第二條"因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，依照《人民法院對外委托司法鑒定規定》組織鑒定。"辦理。

三是醫療服務合同糾紛案件。實行誰主張，誰舉證的無過錯責任。原告只需證明和被告存在醫療服務合同關系，被告未盡到醫療服務合同義務，或履行醫療服務合同不適當，被告在無相反證據下，則構成違約，而無需做任何鑒定。

醫療意外事件糾紛案。醫療意外事件糾紛案，雖然沒有法律規定或合同約定，造成醫療損害結果，是醫方在現有的醫療條件和醫療水平下，不可能預料不可避免的實行公平責任，原告只需要證明醫療損害結果是醫方診療護理過程中發生的就足夠了，無需做任何鑒定。

再次，要端正對鑒定結論的正確認識，既要克服"無能論"又要克服"萬能論"。部分基層法院在審理醫療事故糾紛案件中，對醫學會的鑒定結論有很強的依賴性，機械的認為，客觀事實（指鑒定結論）就等于法律事實。例如：（2006）雞冠民初字第1187號民事判決書認為，雞西市醫學會醫療事故技術鑒定，其結論為不構成醫療事故，故原告鄂明廣訴雞西礦業集團總醫院醫療損害賠償的請求駁回。這種萬能論不符合最高人民法院《關于對醫療事故爭議案件人民法院應否受理的復涵》中規定：醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據。《復函》從另一方面說明醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定結論不是法院審理醫療糾紛賠償的依據，更不是賠償訴訟成立的唯一證據。

眾所周知，醫療事故鑒定書，是書證的一種，有沒有證明力，要看其真實性（客觀性），如果有充分的相反證據，則不能認證；相關性（關連性），所鑒定的意見是否與本案的案由相關，是否圍繞著原告的請求，被告的抗辯所爭議的焦點問題做出醫學評價，無關則不能認證；合法性，鑒定的材料是否符合法定啟封的規定，鑒定材料是否與原件比較，有無涂改、加工、隱匿等瑕疵現象，有無程序和實體違法，有無鑒定人員與當事人有利害關系，有無存在某種隸屬關系或利益驅動關系，如果有其一則不予認證。作為一種書證，要進行證明力大小的比較。在審判實踐中，物證優于書證；上級醫學會的醫療事故鑒定要優于下級醫學會的醫療鑒定。司法鑒定要優于醫學鑒定，因為衛生行政管理機構跟醫療機構存在某種隸屬關系所致，因而可信程度不高，公信力較差。法官通過醫患雙方的舉證、質證，對所舉的證據進行全面、客觀、公正的分析，做出科學的判斷后進行認證。未經質證的證據不能認證；不能對鑒定單一認證，單一鑒定只能是孤證，不能做證據使用。

現代的司法理念是：法律事實不等于客觀事實，法律事實要最大限度的接近客觀事實。部分法官在審理醫療損害賠償案中，無論患方在法庭調查中，提供多么全面、完整的，足以證明醫療損害結果與醫療行為有因果關系，醫方存在醫療差錯的客觀證據都不采信，而把有沒有醫學會的鑒定？做沒做司法鑒定？當作解門清的寶劍，有很強的唯一性。機械的認為，沒有鑒定，就不能獨立行使司法判斷權。

例如：（2007）雞冠民初字第114號民事判決認為，因為醫療損害賠償問題，必須經鑒定程序才能確定是否存在因果關系，應否給予賠償，由于未經鑒定程序，故陳秀紅訴雞西礦業集團總醫院醫療損害賠償請求不予支持，駁回起訴。這種"萬能論"與最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第六十四條規定："審判人員應當依照法定程序，全面、客觀地審核證據，依據法律的規定，遵循法官職業道德，運用邏輯推理和日常生活經驗，對證據有無證明力和證明力的大小獨立進行判斷，并公開判斷的理由和結果。"的規定不符。

第二把鑰匙是審理醫療損害賠償案件的法律適用

當前，在處理醫患糾紛的事務中，一個突出的問題就是懂醫的人不懂法，而懂法的人不懂醫。醫事法律，就是用現行的法律來解決現存的醫患糾紛。而解決醫患糾紛的難點和熱點正是醫療損害賠償案件的法律適用的問題。眾所周知，法律事實不同，爭議的焦點也不同，所確定的案由也不同，法律適用也不同。這是從事法律執業者共同認同的觀點，也是法律常識。

首先，要分類適用。按最高人民法院法發[2000]26號關于印發《民事案件案由規定（試行）》的通知的規定，受案法院應當根據當事人訴爭的具體爭議內容確定案由。通常可分為四種案由：

一是醫療事故糾紛案。醫療事故糾紛，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故糾紛。按《醫療事故處理條例》規定處理，醫方承擔過錯責任。

二是醫療損害賠償糾紛案。醫療損害賠償糾紛，是指患方認為，醫方在醫療活動中違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，出現醫療差錯但不要求追究醫療事故的責任，只要求追究人身損害責任的糾紛。按《民法通則》規定賠償，醫方承擔差錯責任。

三是醫療意外糾紛案。醫療意外糾紛，是指由于病情或病員體質特殊而發生的難以預料和防范的不良后果，而發生的糾紛。醫方不承擔過失責任，但考慮救死扶傷，防病治病是醫方的宗旨，本著保護生命權、健康權的原則，按《民法通則》第132條的規定，醫方應當承擔公平責任。

四醫療服務合同糾紛案。醫療服務合同糾紛，是指醫方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，患者要求繼續履行或要求賠償人身、財產損失而發生的糾紛。按《合同法》第107條規定處理，醫方不承擔過失責任，而應當承擔違約責任。

其次，要分責任適用。一是刑事和行政責任。如：醫療事故罪醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役《刑法》第335條的規定。又如：非法行醫罪未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的，處3年以下有期徒刑，拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處10年以上有期徒刑并處罰金。《刑法》第336條的規定。不構成犯罪的，可根據《醫療事故處理條例》的相關規定追究行政責任。二是民事責任。例如：醫療差錯造成損害的救濟原則是：公民、法人由于過錯侵害他人財產、人身的、應當承擔民事責任。《民法通則》第106條第2款的規定。不構成或未做醫療事故鑒定，醫療差錯被其它證據認定后，醫療損害賠償主張的法律依據和范圍。《民法通則》第134條第7項；第119條的規定。

再次，要分層次適用。一是法律有明確規定的適用法律。如：患方申請司法鑒定，醫方不同意，法院能否指定法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由法院指定鑒定部鑒定。《民事訴訟法》第72條的規定。又如：患方認為醫方既有醫療服務違約行為、又有醫療侵權行為如何主張權利患方應當本著有力于自己主張的原則，則優選擇。《合同法》第122條的規定。再如：醫師執業禁止性和限制性規定醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點，執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。醫師執業義務遵守法律、法規、遵守技術操作規范；醫師實施醫療、預防保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查，調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。《執業醫師法》第14條和第22條的規定。

  二是法律沒有明確規定但法規有明確規定則適用法規。如：急診范圍突發急性腹痛；突發高熱；小兒腹瀉；顏面青紫、呼吸困難者等醫院均須進行急診搶救。1982年4月7日衛生部頒部的《醫院工作制度》第15條第7項的規定。病歷書寫制度病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記在病程記錄內。第25條第5項的規定。科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。第25條第7項的規定。會診制度凡遇疑難病例，應及時會診，兩天內完成。第29條的規定。轉院，轉科制度因限于技術和設備條件，對不能診治的病員轉院或轉科。第30條的規定。病例討論制度每月1-2次，遇有疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案；死亡病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。第31條的規定。護理制度體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次，病情危重，需隨時進行搶救。第33條的規定。又如：醫療規范強制性規定醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范，常規、格守醫療服務職業道德。國務院令[2002]第351號《醫療事故處理條例》第五條的規定。醫方禁止性規定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《條例》第九條的規定。如實告知義務在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施，醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。《條例》第十一條的規定。防止損害擴大義務發生或者發現醫療過失行為，醫療機構及其醫務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。《條例》第十五條的規定。醫療禁止性規定非法行醫，造成患者人身損害，不屬于醫療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟。《條例》第六十一條的規定。醫療事故責任主體的法律責任醫療機構發生醫療事故的，由衛生行政部門根據醫療事故等級和情節，給予警告；情節嚴重的，責令限期停業整頓直至由原發證部門吊銷執業許可證，對負有責任的醫務人員依照刑法關于醫療事故罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或紀律處分。《條例》第55條的規定。違反醫療事故預防和處理規范未如實告知患者病情，醫療措施和醫療風險的；未按規定封存，保管和啟封病歷；是違規行為。《條例》第56條的規定。患方因醫療事故糾紛既向衛生行政機關提出處理申請，又向法院提出民事訴訟，由誰受理適用于司法處理優先于衛生行政處理的規定。當事人向法院起訴醫療事故爭議的，不需要先進行醫療事故技術鑒定，不以醫療事故技術鑒定為前提，也不以委托鑒定為前置程序。是否需要醫療事故醫學或司法鑒定依當事人申請。第40條和第46條的規定。再如：醫療機構的職責以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務為宗旨。國務院令[1994]第149號《醫療機構管理條例》第3條。醫療機構執業強制性規范必須遵守有關法律、法規和醫療技術規范；必須按照核準登記的診療科目開展診療活動；不得使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作；對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人應當及時轉診。第25條 第27條 第28條 第31條的規定。對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診治和處理應當按照國家有關法律、法規的規定辦理。第35條的規定。醫療機構禁止性規定不得使用假劣藥品，過期和失效藥品以及違禁藥品。衛生部衛醫發[2006]432號《醫療機構管理條例實施細則》第59條的規定。醫方的告知義務醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷治療的知情權利。不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。細則第62條的規定。醫療違規行為對未取得《醫療機構執業許可證》或《醫師執行證》擅自執業的；對不按期辦理校驗《醫療機構執業許可證》或《醫師執業證》又不停止診療活動的；轉讓，出借《醫療機構執業許可證》或《醫師執業證》的；除急診和急救外，醫療機構診療活動超出登記的診療科目的。細則第77條 第78條 第79條 第80條的規定。任用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的；出具虛假證明文件的。細則第81條 第82條的規定。醫療機構不配合醫療事故技術鑒定所應承擔的責任醫方不提供不配合調查，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，醫方應當承擔醫療事故責任，程度按照完全責任判定。衛政法發[2005]28號《衛生部關于醫療機構不配合醫療事故技術鑒定所應承擔的責任的批復》第1條的規定。

三是既無法律又無法規明確規定適用司法解釋。如：患方申請司法鑒定，醫方不同意，法院能否指定當事人申請鑒定經法院同意后，由雙方當事人協商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員，協商不成的，由法院指定。最高人民法院法釋[2001]33號《關于民事訴訟證據的若干規定》第26條的規定。醫方舉證不能應認定醫療差錯客觀存在，患方的醫療損害結果與其有因果關系。《證據規定》第4條第8項的規定。醫療常規屬于無需舉證證明的眾所周知的事實。《證據規定》第9條第1項的規定。未經質證的證據不能認證質證時，當事人應當圍繞證據的真實性、關聯性、合法性、針對證據證明力有無以及證明力大小，進行質疑、說明與辯論。《證據規定》第50條的規定。自然人因侵權行為致死，近親屬有權以原告資格主張精神損害撫慰金。最高人民法院法釋[2001]7號《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第七條的規定。受害人死亡近親屬以賠償權利人身份有權提起訴訟，法院應予受理。最高人民法院法釋[2003]20號《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第1條第17條的規定。醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、扶養費、死亡賠償金。第19條、第20條、第21條、第22條、第23條、第24條、第26條、第27條、第28條、第29條的規定。患方根據法釋[2003]20號《解釋》第29條主張并計算死亡賠償金數額應等同于該《解釋》第17條死亡補償費的數額。第29條和第17條的規定。醫療損害賠償的司法鑒定依當事人申請，適用民法通則的規定因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，依照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。最高人民法院法[2003]20號關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知第1條、第2條的規定。當事人對醫療事故鑒定結論有異議，又不申請重新鑒定而以要求醫療單位賠償經濟損失為由，向法院起訴應當受理。最高人民法院[1990]民他字第44號的規定。醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據。當事人僅要求醫療單位賠償經濟損失而向法院提起訴訟的，按民事案件立案受理。最高人民法院法（行）函[1989]63號的規定。一般醫療損害賠償糾紛，指因醫療事故以外的原因引起的醫療損害賠償糾紛，包括不申請進行醫療事故技術鑒定、經鑒定不構成醫療事故以及不涉及醫療事故爭議的醫療損害賠償糾紛。沒有醫療執業許可證的單位和沒有執業資格的個人因非法行醫引起的損害賠償糾紛，按一般人損害賠償糾紛處理。一方當事人對對方保存或控制的病歷真實性，完整性提出合理質疑的，由保存或控制病歷的一方當事人承擔舉證責任。雙方當事人均不申請鑒定，確有必要時由人民法院依職權委托鑒定。確定一般醫療損害賠償標準，應當適用《民法通則》及相關司法解釋的規定。黑龍江省高級人民法院《關于審理醫療損害賠償糾紛案若干問題的指導意見》第2條 第4條 第11條 第13條 第26條的規定。醫療機構應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險告知患者或家屬并取得其同意而未告知的，應認定醫療機構違反了告知義務；醫療機構違反告知義務，致使患者一方未能行使選擇權，造成患者損害后果的，醫療機構應承擔相應的損害賠償責任。第30條 第31條的規定。

第三把鑰匙是枉法裁判醫患糾紛案的犯罪認定

我國《刑法》第三百九十九條第二款[枉法裁判罪]規定："在民事、行政審判活動中故意違背事實和法律作枉法裁判，情節嚴重的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節特別嚴重的，處五年以上十年以下有期徒刑。"那么，如何理解這一規定呢，如何認定這種犯罪呢？

筆者認為，在醫患糾紛的案件中，患方往往是弱示群體；而在地方保護主義嚴重、司法環境不好的地方，患方就是雪上加霜。盡管沒有證據證明：主審法官有受賄之嫌，但也逃脫不了公平正義的審判。正在基于這種考慮，有必要談一談枉法裁判醫患糾紛案的犯罪認定。

首先，要區分罪與非罪。所謂的醫患糾紛案件枉法裁判罪，是指審判人員在醫患糾紛案件審判活動中，故意違背醫療損害事實（不按證據分配的規則指導醫患雙方舉證和質證，該認定的醫療過失、醫療差錯、醫療侵權、醫療違約、醫療意外事實不予認定或不該認定的卻給予認定的司法行為）和醫療衛生管理法律、行政法規、司法解釋，部門規章和診療護理規范，常規（裁判適用法律錯誤或沒法律依據）作枉法裁判（原裁判被撤銷或被改判），情節嚴重的（當年被撤銷兩件），處五年以下有期徒刑或拘役；情節特別嚴重的（當年被改判兩件），處五年以上十年以下有期徒刑。本罪侵犯的客體是司法活動的公正性和司法機關的威信；客觀方面表現為在民事審判活動中作出違背醫療損害事實和醫療、衛生法律的判決、裁定，情節嚴重的行為。所謂"違背醫療事實和醫療、衛生法律的判決、裁定"，是指不依據已有的證據查清、認定案件的醫療損害事實或者不依據已查清的案件醫療損害事實正確地適用醫療、衛生法律，作出顛倒、歪曲醫療損害事實的認定和顛倒是非、歪曲法律的判決、裁定；犯罪主體是特殊主體，只能在民事訴訟活動中負有審判職責的人員；主觀方面是故意，即明知案件的醫療損害事實或應當適用的醫療衛生法律，而故意違背醫療損害事實和醫療、衛生法律作出裁定或判決。

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egypt’s queen cleopatra showed how to woo members of the opposite sex with it, the french may have perfected it, but it is the cypriots who can now lay claim to the world’s oldest perfumery.

nestled among the overgrown weeds on a cypriot hillside offering stunning1 views of the mediterranean2, is a pit containing circular imprints3 which held perfume jars which italian archeologists believe is the oldest source of the multi-billion industry of today.

"this is 4,000 years old. without a doubt, it is the oldest production site for perfume in the world," said italian archeologist maria rosaria belgiorno, team leader of a mission excavating4 the pyrgos-mavroraki site 55 miles southwest of cyprus’s capital nicosia.

scientists have managed to extract essences of the world’s oldest scents5 and reconstruct the aromas6 used four millennia7 ago from fragments of clay perfume bottles.

and, archeologists have discovered, modern preferences are not too different from those of 4,000 years ago.

scientists from the italian institute of technologies applied8 to cultural heritage found aromas of cinnamon, laurel, myrtle, anise and citrus bergamot in clay fragments, all indigenous9 plants growing in the region.

the perfumery formed part of a larger site dating from 2000 bc which included a copper10 smelting11 works, a winery and an olive press, producing the essential ingredient for essences.

it was not clear who purchased the perfume from cyprus, but records from knossos in crete show the island selling 576 liters of pure-grade olive oil, something which could suggest busy trade then, said belgiorno.

"the cypriots probably learned from the egyptians, we know there were very strong links between the two," she said.

埃及女王克利奧帕特拉曾“示范”過如何用它來捕獲異性的芳心；法國人使它的制作技藝臻于完善；而現在塞浦路斯人可以自豪地說自己是世上最古老的香料作坊的主人。

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關鍵詞：醫患糾紛； 醫療事故； 責任

【中圖分類號】R-05 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-7526（2012）12-0567-01

1 醫患矛盾之現狀

醫患矛盾又稱醫患沖突，是指醫患雙方在診療護理過程中，為了自身利益，對某些醫療行為、方法、態度及后果等存在認識、理解上的分歧，以致產生矛盾沖突的現象。其具體表現及特點主要有如下幾點：

一是患方對于醫療機構療效的不滿。在現實生活中，患方及其家屬普遍認為，只要疾病得到緩解或治愈，即使花較多的錢也是可以接受的。從這方面來說，一般不易產生醫患矛盾糾紛。但是，當病人在消耗巨大的醫療費用后其疾病治療仍然達不到其理想效果時，患者此時心態即會失衡，醫患矛盾則由此爆發出來。

二是醫療成本較高，患者（特別是貧困患者）不堪重負。盡管國家在降低醫療成本上采取了不少措施，但限于某些體制上的困境，我國的醫療成本仍然居高不下。再加上我國的社會保障體系尚未健全，居民投入到醫療領域的開支仍然占其收入的很大比重，這也我國醫患矛盾領域的一大突出現狀。

三是醫患雙方維權意識增強。如一方面患方強調自己隱私權的保護及知情權的保障，而另一方面則是醫方強調要全面了解患者病史及病況，這些矛盾的存在也客觀上導致了醫患間的戒備心理加重，從而為醫患間矛盾的爆發埋下伏筆。

2 醫患矛盾產生的原因分析

任何事情的成因都有其兩面性甚至多面性，醫患矛盾的產生主要是醫療機構方面與患者方面兩者因為利益問題而共同產生的。具體來看主要包括以下兩方面的原因。

2.1 導致醫患矛盾的醫方原因分析

2.1.1 醫務人員職業素養缺失，服務態度惡劣引發醫患矛盾：應當注意到，隨著市場經濟的不斷深入，人們在越來越熱衷于追求經濟利益的同時卻忽略了人文關懷。這種情況也同樣體現在當代的醫務人員身上，其具體表現為：醫療行為中的吃、拿、卡、要，收受醫藥回扣及醫療賄賂；在與病患的溝通過程中態度冷漠，對病患缺乏基本的尊重；醫療技術水平不高，忽視自身業務能力的提升；工作作風散漫、拖延了事甚至是隨意脫崗。

2.1.2 診療措施失當及外因介入：綜合分析近幾年來的醫患矛盾問題，可以看出因診療措施失當及外因介入而導致的醫療事故糾紛占醫患矛盾的比例相當大。具體表現如下：各醫療機構、醫務人員之間因存在一定的業務水平差距，當病患在不同醫院或醫生那里接受診療時就會得到不同的診療方案，根據不同的診療方案而得到的診療結果也會各不相同，甚至差異巨大。這樣一來基于此種差異而產生的醫療糾紛則會自然產生。

2.1.3 治療缺陷導致醫療糾紛的產生：治療缺陷是指在醫療過程中由于醫護人員的業務技能不純熟或其他主客觀原因，而在診療過程中產生的某些診療瑕疵，從而導致醫患糾紛。如：在醫療檢驗或者醫療輸液過程中，醫護人員不能“一針見血”或不慎導致輸液回血等引起糾紛；在手術后由于拆線等細小環節處置不當而產生糾紛等等。

2.1.4 醫療技術局限性導致糾紛的發生：我們應當注意到，我國目前仍然是一個科學技術較為落后的發展中國家，在這種大環境下，醫療技術仍然受制于我們對于客觀自然界的認識水平。因此，很多疾病是我們當前所不能正確認識，正確處置的。正是基于此，在醫療實務過程中，部分患者由于治病心切，不能正確看待自己的特殊病情，并因此而產焦躁及不滿情緒，進而導致醫患矛盾的產生。

2.2 導致醫患矛盾的患方原因分析

2.2.1 患方對于診療效果期望過高：上面我們提到，醫療技術水平受制于科學技術條件的進步發展，因而一些疾病目前來說我們還是不能及早發現、及時治療的。而針對這種情況，某些患方又知之甚少，甚至對病情抱有幻想，因而一旦診療效果不佳，甚至病情嚴重，就會把責任推脫到醫療機構身上。

2.2.2 患方的不理智及不當要求：隨著我國市場經濟體制的確立，社會主義法制社會進程的推進，公民的法律意識不斷增強。人們開始自覺、不自覺地利用法律武器來維護自己的合法權益，用法律意識來評價和衡量自己所接受的醫療服務過程。但另一方面，公民維權意識的增強與自己的醫學知識及法律知識不相匹配，這樣就導致醫患糾紛的發生。如：患者總是認為“自己花了多少錢就該接受到與之相匹配的醫療服務”。而一旦這種服務不能達到他內心的治療目標，其則會產生抵制情緒，認為自己的利益受損，進而尋求法律途徑維護自己的利益。

2.2.3 社會心理因素驅動：根據近幾年的醫療糾紛分析研究表明，社會心理因素驅動對于醫患糾紛的產生起著推波助瀾的作用。例如：隨著廣播傳媒業的不斷報道與渲染，使以往人們對于醫護人員的“白衣天使”形象逐漸被抹掉，取而代之的是“黑心醫生”、“唯利是圖的醫生”等等。在這種廣泛的社會心理因素推動下，患者越來越不信任醫務人員，而且這種現象在一些基層醫療機構表現的更為突出。這就導致醫患雙方隔閡的產生與深化，進而為醫療糾紛的產生埋下伏筆。

3 醫患糾紛解決之策

3.1 醫務工作者應加強自身修養：“醫者父母心”，自古以來，從醫者即被看做是救死扶傷、拯救蒼生的圣人形象，承擔著懸壺濟世的偉大責任。醫務工作者不僅應該努力鉆研醫術，提高自己的業務水平，而且還要加強自身的道德素養。具體來說，就是要在臨床實務中，要處處為病患著想，能不開的藥盡量不開，能不做的檢查盡量不做；多關心病人，積極同患者及其家屬溝通，取得他們的理解及支持；認真對待患者及其家屬提出的各種意見與建議，積極改正自己存在的不足并及時妥善處理好已經出現的醫患糾紛。

3.2 醫療機構應加強貫徹執行醫院管理考核制度：在不斷加強醫務人員遵守各項醫療管理規章制度自覺性的同時，醫療機構還應充分發揮規章制度的約束力和強制力。用制度管人，嚴格執行各項醫療規章制度，嚴厲打擊各種醫療腐敗行為，嚴肅醫風醫德。努力為構建和諧的醫患關系創造良好的外部環境。

3.3 加強對社會輿論的引導：應積極引導社會輿論對于醫療行業的正面宣傳力度，注重樹立衛生隊伍的良好形象，發揮正確輿論的引導作用，增強醫患之間的信任感，利用電視、網絡、報刊等新聞媒體集中宣傳報道各單位涌現出來的白衣天使的先進典型先進人物，推廣衛生行業先進人物事跡。客觀如實報道醫療衛生服務活動，動員全社會共同努力，建設和諧的醫患關系。

參考文獻

[1] 倪轅.醫患糾紛的現狀分析與對策[J].遼寧中醫藥大學學報.2011（05）

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1. 非法行醫

1994年9月1日國務院頒布實施《醫療機構管理條例》，正式提出非法行醫這一概念。

在此之前，我國醫療衛生事業發展相對滯后，在一定程度上甚至對無證行醫還實行鼓勵政策。改革開放以來，我國醫療衛生事業快速發展，無證行醫對公民生命健康的危害日顯突出，嚴重損害了公共衛生管理秩序。為加強對醫療衛生秩序的管理，國務院制定頒布了《醫療機構管理條例》，醫療衛生秩序的管理逐步走上法制化的軌道。《醫療機構管理條例》第十五條規定：“醫療機構執業，必須進行登記，領取《醫療機構執業許可證》。”該條例第二十四條規定：“任何單位或者個人，未取得《醫療機構執業許可證》，不得開展診療活動。”為進一步打擊非法行醫，1997年我國刑法增設了非法行醫罪。刑法第三百三十六條第1款規定，未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的，構成非法行醫罪。

對非法行醫的打擊力度不斷加大，在很大程度上也說明了非法行醫社會危害性的不斷擴大。但是，非法行醫致人損害的，不屬于醫療事故。［1］主要表現在以下幾個方面：

首先，從主體資格來看，根據《中華人民共和國執業醫師法》第三十九條和《中華人民共和國刑法》第三百三十七條的規定，非法行醫的行為主體是指未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫的人。需要說明的是，因為醫學科學是一門實踐性極強的科學，具有其特殊性，醫學院校在大學最后一年的臨床實習階段的學生、醫學院校的在讀研究生及剛分配到醫院的醫學院校的應屆畢業生，他們都尚未取得醫師資格及執業證書，他們在上級醫師的指導下從事適當的醫療活動是醫學科學的特點，此種情況不應認定為非法行醫。

其次，從違法行為人的主觀方面來看，非法行醫人在主觀方面是故意。這種故意包含兩層意義：其一，對自己所實施行為的違法性的認識。他們在進行非法行醫時，已經認識到自己未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫的行為是一種違反《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》規定的違法行為。其二，對自己的違法行為將要造成的后果的認識。他們已經認識到自己的這一違法行為有可能造成患者人身損害后果，并且放任這種損害后果的發生。

最后，從違法行為的客觀方面來看，非法行醫的客觀方面主要有：第一，未依法經衛生行政部門批準擅自開辦醫療機構行醫或者未取得醫師執照而行醫；或者雖然獲準開辦醫療機構或者有醫師執照，但是超出批準范圍行醫。第二，造成患者人身損害后果。 第三，行為人通過診療活動收取了費用，也就是從事了營利性的醫療活動。在通常情況下，非法行醫的行為人都是收取費用、謀得利潤，并以之作為其主要經濟收入和生活來源。第一點是必要要件，后兩點是選擇性要件。也就是說，非法行醫不以是否造成患者人身損害或者是否營利為必要要件。

2. 醫療故意

所謂醫療故意是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反其法定或約定的義務，給患者及其家屬造成損害后果的醫療事件。醫療故意給患者造成的損害主要表現為侵害患者的生命健康權、知情同意權、就醫權、尸體或者器官處分權等。醫療故意包括醫療機構的故意和醫務人員的故意［2］。

醫療機構的故意是指醫療機構違反醫療衛生法規，給患者及其家屬造成損害后果的行為。這種行為包括：私自生產、配置未經國家專門檢驗批準的藥物，給患者造成藥源性損害；購買使用不合格或廢舊的醫療器械，使患者造成誤診及醫源性疾病；擅自采集或使用未經檢驗的血液及血制品；使用過期藥品或明令禁止使用的廢止藥物等。

醫務人員的故意是指醫務人員違反醫療衛生法規，給患者及其家屬造成損害后果的行為。包括：故意出具虛假醫學證明造成他人的人身自由受到傷害或名譽權受到損害；未經患者同意實施個人醫學實驗造成患者的身體損害；故意實施其他構成刑事犯罪的醫療損害行為等。

醫療機構、醫務人員對相關規章制度、操作常規的違反所持的心理態度是直接故意。對損害后果所持的心理態度主要是過失。此外，還有如下兩種情況：其一，醫療故意行為人對損害后果的發生持一種放任的主觀態度，即間接故意；其二，醫療故意行為人基于故意殺人或故意傷害的主觀動機，利用醫療技術，實施醫療故意的目的的行為，即行為人的主觀態度為直接故意。對于醫療故意行為，依據刑法追究刑事責任的同時，實施醫療故意行為的醫務人員和醫療機構按其責任大小應當分別承擔民事責任。

醫療故意損害在民事責任上，應依民法侵權賠償的規定，不受醫療事故賠償項目、標準與上限的限制，但它屬于醫療侵權行為，應適用舉證責任倒置原則。醫務人員造成的，因其在職務活動中，仍應由醫療機構對外承擔責任，但醫療機構對行為人享有追償權。

3. 醫療事故的構成要件

醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在診療護理過程中，因違反醫療管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，過失造成患者身體健康損害的事故。［3］醫療事故包括以下構成要件：

首先，從主體資格來看，在醫療事故中，責任主體是醫療機構及其醫務人員，即合法的醫療機構和在醫療機構中取得執業資格和經過注冊的各類衛生技術人員。應當注意，在醫療事故中，主要的責任主體是為患者提供醫療服務的醫療機構，行為人只承擔與其職責行為相關的責任，而不是事故的全部責任。

其次，從主觀方面來看，責任主體主觀上存在過失而不是故意。所謂違法行為人的主觀方面是指違法行為人在實施違法行為時對自己所實施行為的性質和對該行為將造成的后果的認識程度。其中故意和過失是主要的組成部分。故意是指行為人明知自己的行為違法并且會發生一定的損害后果，希望或者放任這種損害后果的發生的一種心理態度。一般說來，違法行為中的故意只要求行為人對自己行為的損害后果有所認識，并不一定要求行為人對其違法性有明確的認識。過失是指行為人應當預見自己的行為可能會發生一定的損害后果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經預見而輕信能夠避免的心理態度。

醫療事故中的過失，有作為和不作為兩種表現。作為是指法律法規、規章、制度明確規定，或慣例公認必須禁止的行為，而行為人無視這些規定以積極作為的表現去實施自己的錯誤行為。不作為是指崗位責任制規定或公認慣例應該以積極作為的形式去履行職責義務，而行為人不履行或不認真履行，如對危重病人推諉拒治、擅離職守等，致使病員發生不良后果。

最后，從客觀方面來看，包括三個要點。其一，醫療行為具有違法性，［4］這是構成醫療事故的直接原因。其二，必須產生損害結果。對患者造成的危害程度，是指必須符合法律規定的給病人造成死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙。經醫療事故技術鑒定委員會鑒定，是醫療機構及其醫務人員過失，認定為醫療事故。無明顯不良后果，不認定為醫療事故。其三，危害行為與結果之間必須有直接的因果關系。因果關系是確定是否構成醫療事故的基本條件，否則，不能認定為醫療事故。在多因一果時，要具體分析各個原因的不同地位和作用，避免以偏概全。

必須強調的是，醫療事故客觀方面的這三個要點和上述的合法主體資格、主觀方面的過失必須同時具備，才能認定為醫療事故。否則，均不能以醫療事故論處。

4. 結語

綜上所述，從醫療主體來看，非法行醫的主體是未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫者，而醫療故意、醫療事故的主體均為合法的醫療機構和在醫療機構中取得執業資格和經過注冊的各類衛生技術人員。從主觀方面看，非法行醫是故意；醫療故意就違法性而言是故意，就行為的后果而言既包括故意也包括過失；而醫療事故則僅僅是過失。從客觀方面看，損害事實是非法行醫和醫療故意的選擇性要件，是醫療事故的必要要件。發生醫療事故后，醫患雙方可以通過協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。［5］對造成醫療事故情節十分嚴重的，應依法追究其刑事責任。

參考文獻：

［1］趙同剛主編.衛生法(第二版)［M］.北京：人民衛生出版社，2004：231.

［2］艾爾肯著.醫療損害賠償研究［M］.北京：中國法制出版社，2005：19.

［3］樊立華主編.衛生法學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：109.

篇10

戰時拒不救治傷病軍人罪，是指負有救護治療責任的軍職人員戰時在救護治療職位上，有條件救治而拒不救治危重傷病軍人的行為。

（一）客體要件

本罪侵犯的客體是我軍的戰場救護秩序。在戰場上實行救護制度，盡最大可能搶救每一個傷病員是醫務人員的神圣職責。在戰時有條件救治而拒不救治危害傷病軍人的行為，違背戰場救護的要求，會直接破壞戰場救護秩序，傷害廣大官兵的感情，削弱他們的戰斗意志，損害部隊的戰斗力。在戰時情況下，這類行為性質更為惡劣，后果更為嚴重。《中國醫院工作暫行規則》等法規、規章，明確規定對“拒絕診治按軍隊約有關規定就診或轉診的軍隊傷病員、拒絕對危急重癥傷病員進行必要的搶救處理”的軍隊醫務人員，“違反本規則，觸犯刑律構成犯罪者，應依法追究刑事責任”。

（二）客觀要件

本罪在客觀方面表現為戰時在救治治療職位上有條件救治而拒不救治危重傷病軍人的行為。拒不救治的對象必須是我方的傷病軍人。如果是受傷的俘虜，則不構成本罪。傷病軍人不僅包括狹義的傷員，還應包括因作戰而患病的病員。拒不救治是指對有條件救治的傷員棄置不顧不予搶救，一般表現為不作為的形式。拒不救治表現為拒絕提供必要的搶救、治療，以控制、緩解傷情、病情，挽救傷病軍人的生命或者避免造成終生嚴重殘疾。拒不救治的行為可以發生在醫療救護的各個環節上，如值班護士拒不接診，醫生拒不檢診和進行搶救，檢驗人員拒不進行檢驗等。有條件救治是構成本罪的前提條件，只有客觀上具備救治的條件，才能證明行為人拒不救治傷病軍人存在主觀上的罪過。是否具備救治傷病軍人的條件，應根據傷病軍人的傷情、病情，結合救護人員的技術水平、醫療單位的醫療條件及當時的客觀環境，綜合認定。在緊急情況下，對確實無條件搶救治的，或者由于客觀條件的限制未予及時救治的，不應視為拒不救治。拒不救治行為必須發生在戰時，即國家宣布進入戰爭狀態，部隊受領作戰任務或者遭敵突然襲擊時，部隊執行任務或者處置突發性暴力事件時。在救護治療崗位上，是指軍隊醫務人員在執行戰場救護任務過程，正在本職工作崗位上執行任務或者臨時執行救護治療任務。危重，是指傷病軍人的傷勢或者病情嚴重而處于危險的情形，且不及時救治，將導致其死亡的后果發生。

（三）主體要件

本罪的主體為軍隊醫務人員，一般是負有救護治療職責的軍職人員。本條對本罪的犯罪主體并沒有直接作出明文規定，但規定了“在救護治療職位上”。這一規定包含兩方面的含義，一是從身份上看，行為人應是醫務工作人員，包括臨時被委派從事醫務工作的人員；二是從時間上看，這些醫務工作人員正在崗位上履行救護治療職責，如正在上班、值班或者被指派從事臨時搶救任務等。如果行為人不是醫務工作人員，或者不是正在履行救護治療職責，而是在下班以后、休假之中或者從事其他工作時，則不能成為本罪的犯罪主體。

（四）主觀要件

本罪在主觀方面表現故意。即明知存在危重傷病軍人，且有條件救治，卻棄置不顧。

二、認定

（一）區分本罪與遺棄傷病軍人罪的界限

戰時拒不救治傷病軍人罪與遺棄傷病軍人罪都侵害了戰時救護秩序，犯罪的對象都是我軍的傷病軍人，主觀上又都是故意犯罪，犯罪主體也有相同之處，在定罪上界限不易劃清。其主要區別在于犯罪的客觀方面表現有所不同。遺棄傷病軍人罪是將傷病軍人丟棄，使其不僅得不到救護治療，而且還面臨脫離部隊的更大危險。而戰時拒不救治傷病軍人罪則僅是使傷病軍人在醫療救護單位得不到救治，不存在傷病軍人脫離部隊和醫療救護單位的危險。

（二）區分本罪與醫療事故罪的界限

1、在犯罪的主觀方面，罪過的表現形式不同。戰時拒不救治傷病軍人罪在主觀上是故意犯罪，行為人對可能造成的危害后果主觀上抱著希望或者放任的態度，而醫療事故罪在主觀上是過失犯罪，行為人對可能造成的危害后果主觀上出于疏忽或者輕信的態度。

2、在犯罪的客觀方面，戰時拒不救治傷病軍人罪表現為不作為的行為犯，客觀上并不要求造成致傷病軍人傷殘或者死亡等嚴重后果，犯罪對象是軍人，而醫療事故罪則屬于結果犯，必須造成傷病人員死亡或者身體健康嚴重損害的后果，犯罪行為即可以是不作為的，也可以是作為，犯罪對象可以是軍人，也可以是非軍人。

三、處罰