老年醫學培養方案范文

導語：如何才能寫好一篇老年醫學培養方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫療模式

美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。

3美國老年醫學教育現況

美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。

3．1老年醫學課程相關內容

美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。

3．2老年醫學研究生課程

研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫師資質證明

老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。

4對我國老年醫學醫療和教育的啟示

4．1發揮現代老年醫學的特點與作用

當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。

4．2騎立連續性健康保障服務的理念

老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。

4．3制定合理的老年醫學教育計劃

老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。

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老年醫學專業人才應從以下醫學專業人員中選擇：(1)五年制以上醫學院校畢業的本科生或本碩連讀的研究生；(2)根據全國統一考試成績并通過復試錄取的老年醫學專業學位研究生；(3)家庭和社區住院醫師。

2老年醫學臨床教學課程設置

2.1老年基礎醫學

衰老的生物學包括基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論；衰老過程中的器官組織解剖和生理學；疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學；疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸。

2.2老年心理醫學

是心理學中迅速發展起來的一個分支學科，主要研究人們在衰老過程中發生的心理活動變化和規律。

2.3老年病學及老年相關臨床問題

老年病的臨床特點:①多病共存、病因復雜、長期積累；②發病隱匿、緩慢,多屬慢性退行性疾病，生理與病理變化很難區分；③多種器官處于臨界功能狀態、病情變化突然、治療難度大、預后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系統疾病、老年神經系統疾病、老年呼吸系統疾病、老年內分泌疾病、老年代謝性疾病、老年消化系統疾病、老年感染性疾病、老年腫瘤等。

2.4老年康復醫學

隨著社會的不斷發展，人口譜、疾病譜的明顯變化，殘疾人、老年人及慢性病的康復日益為社會所重視，特別是對老年病的康復醫療尤為重要。老年康復醫療內容主要分3大類：即預防性康復處理、一般性治療措施和有目的的恢復已喪失的功能。

2.5老年預防醫學

是老年醫學最重要的一門科學，其內容應包括老年流行病學、營養學、運動醫學、養生學、保健醫學、心理衛生、健康教育等。要了解老年人常見病的病因、危險因素和保護因素，采取有效的預防措施，加強衛生宣傳，提高老年人自我保健意識，推進合理的生活方式和營養飲食。建立多層次的老年人醫療保健制度和體系,將老年保健工作納入初級衛生保健工作計劃勢在必行。

2.6老年醫學研究

科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗，加強臨床醫學的研究,提高對老年常見慢性疾病的防治水平。

3提高帶教老師素質，打造先進教學團隊

一名好醫生不等于是一名好老師，但一名好的臨床老師首先必須是一名好醫生。教師自身素質是培養高質量老年醫學人才的關鍵。帶教老師首先需加強內在修養，重視自身品行道德對學生的影響；也要不斷督促自己加強業務學習，更新知識結構，熟練運用新技術、新理論、新療法，提高臨床教學水平。皖南醫學院老年醫學科根據科室人員結構成立以高年資副主任醫師職稱以上的醫師負責的帶教治療組，每個治療組包含各級職稱的帶教老師，各個治療組在科主任的領導下團結協作，制定詳細的帶教計劃，充分發揮治療組每個成員的積極性和特長，構建和諧氛圍，打造先進教學團隊。另外根據皖南醫學院的統一要求選擇具有主任醫師職稱的或已經具有研究生導師資格的醫師申報老年醫學專業學位研究生導師資格。學院根據申報材料組織專家組進行評審，最終確定專業學位研究生導師人選，并負責對新上任的研究生導師進行培訓，做好導師隊伍的建設和動態管理。專業學位研究生導師作為治療組長和研究生導師在教學團隊中發揮帶頭作用。

4加強臨床能力培養，探索老年醫學臨床教學新模式

4.1基本知識和基本技能培養

（1）理論知識準備：要求進入臨床科室之前，認真復習老年常見病診療和危急重癥搶救措施等理論知識，具有扎實的理論基礎。

（2）臨床基本技能訓練是培養實際工作能力的一個重要環節。科室指定一位高年資醫師擔任教學干事，按照《臨床住院醫師規范化培訓試行方法》，負責安排臨床技能的學習及值班工作。先在本專業科室學習工作9～12個月，要求熟練掌握本學科常見病、多發病的病因、發病機理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療方法、門急診處理、接診病人、危重病人搶救并能對實習醫師進行業務指導[4]。由導師、治療組長及教學干事組成考核小組分階段進行病歷書寫、體格檢查、基本操作、病例答辯考試。

（3）以心血管專業為基礎，樹立全科意識：老年醫學是一門綜合性學科，老年疾病可能涵蓋了多系統功能障礙，老年人群的醫療服務與普通人群存在明顯差異，為他們提供醫療服務需要特殊的知識、態度和技能，培養能給老年人提供適宜的醫療服務的現在及未來的臨床醫生是非常緊迫的任務。為了培養學生較為全面的綜合性臨床技能，根據老年人的常見病和多發病，由帶教老師和學生共同制定臨床二級學科范圍內的輪轉科室，進入臨床二級學科范圍內相關科室輪轉，要求包括神經內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科、心血管內科、急診醫學科至少六個以上專科，每個專科1～3個月時間，各輪轉科室專門安排具有副主任醫師職稱的高年資醫師作為帶教老師安排在該科的臨床技能培訓和值班。由帶教科室組織專家進行出科考核，不合格者需繼續在該專科輪轉直到合格為止，要求學生掌握輪轉各專科的基本診斷、治療技術。輪轉結束后再回到本專業科室繼續強化臨床技能的訓練，逐步培養獨立工作的能力。

4.2醫患溝通能力的培養

（1）溝通能力是醫療活動的基礎，良好的溝通技巧有助于收集信息、診斷、治療和病人教育。老年患者年高體衰，聽力、語言、肢體功能甚至認知能力都有下降甚至缺失，關注、真誠、尊重、同情、愛心是有效溝通的基礎，再通過親切、自然、得體的語言可使患者尤其老年患者獲得滿意的診療服務，使病人滿意率提高。在臨床培訓過程中需要指導研究生學習醫患溝通的能力如：①和病人及家屬交流時能自然地展開和終止話題；②能充分獲知與疾病相關的信息；③了解病人的所需所想；④簡潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的、結果及預后;⑤取得病人的信任和配合，有問題出現時協調解決。

（2）在臨床學習過程中通過患者或模擬情景進行階段測試，評估學生在接診病人過程中展示交流的能力[5]①包括自我介紹和角色介紹；說明訪問的原因；傾聽病人的訴說，不隨便打斷病人的談話；事先準備好和病人交談的若干事宜；②自如地展開或終止話題；耐心傾聽病人的訴說，并有所反應；觀察細致，關注病人的明顯不適，獲得有關病人疾病狀況的所有信息，以幫助正確診斷；③結合病人的生活背景，如家族、文化背景和社會經濟情況，了解病人的恐懼、擔心和期望；④對可能出現的病情變化，可能需要的醫療措施解釋應清楚明了，避免使用過于專業的醫學用語；⑤鼓勵病人參與診療方案的確定，分析疾病診治過程中問題產生的原因并解決問題；和病人或家屬持不同意見時，協調解決；⑥幫助病人區分鑒別蜂擁而至的因特網、報紙、雜志上的醫藥介紹或廣告的真實性和有效性。醫患溝通能力的培養需滲透到每一天的臨床教學過程中，導師要言傳身教，充分發揮帶教老師的示范作用，引入主動服務的理念，營造良好的溝通氛圍。

5規范科研訓練，提高科研水平

老年醫學專業的科研能力訓練要突出醫療技術創新能力的培養，獨立的科研能力和臨床思維能力是高級醫學專業人才的必備素質。在科研能力的培養上主要讓學生參加臨床課題的研究，讓學生學習在臨床實踐中發現問題，研究問題并解決問題，另外，導師和治療組長應有專門的臨床科研課題，讓學生參與課題的研究，了解自己研究的背景、目的、意義、方法，學會總結研究結果，重點探討衰老相關疾病的發生和發展機理，寫出高質量的研究論文。在不影響臨床實踐的情況下，讓學生學習基礎實驗研究的方法，參與部分基礎實驗的課題研究。在日常工作中指導學生閱讀指定專題的中外文獻，并書寫醫學綜述，反復修改，掌握科研方法，培養科研工作的良好素養。在信息化高度發達的今天，老師要指導學生利用信息技術在專業的網站和學術論壇上通過多渠道、多途徑提高自己的理論和技術水平。

6完善獎學金和崗位津貼

為促使廣大醫學院校優秀畢業生從事老年醫學專業或報考老年醫學專業學位研究生，應設立相應激勵機制：(1)醫院應設立獎學金制度，鼓勵醫學生從事臨床學習和科研的積極性，根據階段考核成績設立不同等級的獎學金；(2)通過參與臨床住院醫師工作與值班，醫院和科室應給予一定的崗位津貼，每人每月不低于600元，并隨物價上漲進行適當調整。

7加強醫德醫風教育，提高綜合素質

由于直接與老年患者接觸,學生首先要具備高尚的醫德情操,牢記學醫的初衷與誓言,把救死扶傷作為自己工作的宗旨。同時也要了解并掌握與醫療工作相關的法律、法規以及醫療保險的相關規定。古人云：“師者，傳道授業解惑也”，帶教老師不僅要傳授學生專業知識，也要善于與學生交流，教育學生做人做事的道理，不斷培養并以身作則展示對患者的責任心、愛心、同情心，潛移默化的影響學生的世界觀、人生觀，擯棄浮躁思想，踏踏實實的對待每一位患者，尤其是疾病纏身、身體衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和責任，培養出德才兼備的專業人才。

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一

《老年護理》是護理學的一個分支，也是老年醫學中的一個學科，同時又與社會科學、自然科學相互滲透。本課程屬于護理學專業中臨床階段中的課程，是護理專業主干課程之一，也是護理專業的一門專業核心課程。是在學生掌握人體各系統基本疾病的基礎上，進一步培養學生綜合運用各學科知識快速發現與判斷問題并能夠以嫻熟的技能迅速解決問題的一門實踐性很強的專業課程。

筆者所教的班級為高職護理專業，學生人數通常為50-60人。高職學生優點在于動手能力強、思路靈活；缺點在于求知欲、耐性、自制力較普通大專學生差。因此，在班級人數如此多的情況下，課堂紀律是課堂教學中非常重要的一個問題，如果教學課堂氛圍寬松，有些學生便會溜號、搞小動作或擾亂課堂紀律，影響教學質量；反之，如果教師板著臉讓學生規規矩矩的，又會使課堂牢籠一般沉悶，同樣對教學質量造成負面影響。

著名的數學家托蘭斯曾說過：“要使教學成功，首要任務是激發學生學習的熱情，使之成為學習的主人”。因此，教師在教學中要通過各種渠道來培養學生學習的濃厚興趣。老年護理教學中以方案設計為基礎的教學法是指，學生每6～10人為一小組，由教師提出需設計的內容及要求，學生根據內容及要求分組討論。討論中學生可通過各種途徑（書本、網絡等）尋求解決問題的方案，將討論結果由小組代表上臺進行講述。其他小組代表和教師對其表述內容進行評分（評分標準以正確、全面、創新為標準），取平均分為該小組本次課堂得分，計入平時成績中。

筆者應用方案設計教學方法每次2學時，第一學時提出內容和要求，學生討論；第二學時學生代表對其小組設計方案進行講解，相關人員評分統分，教師進行總結評價。

二

1.預習中的方案設計，應用在教學中總論部分，該部分內容廣泛，但不深入。通過方案設計，可讓學生在愉悅的狀態下主動探索、學習、創新，同時對所學內容進行掌握，對后續分論內容進行預習，使學生心理上喜歡本門課程。

例如，針對老年人特殊心理需求與護理這一教學內容，教師列出預習方案：設計一個養老機構，并合理安排該機構中老年人日常生活，以滿足他們身、心等各方面特殊的需求。要求設計內容含養老機構環境、規模、作息時間、飲食安排、工作人員種類和數量、老年人每天活動內容及方式等。

2.復習中的方案設計，可在分論內容即將結束時根據課程內容進行應用，可促使學生在愉悅的狀態下自主進行提前復習，對各章知識點進行掌握，避免出現考前臨時抱佛腳的現象。

例如，分論中針對老年期其他常見問題的護理中跌倒這一內容，教師列出方案設計：以安全保障為主，請設計一位居家老人的居家環境及其健康指導。要求：設計內容含簡述老年人目前基本情況；居室設置含房間功能、家具功能及位置特點、安全設備、照明等內容；健康指導含疾病健康指導、飲食和活動安全等內容。

三

應用方案設計教學法在教學中應注意的問題：

1.適用范圍。適合小班學習，班級人數不超過60人。分組時根據教室實際座位安排，以方便學生討論為宜。由學生自行挑選小組代表。一旦小組成員確定，可一學期中固定小組成員，避免每次分組浪費時間，以及小組成員之間缺乏默契和歸宿感從而影響教學質量。

2.適用原則。在學期中應用次數不可太多，否則會使學生產生厭倦感，影響教學效果和質量。用于教學的案例一定要具有代表性，且不宜太過復雜，否則課堂時間難以把握。

3.及時小結評價。教師應給予準確評價，要表揚先進，指出不足，提出改正意見措施，這些工作也可由學生整體評議。但不管如何，應做到準確、公正、客觀、全面，工作做的好壞，將直接影響學生的情緒和課堂的效果。

參考文獻：

[1]孫建萍.老年護理[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[2]化前珍.老年護理學[M].北京：人民衛生出版社，2007.

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關鍵詞：老年人；社區獲得性肺炎；診斷；治療

社區獲得性肺炎是指在醫院外感染的肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內發病的肺炎。隨著老年人、慢性病、免疫力低下者、耐藥菌株和抗生素應用增多，社區獲得性肺炎越來越成為威脅人們健康的主要疾病。在美國，社區獲得性肺炎是老年人病死的主要原因之一，其病死率達15%～35%。了解并掌握老年人社區獲得性肺炎的特點，將有助于早期診斷、早期治療。現將我院2011年3月～2012年6月收治的100例老年人社區獲得性肺炎資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例中，男65例，女35例；全部病例年齡65歲～91歲。本組有基礎疾病者82例（82%），其中慢性阻塞性疾病及肺心病43例，冠心病16例，腦血管意外10例，糖尿病8例，高血壓5例；其中有兩種以上并發癥者21例。

1.2 臨床表現

老年人肺炎起病隱匿，本組100例患者中，咳嗽為首發癥狀者94例、咳痰68例、呼吸困難10例、高熱16例、低熱42例、有食欲不振癥狀者32例、惡心嘔吐癥狀者19例、腹痛腹瀉者8例、胸痛者7例、痰血者5例。

1.3 體征及實驗室檢查

本組100例中，經查體及實驗室檢查：有干濕羅音者87例；WBC＞10×10 9 者39例、WBC＜4.0×10 9 者10例；100例送痰培養90例中培養出病原菌的有58例：其中病原菌為肺炎鏈球菌者29例，流感嗜血桿菌13例，金葡菌6例，克雷伯桿菌5例，支原體肺炎3例，軍團菌2例。

1.4 X線檢查

100例患者中，肺部左側病變者29例、肺部右側病變者55例、肺部雙側病變者16例；線以小片狀、斑點狀即支氣管肺炎為多有86例、大片狀8例、肺不張6例。

1.5 診斷標準

參照《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（草案）中的臨床診斷依據。全部病例均經X線胸片或胸部CT，部分經痰培養確診。

1.6 治療方法

全部病例先給予廣譜青霉素，對青霉素過敏者選用頭孢菌素類、大環內酯類、喹諾酮類，采用單一或聯合治療，待痰培養+藥敏結果和臨床病情變化再調整治療方案。另給予退熱、止咳化痰、給氧、霧化吸入、支持對癥等治療。

2 結果

100例中發生并發癥者45例，其中呼吸衰竭18例，水電解質紊亂13例，心力衰竭10例，心律失常4例。本組患者經積極治療后，治愈及好轉96例，4例因病情加重而轉院治療。

3 討論

3.1老年社區獲得性肺炎的臨床點

①老年社區獲得性肺炎起病隱襲，臨床表現與嚴重程度也不成比例；②癥狀不典型，常缺乏咳嗽、咯痰、發熱、寒戰、胸痛等肺炎的典型表現，只表現出嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等神經系統和消化系統的非特異癥狀；③老年肺炎病人的肺部體征也常常不典型；④老年人基礎疾病多，臟器功能低下，免疫力下降，心肺儲備功能有限，加之肺部感染后心肺負荷加重，易患并發癥，如呼吸衰竭、心力衰竭及水電解質紊亂等。

3.2 老年社區獲得性肺炎的診斷

針對老年社區獲得性肺炎的臨床特點，臨床醫生在接診老年病人時，應對病人的非特異性表現予以重視，并進行血常規、胸部X線檢查及痰細胞學檢查。其中胸部X線檢查尤為重要，痰菌檢查是確定老年社區獲得性肺炎的病原學診斷重要方法，是選擇恰當抗生素的依據之一。

3.3 老年社區獲得性肺炎的治療與預防

根據痰培養和藥敏試驗，選擇對老年人各臟器安全有效的抗生素是治療成功的關鍵。在未獲病原菌之前，可根據經驗用藥，一般采用遞進式抗生素治療，另外還應注意老年患者的基礎治療和加強支持治療。

隨著老年社區獲得性肺炎的發病率逐年上升，我們應該加強對老年人的醫學知識的普及；預防感冒，加強鍛煉，注意保持室內空氣流通，有條件可接種肺炎球菌疫苗，減少肺部的感染；號召老年人要積極治療基礎疾病。

總之，提高老年人肺炎的治愈率，我們要掌握老年人社區獲得性肺炎的上述特點，詳細詢問病史，認真進行體檢，綜合治療，努力做到早期診斷，早期治療。一旦確診，應選用高效經濟的抗生素聯合用藥，注意治療基礎疾病，防止并發癥，加強營養及支持療法，提高自身免疫力，以增強藥物療效，縮短病程。

【參考文獻】

[1] 殷凱生；老年人社區獲得性肺炎的診斷與治療[J]；實用老年醫學；2004年01期

[2] 高淑連；社區獲得性肺炎急性期凝血和纖溶功能的研究[D]；天津醫科大學；2010年

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【關鍵詞】 初發糖尿病患者;焦慮;抑郁;心理干預

近年來，糖尿病的發病率逐年上升，據相關資料顯示，世界上糖尿病患者已達2.46億人，印度糖尿病的發病率占世界首位，中國位居第二，糖尿病患者已達4500萬人，糖尿病已成為繼心血管疾病和惡性腫瘤外，第三大威脅人類健康的多發病。對于初發的糖尿病患者大多有明顯的心理應激反應，存在較多嚴重的心身問題，如：存在緊張、恐懼、焦慮負性心理，社交能力下降等，導致了不良心理和病理間的惡性循環，影響患者生活和康復的進程[1]。護士通過心理干預了解患者的心理狀態，加以分析后做到有針對性地進行各項解釋和開導工作，可以緩解患者的抑郁心理，減輕焦慮，使患者全身心的配合醫生治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2009年12月本科室收治初發糖尿病患者120例，隨機分成觀察組和對照組，各60例，入選患者均為初發的糖尿病患者，年齡15～60歲。觀察組，男 29例，女 31例;對照組，男 23例，女 37例，兩組基線資料比較差異無顯著性，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規治療和護理;觀察組在對照組的基礎上聯合使用以下心理干預措施。

1.2.1 準確評估 通過有目的交談、觀察及輔助檢查等手段，全面收集資料，評估患者的情況，包括患 者的適應性，對疾病的態度，對疾病的了解程度，心理情緒反應等。綜合評估后，針對患者不同類型的心理特征，制定出合理、科學的心理干預方案并使之得到有效的實施。

1.2.2 改善認知 初發的糖尿病患者患病后由于社會角色和社會功能發生變化，對患者的自尊感和自我概念產生嚴重的影響，而讓患者掌握一些疾 病和護理方面的知識能改善和增強他們的自尊感和完善自我概念。

1.2.3 心理干預[2，3] (1)首先讓患者熟悉住院環境，了解患者的負性情緒，用通俗易懂的語言講解一定的疾病知識，介紹治療方案和預后情況，解除其心理壓力，喚起對疾病痊愈的信心，培養良好的遵醫行為，積極配合治療。(2)一般情況下患者的焦慮主要是對疾病的不了解，對治療一無所知，并擔心預后，對此，護士應及時介紹疾病的相關內容及治療的進展情況，治療取得的效果等等，消除患者的緊張情緒。 (3)初發的糖尿病患者大多自卑感強，心理上容易受傷害，所以在護理過程中應該充分的尊重患者，幫助患者建立面對現實，接受疾病的挑戰。 (4)為患者創造一個安靜、整潔、通風良好、光線充足、安全舒適的休養環境，改善患者精神狀態和身體的舒適度。 (5)制定出院后的計劃，鼓勵其勇于駕馭于生活，嚴格遵守糖尿病治療過程中的五駕馬車的原則讓患者了解定期隨診的意義。

1.2.4 社會支持 家庭支持是社會支持的主要內容，首先應向家屬介紹治療的基本情況，及患者目前的心理狀況，取得家屬的協助，同時也要關注家屬可能出現的心理反應，要爭取患者家屬盡快面對現實，積極配合做好患者的思想工作，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。經濟負擔重的患者可適當協調醫療費用。

1.3 判斷標準[4] 應用“抑郁自評量表”(SDS)及“焦慮自評量表”(SAS)對所有入選患者進行抑郁和焦慮狀態的心理測評，將調查所得的數據由統計者將原始分換算成標準分。SAS標準分>50表明有焦慮狀態，SDS標準分>53表明有抑郁狀態。

1.4 數據處理 應用SPSS11.0統計軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗，P

2 結果

兩組患者焦慮、抑郁評分結果見表1。表1 兩組患者SAS/SDS評分結果比較(例)

3 討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，不僅對患者的身體、心理及社會來說是一種較強的應激，也給整個家庭帶來巨大的影響。焦慮和抑郁是初發糖尿病患者常見的心理反應，影響焦慮和抑郁的相關因素是多方面的，具有綜合性和復雜性。在臨床護理實踐中應根據每個患者出現的反應制定相應的計劃和措施，應用多種形式的護理干預措施，讓患者減輕心理壓力，學會自我調節不良情緒。

參考文獻

1 童亞芳.護士對癌癥患者抑郁癥的認識.國外醫學·護理學分冊，2000，19：35.

2 王長紅，從中.臨床心理治療學.北京：人民軍醫出版社，2001：575-578.

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會花錢是一門學問，更是老年人的一道健康護身符。可在生活中，真正懂得何時花錢，怎么花錢的老人卻不太多。

有人舍不得，有人亂花錢

家住北京市西城區的余奶奶，年輕時就養成了花錢節省的習慣。現在家里條件好了，老人家還是要每天傍晚去市場買低價處理的菜，家里剩菜從來都不讓倒掉。

余奶奶生活節省，好在身體沒出過什么大問題。浙江磐安縣的王大爺可著實吃了“省錢”的虧。在王大爺的觀念里，身體有點不舒服就去看病，純屬浪費錢。每次子女勸他去體檢，王大爺都當成耳旁風。前不久，王大爺突然暈倒。康復后，王大爺坦言，他之前就有過突流鼻血、身體麻木，但因為對自己的健康狀況太自信，不想花“冤枉錢”看病，才最終拖到了血栓發作。

一方面，有老人舍不得花錢；另一方面，也有老人愛亂花錢。在一些農村地區，有不少老人把錢花在了賭博、找小姐上；城里老人最典型的情況則是亂買保健品。林女士說，她父親每年花在各種保健品上的錢都過萬。“他經常花幾千元買回一堆聲稱能治高血壓、糖尿病、延緩衰老的保健品。有次我仔細看了一下那堆東西的成分表，結果就是普通蜂蜜。”林女士擔憂地說，普通蜂蜜不能治病，好歹還不至于吃壞，“但誰知道其他那些所謂的保健品、藥品都是什么東西，萬一吃壞了，可太不值了。”

不會花錢傷健康

中國科學院心理學研究所老年心理中心主任李娟表示，舍不得花錢和亂花錢同樣有害，不僅會降低生活質量，還會影響健康。

導致營養失衡。北京老年醫學研究所原所長高芳胰銜，不舍得花錢的老年人經常因為節省，購買單一食物，難以滿足身體對食物多樣性的需求。多數老年人都存在牛奶、水果、肉類、堅果等攝入不足的問題。

損傷消化道。過期食品、剩菜，有導致細菌感染，引發腸胃疾病的風險，部分剩菜還可能滋生致癌物。

不利情緒緩解。在很多“節儉”的老人看來，花錢旅游、付費上興趣班都是浪費錢。但李娟指出，老年人尤其需要興趣愛好、社交及戶外活動等紓解日常生活中產生的不良情緒。美國哈佛大學一項長達75年的幸福研究表明，良好的社會人際關系與老年人的健康指數及幸福指數關系密切。

小病拖成大病。“看病太花錢，忍忍就算了”，“大病才看，小病忍著”的觀念在老年人中仍很普遍。高芳宜擔尤其是在農村地區，老年人常會因此導致骨關節病、消化道疾病及口腔疾病等；糖尿病、高血壓等慢性病的控制也難以達到較好的效果。

治病變成致病。因貪小便宜購買低價、雜牌的保健品，可造成健康隱患；即便是真的營養補劑，也可能因為不對癥、過量服用等，引發副作用。

花好五方面的錢

辛苦了大半輩子，老年人在人生的下半場，就應該享受生活，犒勞自己。李娟說，只有會花錢、花對錢，老人才能健康享受老來樂。

營養投資。買自己需要的食品，一些價格過于低廉的打折食品，近期吃不完，更可能成為一種浪費；考慮營養搭配，肉類、蔬果、牛奶都不能缺；理性購買保健品，任何營養素都不是越多越好，盡可能從日常飲食中全面攝取營養；天下沒有免費的午餐，要遠離“免費贈送”等廣告產品，聲稱包治百病的保健品更不可盲信。

興趣投資。花錢培養興趣愛好是提高社交能力、愉悅身心的良好方式。可以參加老年大學或興趣班，也可以為了垂釣、書法、美術、唱歌以及其他各種體育運動，購買相應的工具。

旅行投資。建議老人結合身體狀況、財務狀況，制定合適的旅行方案，定期出游。報團出游時，一定不要貪便宜選擇不正規的旅行社。

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1.醫學成人教育專升本發展的需要。

醫學成人專升本教育是根據教育部教學管理和研究要面向21世紀，積極開展人才培養模式改革的精神，結合社會對專業人才需求的實際，開辦的一種教育教學模式。2002年，教育部和衛生部聯合頒發了《關于舉辦高等醫學教育的若干意見》，要求成人醫學教育的對象必須是已經取得了相應的職業資格的在職從業醫療衛生人員，使成人“專升本”教育的對象發生了改變，培養模式是針對已有醫學專科學歷的在職人員，通過全國成人高考專升本入學考試，升入相關專業本科（專業可交叉），繼續學習，修業期滿，達到相應專業本科的培養目標，可獲得本科學歷。

2.醫學成人教育的自身特點要求。

成人“專升本”自身的特點體現在：①“專升本”學生已受過系統的大學專科教育；大都具備較為扎實的專業文化基礎，學習目的明確，學習欲望強烈。②“專升本”學生多為在職學習，有實際工作經驗，多數學生具備較強的學習能力、分析解決問題的能力和實踐能力。③學生專業背景各異，專業基礎參差不齊。而近年由于“專升本”招生中取消了專業限制，報考“專升本”時個人可以根據自身需求選擇所讀專業，這導致“專升本”在校學生中，有70%～80%學生專科所學專業與新學本科專業不同，這給教學活動實施帶來了較大困難。④由于課堂教學有效時間短，學習相對分散，工作經驗及社會閱歷的差異導致不同學生學習態度迥然不同，多數學生處于半工半讀狀態，工學矛盾尖銳，這已嚴重影響到成人“專升本”教育的整體質量，集中體現為創新意識較差，道德素質滑坡，團結精神較弱等方面。

3.新醫改和醫學模式轉變的需要。

2009年，新醫改相關政策明確提出改革現有醫學人才培養體制，加快以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設。隨著衛生服務體系與醫學服務模式的變革，社區衛生服務的發展，人口老齡化趨勢等問題的出現，傳統醫學教育模式亟待轉變。近年來醫療衛生事業中出現的一些新問題。

二、高校醫學成人教育專升本培養方案的指導思想和基本原則

1.以人的全面發展與適應經濟社會發展的需要作為衡量人才培養水平的根本標準，培養具有創新精神的高素質應用型、復合型人才。

培養創造性人才，就是培養學生的創新精神，讓學生學會創造性思維，使學生具有創造能力。

2.醫學成人教育專升本人才培養過程中要積極探索啟發式、探究式、討論式、參與式教學，充分調動學生學習積極性

探索科學基礎、實踐能力和人文素養一體化發展的人才培養模式，以培養學生的能力為主線，培養信念執著、品德優良、知識豐富、本領過硬的高素質醫務專門人才。

3.進一步打破學科壁壘，拓寬專業口徑

統一設置公共基礎課程平臺，按照學科大類設置標準化的大類課程，構建統一的學科基礎課程平臺，設置靈活多樣、滿足市場需求的專業方向選修課程模塊。

4.進一步優化課程體系，加強實踐教學和教學方法改革。

不斷完善實踐教學體系，注重各個教學環節的合理配置和整體優化，處理好理論教學和實踐教學的關系。積極開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教育方式和教學方法改革，在重視知識傳授的基礎上，加強學生獲取知識、提出問題、分析問題和解決問題能力，培養學生的創新意識和實踐能力。

5.加強人文社會學科的課程建設

培養學生高尚的道德情操和醫德修養，幫助學生樹立正確的世界觀和人生觀。

三、我校醫學成人教育專升本人才培養方案的課程體系

1.課程結構。

①構建公共基礎、學科基礎、專業三個課程平臺，以達到“基礎扎實，專長突出”的要求。公共基礎課程平臺約占總學時數30%，學科基礎課程平臺約占總學時數30%，專業課程平臺約占總學時數40%。②課程分為必修課和選修課，選修課開課數量原則上需超過應選課程數量的2倍。必修課占總學分（學時）比例約為80%，選修課20%。③設立理論、實踐，課外三個教學環節，以實現“實踐能力強、富有創新精神”的培養目標，三者的學分（學時）比例約為4∶2∶1，專升本業余學生一至四學期面授以外的時間結合工作崗位進行自學、見習，第五學期安排為實習時間。

2.公共基礎課程平臺。

公共基礎課程是向學生傳授自然和社會領域的帶有基本規律的知識和技能的課程，是對學生進行通識教育和素質教育的基本途徑。英語水平和計算機應用能力是臨床醫師獲取信息、更新知識的基本手段。我院安排了三個學期共150余學時，旨在加強英語聽說讀寫能力，要求學生達到英語三級水平，通過湖南省組織的學位英語考核才能授予學位，第四學期安排了專業英語，學習本專業外文專著、順利閱讀有關外文書刊的基礎知識。

3.學科基礎課程平臺。

依照基礎性、公共性和學術性原則設置學科基礎課（大類）平臺，要求具有完整規范的知識體系，能夠使學生獲得嚴格的學科基礎知識訓練。我們考慮到學生在專科階段已掌握系統解剖學知識，在專升本階段除復習系統解剖學內容外，主要學習局部解剖學內容，注意與臨床實際相聯系。醫學免疫學在闡明基本概念和基礎理論的同時，結合臨床，介紹自身免疫病、免疫缺陷病、移植免疫、腫瘤免疫等相關的臨床免疫學內容。

4.專業課程平臺。

專業課程平臺強調專業的前沿信息和專業發展的前瞻性，按照拓寬專業口徑與靈活設置專業方向相結合的原則，課程設置要突出專業特色，以增強學生就業的針對性。專業方向選修課程應模塊化、小型化和多樣化，以便學生自由靈活地選擇。為培養學生具有獨立操作、分析和解決實際問題的能力，以適應未來醫學發展的需要，根據現代醫學科學發展、醫學模式的轉變及21世紀社會對醫學人才的新要求，對課程體系進行創新，增加了一系列選修課程如醫學心理學、全科醫學概論、社區保健、衛生法學、社區急救、老年醫學等課程。

5.實踐性教學環節。

加強和改革實踐教學，精選實踐內容提高學員臨床技能。我院考慮到成教學生在各自的崗位工作，由學生根據自己的實際情況選擇相應的實習類別及實習醫院并報備到學院實習科。由于成教學生工學矛盾相當突出，如學生所服務的醫院師資學術水平高，可以在本單位實習，但需嚴格按實習手冊的要求填寫實習記錄和鑒定意見。

四、調整后的專升本培養方案與原方案的比較

專升本與本科培養目標一致，但在專業課設置上，專升本不能簡單照搬統招本科培養方案，也不能是簡單的本科減專科就是專升本。文獻檢索課程應由選修課調整為必修課，增加了科研設計、精神病學、法醫學、神經病學、社區保健學，全科醫學概論、醫學心理學、醫患溝通學、醫學倫理學和醫事法等選修課，如此調整后，專業課更能體現培養特色。調整后的培養方案課程門數必修課由22減至15門，增加了15門可選選修課，由學生根據自己工作需要選修5～7門，共計20～22門課，面授課時為總課時的三分之一，相應增加了學科基礎課的實驗學時。學生在校集中面授時間為20天左右，其余的時間為在崗結合工作自學。第一學期增加了人文素質課程，根據專升本學員的特點，以面授、網絡課堂、講座等形式開設醫學心理學、醫患溝通學、醫學倫理學等課程，實現人文社會科學與醫學科學的相互滲透，幫助學員樹立關愛患者、尊重生命的職業操守和團隊合作精神。第五學期為結合工作崗位的實習。

五、結語

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一、高等院校護理專業學生素質的現狀

當前，在高校護理專業中，有相當數量的學生入學前對護理專業不甚了解，選擇專業時比較盲目，加之社會上對護士的傳統看法對正確認識護理專業產生了消極影響，使學生缺乏熱愛和從事護理專業的信念。這就給護理專業學生今后的學習和執業活動帶來隱患，造成了高等院校中每年都有護理專業的學生不能順利完成學業或畢業后不從事護理工作的情況。英國大約有25%的護理專業的學生中途退出[1]，加拿大護理學生的流失率在20%~40%[2]。已經在醫院中工作的護理人員也存在流向其他職業的現象。據報道，我國有的醫院護理人員的流失率達到8.9%[3]，而愛爾蘭政府和衛生服務部門雖然采取了各種招收政策，護士的流失率仍高達10%[4]。因此，高校在護理專業學生培養上面臨這樣一個任務：使護理專業的學生正確認識本專業在醫療活動中的重要地位，了解護理職業光明的就業前景，提高在校學生專業學習的積極性，增加對護理職業的熱愛，穩定護理專業隊伍。本文從專業思想教育、專業技能培養和職業教育三個方面對這個問題加以討論。

二、提高高等院校護理專業學生素質的對策

1.加強專業思想教育，使學生正確認識護理專業。專業思想是人們對自己所從事專業的認識及看法。學生能否樹立正確的、積極的專業思想會影響其日后的學習和工作。自從護理工作成為一門獨立專業以來，護士經歷了3種不同的社會形象即溫柔、慈祥的母親形象、拯救大眾的宗教形象以及卑賤的仆人形象[5]。如今，雖然人們心目中理想的護士形象是“白衣天使”，但歷史遺留的影響仍然存在，一部分人認為護士只是“伺候人”，是女人的天性，不需要訓練和教育，更無需理論指導。這必然會使學生對護理專業產生誤解，妨礙她們的正確選擇和對待護理專業的積極態度，造成護理人員的流失。有研究顯示，對護理本科生入學前專業態度進行評分，最低23分，最高73分，其中60.6%的學生專業態度評分48~63分，只有9.1%處于64~73分，說明大部分學生入學前專業態度較為一般，態度非常好的學生人數很少[6]，所以，要盡早讓學生了解護理職業性質，確立合理的專業態度。首先，可以通過講座、討論會以及在臨床專業課（如內、外、婦、兒、老年護理、社區護理）的教學過程中幫助護理學生了解護理工作的專業性和科學性，增加專業認同感；同時，通過這些形式使學生體會到護理發展面臨的問題與壓力，增強他們對臨床工作壓力情景的適應能力，減少專業工作中的阻力與挫折，降低摸索與嘗試錯誤的機會，提高對生活和工作的滿意度與成就感。其次，臨床帶教老師要注意培養學生對護理職業的興趣，體會護理工作的美感，使其努力成為一名樂于助人、富有責任感和同情心的合格護士。

2.加強專業技能培養，提高學生的執業能力。要想成為一名合格的護士，醫學知識的積累和沉淀是必要的，具有過硬的醫學知識的護士，在工作中才能圓滿完成任務，所以要培養學生良好的學習態度及習慣，為掌握扎實的專業知識打好基礎。為此，要端正學生的學習態度，指導其正確的學習方法。據文獻報道，學生選擇護理職業的動機中出現頻率較高的是護理概念，包括有從事護理工作的愿望和以前有照顧別人的經歷。研究人員發現，個人以前的護理經驗是學生選擇護理職業的主要原因[7]。而另一研究顯示，學生進入臨床實習后，在學習動機、學習態度、學習能力、學習適應性等方面均有較大提高[8]，故早臨床、多臨床對建立護理概念，激發學生的學習興趣，培養良好的學習態度及習慣是一種有效的途徑。學生學習目標更加明確，主動地獲取知識，并能夠把新獲得的知識和已有的認知結構聯系起來，積極地建構知識體系。另外，可以成立互助小組或針對情況特殊、基礎較差的同學，配備專門的老師進行輔導，從而使學生能夠全身心地投入到專業知識的學習中，共同提高，不斷進步，為成為一名理論扎實、技術過硬的合格護士而努力。

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關鍵詞：老年人肺部真菌感染小劑量氟康唑預防

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2012）12-0065-01

老年人肺部感染是導致老年人死亡的主要原因之一，隨著年齡的增大，肺臟結構和功能，橫膈位置發生改變，氣流受限，這些改變降低老年人咳嗽和吞咽反射，使氣道凈化功能下降并影響肺天然防御機制，使免疫功能低下，是易感人群，因此，老年肺部感染的發病率和死亡率也呈上升趨勢。老年肺部感染起病隱匿，并發癥多，而且患有多種基礎疾病，影響宿主防御機能，致使機體免疫功能降低，寄生于咽喉部的致病菌，容易吸入下呼吸道引起肺部感染。單純肺部感染發病者并不多見，并存或繼發基礎疾病者較多，如糖尿病、高血壓病、腦血管意外、慢阻肺疾病、冠心病。當肺部感染癥狀與基礎疾病癥狀混在一起時，往往掩蓋了肺部感染的臨床表現，這是與其他人肺部感染區別的重要特點之一。筆者總結分析我院近年來老年肺部真菌感染患者臨床表現及診治療效，分析報告如下。

1臨床資料

選擇2011年1月-2012年10月間我院收治的老年肺部真菌感染患者54例，年齡75-92歲，男34例，女20例，按照先后入院順序平均分成治療組與對照組，兩組患者的個人資料無統計學意義。

2治療方法

所有病例在入院時按病情需要給予靜脈抗生素：包括β-內酰胺類：第三代頭孢菌素如頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等；喹諾酮類：如左氧氟沙星、加替沙星等；其他類如氨曲南、克林霉素、阿奇霉素等。治療組在靜脈使用抗生素≥10d時加用氟康唑200mg/d靜滴，至病情好轉停用抗生素時停用氟康唑，對照組使用靜脈抗生素直至出現真菌感染（痰涂片或痰培養查見真菌）后加正規抗真菌治療，至病情好轉停用氟康唑。

3結果

治療組患者用氟康唑之前使用抗生素平均天數為11天，氟康唑預防使用平均天數為7天；對照組用氟康唑之前使用抗生素平均天數為15天，氟康唑預防使用平均天數為14天；治療組真菌感染率為16.48%；對照組菌感染率66.80%，兩組比較，差異有統計學意義（P

4討論

老年人因氣道屏障功能減退，機體細胞免疫及特異性抗體產生能力下降，且常有基礎疾病存在，故易發生呼吸道感染。老年人肺炎起病隱匿，臨床癥狀多不典型，缺乏典型的臨床表現，如咳嗽、咳痰、發熱等，而以消化系統癥狀及神經系統癥狀等為首發癥狀較多，常被漏診和誤診為其他疾病，病情進展較快，易并發感染性休克、呼衰、心衰，水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。老年人吞咽功能減退，細菌易隨吞咽物進入氣道，并因重力作用滯留于肺基底部，使肺基底部毛細血管淤血及小氣道內痰液瘀積，有利于細菌生長繁殖。腦血管后遺癥病人及長期臥床病人常因反復誤吸引起吸入性肺炎，屬院內感染的高發人群。由于老年人機體反應性差，肺泡炎癥滲出不明顯，而以肺間質及毛細血管的炎癥反應為主。影像學上表現為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊及間雜的斑點、斑片狀陰影。支氣管肺炎是老年人最常見的肺炎類型，大約占76%。老年人的支氣管肺炎與其他年齡組的支氣管肺炎相比有以下特點：首先是老年人的支氣管肺炎下葉多見，且范圍較廣，75%以上患者病變常累及多數肺葉，呈多灶性分布，有一部分患者病變融合在一起累及整個肺葉或肺葉的大部分[1]。

由于老年人常患多種疾病，加上住院時間長，廣譜抗菌藥及糖皮質激素的應用，使老年人院內感染的發生率逐年增高，細菌耐藥性也明顯增加。故對于老年肺部感染的患者，應盡快明確感染的致病菌，防止濫用抗生素，如果病情較重，不能等待痰檢結果或痰檢尚未獲得致病菌時，可根據院內、外細菌感染的規律，經驗性選擇具有強效殺菌作用的抗生素或聯合用藥。經驗表明：三代頭孢和四代頭孢類抗生素抗菌效果較好，同時給予營養支持治療，以免炎癥控制不佳，并發感染性休克、呼衰、心衰等導致病人死亡。對于不能進食、昏迷的患者應鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營養液等，保證機體的能量供應。高齡及營養狀況不佳是院內真菌感染的危險因素之一。有研究表明，老年患者院內真菌感染，多以白色念珠菌為主，本文入選患者平均年齡在80歲左右，呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道黏膜易于定植；糖皮質激素和細胞毒性藥物均可降低機體的免疫力，使患者對外部侵襲缺乏免疫反應而致真菌感染。另一方面因抗生素的大量使用，不少病例在入院時即首選第三代頭孢菌素，而且病情改善亦未及時更換或停用抗生素，產生菌群失調。

當然，預防性抗真菌治療很有可能會使非真菌感染患者受到不必要的抗真菌藥不良反應的影響，但是在更好的診斷技術以及更客觀的抗真菌治療方案出現以前，這種狀況很難改變。通過認真評價老年患者肺部真菌感染的危險性，將經驗性抗真菌治療局限于肺部真菌感染的高危患者，可以將這種不良反應降到最低限度，本研究中未發現2組在不良反應方面的差異。本文采用小劑量的氟康唑（靜脈200mg/d）與抗生素合用，療程結束后停用抗生素及氟康唑后（氟康唑平均使用天數為7.34d），病情亦無反復。氟康唑對人類肝毒性小，不影響肝功能，小劑量氟康唑短期應用不良反應少，即使出現不良反應及時停用氟康唑后給予對癥治療，一般均能恢復，筆者認為小劑量氟康唑與廣譜抗生素合用，能夠預防老年人肺部感染治療過程中院內深部真菌感染的發生，使用安全。

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【關鍵詞】 依降鈣素；老年；骨質疏松癥；臨床應用

骨質疏松癥是威脅中老年健康的常見病和多發病， 以低骨量和骨組織微結構破壞為特征， 導致骨質脆性增加和容易發生骨折的代謝性骨病。主要臨床癥狀為腰痛、四肢疼痛、畸形、骨折、骨痛、 關節功能受限等， 發生髖部骨折1年內的死亡率為15%～20%， 存活者中50%終生致殘。由于經濟發展水平及健康意識問題， 我國中老年的鈣攝入量嚴重不足， 導致了我國骨質疏松癥發病率居世界首位。治療骨質疏松癥的基本原則是減少骨量丟失， 維持或增加骨密度， 緩解骨痛癥狀。為了優化骨質疏松癥的治療方案， 本文觀察了46例老年骨質疏松癥患者使用依降鈣素的臨床效果， 現將結果總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組觀察的92例患者為本院2009年1月～ 2010年12月收治的門診及住院骨質疏松癥患者， 所有患者均有明顯的翻身痛、負重性疼痛或主訴周身靜息痛， 經診斷符合1995年WHO規定的骨質疏松癥診斷標準， 其中男11例， 女81例， 年齡62～81歲， 平均年齡（71.3±11.7）歲， 病程5個月～5年， 將患者隨機分為兩組， 分別為依降鈣素組46例， 對照組46例， 兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對照組：給予安慰劑維生素E口服， 30 mg/次， 4次/d， 3個月為1個療程；依降鈣素組：每次肌內注射依降鈣素20 U（日本旭化成株式會社）， 2次/周， 連續4周， 后改為1次/周， 口服維生素D碳酸鈣片500 mg/d（惠氏制藥有限公司生產）， 3個月為1個療程。治療1個療程后評估兩組療效差異。

1. 3 觀察指標與療效標準 觀察指標：采用雙能X線骨密度吸收儀（DEXA）在治療前后測定腰椎的骨密度值， 采用意大利安可全自動生化分析儀測定血鈣、血磷。

采用VAS法評估患者疼痛情況：0分：沒有疼痛感；<3分表示患者能忍受的輕微疼痛；4～6分：影響睡眠但尚能忍受的疼痛；7～10分：漸強烈、難忍的疼痛。療效分為三級標準， 分別為顯效：患者VAS<2分， 沒有影響睡眠， 翻身、坐立、行走基本沒有疼痛， 能夠自理生活；有效：VAS<5分， 睡眠情況有效改善， 活動時疼痛減輕；無效：疼痛仍在6分以上， 軀體功能活動及睡眠無改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組臨床療效比較 依降鈣素組的總有效率為100.00%， 對照組的總有效率為28.26%， 依降鈣素組的療效顯著優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2. 2 其他指標治療前后變化 經治療后兩組患者疼痛較治療前有明顯改善， 依降鈣素組顯著優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.01）；經治療后L4、L5骨密度有不同程度的增加， 依降鈣素組顯著優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.01）；經治療后兩組血鈣均有不同程度的增加， 依降鈣素組顯著優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

骨質疏松癥的臨床發病率日益增高， 骨質疏松癥治療的主要目標包括緩解疼痛及延緩骨量的下降， 降鈣素是甲狀旁腺分泌的一種鈣調節激素， 調節機體骨轉換或鈣平衡， 有效抑制破骨細胞活性， 抑制骨吸收。依降鈣素是人工合成的新型降鈣素類藥物， 是主要的治療藥物之一， 通過結構修飾后， 其化學穩定性更強， 不僅可在室溫下長期保存， 而且在人血清中藥效更為穩定， 用藥3 d后殘存活性率仍能保存50%， 因而達到更好的治療效果。其作用機制是：①抑制破骨細胞的活性和增生， 促進成骨細胞生長， 與益鈣寧的作用相仿；②降低骨吸收， 促進骨生成， 通過降低患者體內白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平， 提高了胰島素樣生長因子（IGF）-1、骨鈣素（BGP）等骨形成因素；③增加5-羥色胺（5-HT）受體數目， 直接作用于中樞神經的痛覺受體， 降低痛覺過敏， 擴張血管， 改善下肢血流， 抑制疼痛介質前列腺素的合成， 從而產生止痛作用；依降鈣素還能刺激垂體釋放促腎上腺皮質激素（ACTH）與β-內啡肽的釋放， 直接作用于下丘腦， 達到中樞性止痛作用。本文結果表明給予依降鈣素制劑治療2周后即改善了骨質疏松癥患者的癥狀， 與文獻報道相符；④防止骨鈣丟失， 老年人骨質疏松癥患者由于破骨細胞活性增強， 導致骨鈣流失增加， 可引起血鈣水平降低， 同時腸鈣吸收減少。本文研究發現， 聯合維生素D碳酸鈣片治療后血鈣水平較治療前有明顯升高， 且依降鈣素抑制破骨細胞的活性， 從而促進血鈣向骨鈣轉移， 加快骨重建， 提升骨量。研究表明降鈣素輔以鈣劑治療可提高降鈣素效應， 減少腰椎骨質丟失， 改善腰椎骨密度；單用依降鈣素， 不能改變甲狀旁腺激素分泌增多， 不能有效抑制骨溶作用， 使用鈣劑能防止甲狀旁腺激素的分泌， 達到協同治療作用。通過依降鈣素與鈣劑聯合應用治療骨質疏松癥 ， 能有效改善患者由于翻身、坐立、行走導致的疼痛。增加患者L4、L5腰椎的骨密度， 進而減低骨折風險。因此應用依降鈣素聯合鈣劑治療骨質疏松癥臨床療效確切且不良反應發生少， 有效減輕社會負擔和醫療負擔。

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