醫療機構病案管理規定范文

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【關鍵詞】數字化病案;利用;依法保護;隱私

病案是患者就醫情況的原始資料，具有檔案的屬性。病案收集、整理、加工、保管等工作的最終目的在于資源的提供利用。隨著病案的對外開放，患者及家屬以及社會各界利用病案資料不斷增加，病案單純為醫教研服務的時代已經結束，傳統的手工管理對信息資源的開發利用具有一定的局限性，病案信息只有通過數字化才能最大程度的滿足多用戶共享的需求。

然而，病案中涉及個人隱私的信息很容易通過數字化的渠道泄露，侵犯患者的隱私。如何在維護患者信息安全的前堤下，開發利用數字化病案信息，是當前病案管理工作中急需解決的問題。

隱私就是一個人不允許他人隨意侵入的領域，是最高級別的患者的秘密。任何人都有一定的領域不容侵入，如既往健康狀況、私生活情況、家屬情況、心理活動以及某些“難言之隱”的疾病等。

由于醫療行業的特殊性，醫患之間具有雙向的知情權，醫務人員為了明確診斷要求患者必須如實地告知個人隱私情況，而醫務人員對患者病情和醫療措施、醫療風險等也有告知的義務，并以文字的形式記錄在案，醫患之間形成相互信任的契約關系，病案內容蘊含著大量的患者個人隱私。

一、數字化平臺下病案利用情況

（一）對內利用。數字化病案管理系統的應用，使醫療、教學、科研、醫院管理等方面利用病案，不須往返病案室借閱病案，只要符合閱讀條件，可通過醫院局域網在院內的各個電腦終端病案數字化管理系統登錄、申請就可在各自工作臺上自由支配閱讀時間，同一份病歷可以多人使用，同一標識號的病案只需一次檢索，實現了病案信息資源共享和病案借閱無紙化管理。

（二）對外利用。病案資料復印服務工作是醫院管理工作的重要組成部分，提供高效、優質、快捷的服務是現代化醫院管理的要求，數字化病案的管理模式引入病案復印窗口，簡化調閱、復制紙質病案流程，直接以網絡檢索、打印方式替代了手工復印，實時掃描病案復印申請材料并保存在該份“數字病案文件夾”內。提高了工作效率，減輕了病案復印人員的勞動強度，減少了糾紛，提升了醫院管理形象。

二、 數字化病案利用中容易泄露隱私的環節

病案作為具有保密性的醫療科技檔案，開放利用勢必帶來隱私的泄露，如使用權限未控制、網絡不完善、操作人員密碼被竊取、某些借工作之便有意窺視他人隱私、作為教學資料未隱藏患者基本信息、以實名制形式作為科研資料報道等方面都有可能造成隱私泄露，侵犯患者隱私權。在對外利用面對的是形形的人群，稍微疏忽也很容易泄露患者隱私，如保險公司對投保既往住院情況的排查、病案復印申請人證件審核不嚴格、信息核實被他人“旁聽”，予以宣揚，操作過程中病案資料被別有用心人的拍照等，潛在危險因素有時防不勝防。

三、保護患者隱私權的法律依據

至今為止， 我國尚未出臺正規的隱私權法， 而各種實體法也未對隱私權進行直接的規定。但是《執業醫師法》第22條明確規定，醫師在執業活動中要“關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私是醫師在執業活動中應履行的義務”，第37條規定：“泄露患者隱私，造成嚴重后果的，根據情節將會受到有關處分，輕者可給予當事人警告或責令暫停6個月以上1年以下執業活動，情節嚴重的，可吊銷其醫師執業證。”

《侵權責任法》第62條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。”

《醫療機構病歷管理規定》第6條要求醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

《傳染病防治法》《檔案法》等法律、法規也提出了醫療服務、檔案利用穩私權保護的要求，說明病案內容涉及到患者的隱私，醫療機構在利用過程中有義務加以保護。

四、依法保護患者隱私的的建議

（一）樹立尊重患者隱私權的意識，提高職業自律性。患者的隱私問題廣泛存在于日常醫療活動和醫療行為中，并在病案資料中充分體現，數字化病案的實施為醫務人員利用病案提供了資源共享的平臺，醫院要樹立尊重患者隱私權的法律和倫理意識，促進醫務人員保護患者隱私權意識的完善。在開發病案信息資源中提高醫務人員的職業自律性，自覺保護患者的隱私。在醫療、教學、科研中使用原始病案資料，需經技術處理，屏蔽患者真實身份信息后才能對外公開利用，醫院泄漏病人隱私現象，將破壞醫患者之間彼此信任的關系，在一定程度上阻礙了醫學科學的發展。

（二）完善數字化病案的使用制度，加強權限控制。病案數字化管理系統借閱使用權限設置參照《醫療機構病歷管理規定》第4章第15條、第16條規定，結合本院實際，具備閱讀條件的人員由系統管理員授予密碼，病案管理人員應嚴格把好審批關，根據不同用途限制閱讀時間，閱讀數量，如再入院患者閱讀限期為1周，科研申請限期1個月1次可申請100份，歸還后才可再借閱。目前我院的終端客戶只能閱讀，不能修改也不能打印、更不能下載拷貝病案內容，同時實行顯示頁面水印加密防偽，為了便于統計、分析數字化病案利用情況，瀏覽、打印過的病案服務器會自動記錄用戶的 IP 地址、訪問時間、訪問內容及訪問結果，從而保證了病案信息的安全性，有效地保護了患者的隱私。

（三）加強基礎設施建設，建立病案復印窗口有效保護機制。病案對外復印造成的患者隱私泄露問題，已經引起了全社會的廣泛關注，倘若未來得不到妥善解決，勢必對醫療行業的發展以及社會進步造成不可估量的影響。醫院應加強基礎設施建設，改變病案復印窗口開放式排長隊接待方式，營造安全方便的復印工作環境，如設立接待室，安裝電子觸摸屏以取號排隊方式實行“一對一”的服務模式，以防病案復印人員在審核證件、詢問信息、有效證件掃描及病案等相關資料傳遞過程中泄露患者隱私。

（四）增強法律知識，嚴格執行病案管理規章制度。數字化病案在復印窗口利用，使病案管理工作走向科學化、信息化的軌道。提升了醫院管理水平。為了保證安全利用，醫院應定期組織病案管理人員學習病案管理相關法律、法規，嚴格執行病案復印操作程序。數字化病案的利用范圍，申請人證件的審核嚴格按《醫療機構病歷管理規定》的要求執行，病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍;避免了機構內的“人情”復印病案。更好的保護患者的隱私權。

隨著人們法律意識的不斷增強，在數字化病案利用中依法保護患者隱私權是臨床醫務人員及病案管理人員應盡的義務，醫院內部應加強管理，既要防止網絡系統運行不穩定會造成患者相關信息的丟失或錯誤 ，影響患者隱私的安全，同時防止網絡共享中的隱私泄漏，使病案信息既能在不同用戶中充分發揮作用，又不會侵犯患者隱私，這也是醫療信息管理實現系統化、標準化的基礎和發展趨勢。

【參考文獻】

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病歷檔案一般簡稱為病案,記錄了患者疾病的發生、發展、治療經過及其結果等,是醫療機構醫療信息的基本載體,屬醫藥衛生科技檔案,是國家檔案的重要部分。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價值日益凸顯,它不僅可為醫院科學、教學、醫療質量評估、醫療統計、醫院管理等方面提供可靠的科學依據,也成為醫療糾紛和事故調查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業病診斷等的重要原始證據。因此,優化病歷檔案管理對促進醫療事業的發展和服務社會各方面具有重要意義。

一、轉變觀念提高認識,強化病案管理制度建設

病歷檔案管理是現代醫院管理的重要組成部分,我國規定病歷檔案管理人員配置標準是三級以上醫院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經濟效益不明顯,在實際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級醫院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴重制約了病歷檔案工作的開展。醫院領導層要充分認識到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫院管理的議程,放在醫院管理的重要位置。成立由主管領導牽頭,醫務科、護理部、質控科、院感科、信息科、各臨床醫技科室等部門參加的病歷檔案管理領導小組,以提高病案管理的整體水平。根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規,聯系醫院實際,明確病歷檔案人員的崗位職責,對病歷檔案的收集、整理、借閱、復制利用等制度進行修訂和完善,使各項制度更具有可操作性和可執行性,促使病歷檔案管理工作步入規范化、制度化的軌道。

二、規范病歷書寫行為,強化病歷檔案內涵建設

醫護人員的醫療記錄是病案的核心,病歷書寫應當客觀真實反映病情演變經過和醫療的決策執行過程,反映醫務人員良好的臨床思維。但在實際工作中,由于部分醫務人員工作態度不端正,工作責任心不強,病歷存在詢問病情不詳細、體格檢查不全面、書寫病歷不及時、內容書寫不完整、術語使用不規范、字跡潦草不清晰等問題。要經常性地開展各種形式的病歷質量教育,健全醫院-質控科-科室三級病歷質量控制體制,充分發揮科室質控小組的作用,把病歷質量與科室和個人的績效考核掛鉤,加強質量監控。同時,醫務人員要強化三種意識來加強病案的內涵建設,一是強化質量觀念和職責意識,明確注重病案質量不僅是對患者和醫院負責,也是對自己負責,倡導用誠信、科學、嚴謹的態度對待病歷書寫,做到規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確,病程記錄及時,合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強化法律意識,病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現象的發生,保證病案的真實、完整、系統,保護醫患雙方利益,保障醫療質量安全,最大限度減少醫療糾紛的發生。三是樹立標準化意識,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范(2010版)》、《護理文書書寫規范及管理規定》的要求,把握書寫要點,提高病歷書寫質量,促進病案內涵建設,確保醫療服務優質高效。

三、重視人員培養教育,強化隊伍綜合素質建設

病案管理人員的素質直接關系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫院管理、檔案管理、臨床醫學、統計學和計算機應用技術等相關知識的一項復雜性工作。目前,絕大部分醫院的病案管理人員編制不足,專業化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進行檔案編研、信息開發與利用。而且病案管理隊伍梯隊不合理,年齡偏大難以適應信息化建設步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養納入醫院人才培養計劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時間和精力,既能應對病案的收、編、管等日常基礎工作,又可以對病案信息進行科學、系統的開發利用,改變“重藏輕用”的現象,使病案的價值得到充分的體現。要著眼隊伍建設,改善醫院病案管理人才結構,加強對現有人員的培養,以專業教育與繼續教育相結合的方式,鼓勵在職病案管理人員進行專業深造,外出培訓進修學習,不斷拓寬知識面,及時更新專業知識,熟練掌握現代化信息技術。同時,還要加強病案管理人員的醫德醫風教育,不斷提高思想認識和職業素養,有效預防和堅決抵制醫療行業的不正之風。

四、加大投入搭建平臺,強化病案管理硬件建設

加大資金投入,引進現代化的技術和設備,是提高病案管理工作效率,實現病案管理科學化的必備條件。目前,紙質病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變,醫療業務的快速發展催生了大量的病案,造成庫房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計算機的普及,his系統的應用,電子病歷的推廣,病案電子存儲成為現代化醫院管理和病案管理的必然趨勢。要加大硬件投入,為病案電子存儲配置必要的軟硬件設施,購置計算機、刻錄機、掃描儀、縮微機等先進設備,對早期病歷進行掃描建庫,存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設順利實施。同時,完善病案實體管理系統,設置防盜監控、溫濕度自動調控系統,配置防塵、防蟲、防磁等設施,延長病案壽命,維護病案的完整與安全。

五、嚴格管理環節,強化病案實體規范建設

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[關鍵詞] 病案；保密；患者；隱私；隱私權

文章編號：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是醫務人員的工作記錄，是具有法律效力的醫療文書，所有參與病案完成的醫護人員，醫技人員以及病案管理人員等，都要自覺維護病案資料的安全，都有維護患者信息的義務。病案及其信息資料屬國家所有，醫療機構所有。病案所包含的資料是患者生活中的一部分，它記載了患者大量的隱私，任何關于患者的私人信息都不得隨意泄露，必須得到患者的同意才能夠轉給他人。《醫療機構病案管理規定》第6條指出：除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其它任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。除非在某些特殊情況下，可以允許合法人或機構使用病案。對病歷資料保管或處置不當可引發醫患糾紛，醫療機構面臨承擔民事責任的風險。如為癌癥患者募捐，調用患者信息時，必須說明調閱人的情況，調用病案的目的。以下案例也可以說明問題：新婚不久的李女士因婦科病住院治療，出院后其配偶為報銷在為其復印病歷時，發現了入院記錄中記載有李女士曾經流產的內容，其配偶對此并不知情，后與李女士離婚。李女士遂以醫院侵犯了其隱私權為由提訟。本案涉及因病歷資料保管處置不當致使患者隱私權受到侵害的情況。因此，對醫院病案的保密離不開對患者隱私的尊重和對患者隱私的保護，將病案保密制度認真執行與保護患者的隱私權相結合，是每一個醫護工作者的職責。

2 病人的隱私與隱私權

2.1 隱私 隱私就是一個人不允許他人隨意侵入的領域，是最高級別的患者的秘密。《中國大漢語詞典》中“隱私“解釋為不愿告人，不愿公開的個人的事。如個人身體的某些部分，個體健康狀況（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，婦科病等難言之隱），不愿意告訴他人或不愿意公開的有關人格尊嚴的私生活秘密（包括夫妻性生話，未婚先孕，墮胎，缺陷等），個人的婚戀，家屬情況，個人某些行為和決定，心理活動等私人信息可以是隱私。隱私是無形的，是精神性人身要素。隱私就是個人的身體和精神與他人保持一定的距離，并不被別人觀察，不被他人侵入的領域。

而每個人的生活都離不開醫院。患者到醫院就醫，由于醫師提供的是一種與患者的生命健康密切相關的醫療服務，患者也會配合醫師進行診療，完全如實的陳述自己的病情及相關情況，將本屬于個人隱私的各項信息披露給醫師，被記錄到病歷資料中，這就決定了醫務人員在執業過程中很容易知曉患者的隱私。而病歷資料一旦被泄露出去，病人的隱私也隨之曝光。

2.2 隱私權 隱私權就是公民有與公共利益無關的一切個人信息，個人領域不受他人侵擾的權利。私人的信息，包括家庭住址，工作單位，電話號碼，身份證號等不能散播。患者的家庭生活和社會關系以及財產秘密等都有權拒絕他人侵擾。隱私權是人格權的一部分，屬于絕對權力，是自然人自出生具有民事權利能力始即享有的民事權利。患者隱私權，是指在醫療機構的診療過程中，患者享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人活動和私有領域進行支配的一種人格權。患者隱私權包括：隱私隱瞞權，患者對自己的隱私有隱瞞權，使其不為他人所知；隱私利用權，患者可利用自己的隱私，滿足自己在精神物質上的需求；隱私支配權，患者可支配自己的隱私，準許或不準許他人知曉或者利用自己的隱私；隱私維護權，當患者自己的隱私被泄露或者被侵害的時候，有權尋求司法保護。隨著社會法制的完善，公民隱私保護意識逐漸增強，對患者隱私權的保護越來越受到社會關注。近年來由患者隱私權引起的醫患糾紛屢見報端，引發了社會各界人士的激烈探討。

3 保護病人隱私的相關法律法規及規定

我國對隱私權保護的立法是一個漸進的過程。隱私權的法律規定從無到有。權利的保護也是走過了從起初被納入名譽權的保護范疇至成為與名譽權相比肩的一種獨立的人格權得到法律明確規定予以保護的歷程。隨著時代的進步以及公民個人法律意識的覺醒，隱私權的地位與保護越來越受到立法機關的重視。

1982年12月4日施行的《中華人民共和國憲法》第38條規定：公民的人格尊嚴不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中華人民共和國民法通則》第101條規定：公民享有名譽權，公民的人格尊嚴受法律保護。

《侵權責任法》第62條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。《中華人民共和國執業醫師法》第22條明確規定，醫師在執業活動中要“關心，愛護，尊重患者，保護患者的隱私是醫師在執業活動中應履行的義務”。第37條：“泄露患者隱私，造成嚴重后果的，根據情節將會受到有關處分，輕者可給予當事人警告或責令暫停6個月以上1年以下執業活動，情節嚴重的，可吊銷其醫師執業證書。”顯然我國法律對隱私權的保護是毋庸置疑的，隱私權作為自然人的一種人格權，應予以保護。

4 常見隱私權被侵犯

醫生詢問病情時被候診患者或他人無意聽到；令患者眾目之下脫衣進行體格檢查；化驗報告隨時公開，引起各種隱私被披露；未經患者同意的醫學觀摩；少數醫護人員以口頭形式宣揚患者隱私；以書面形式如科研論文等公開患者隱私；病案人員因工作疏忽造成病案損壞，丟失，被盜；應用電子病歷時由于網絡系統的不完善，密碼被他人竊取而使患者隱私被泄露。臨床科研中病歷資料的使用等均有可能涉及患者隱私。還有病案借閱復印制度沒有嚴格執行，導致患者病歷資料外泄，泄露患者隱私。

5 加強病案保密制度及對患者隱私權的保護

在社會法制意識日益增強和維權意識日益普遍的今天，只有充分了解病人隱私權以及相關問題，才能減少醫患糾紛，推進醫院建設。醫療機構和相關人員做好病案的保密管理，既是病案管理的一項制度，也是醫務人員的職業道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查閱，借閱復印制度并嚴格執行這些制度。絕不允許任何人因私人關系而將病歷隨意讓人查閱甚至是復印，而隨意泄露病人隱私，這是要承擔法律責任的。為確保患者隱私不被泄露，必須強化法律法規意識提高道德修養，加強職業道德教育。加強保密意識提高職業自律性。加強保護病人隱私的相關法律法規建設，加強相關的衛生行政法規的學習及宣揚，提高全體醫務人員的法律素質。《希波克拉底誓言》：“我在職業中私下看到的和聽到的一切都不應該泄露，我會堅守秘密而不告訴任何人”。保護患者的隱私，對培養和建立醫患之間的信任關系十分重要，這也是我們應盡的義務。

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[關鍵詞] 網絡環境;病歷檔案;管理與服務

[中圖分類號] R197.322[文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210(2010)06(b)-109-03

Medical records management and service under the network environment

LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1

(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)

[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.

[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services

隨著計算機、網絡通信等技術在醫院廣泛深入應用,一些中大醫院在醫院信息系統(HIS)應用到臨床、醫技、藥劑等科室與患者醫療相關的各個環節后,醫學影像系統(PCAS)、檢驗系統(LIS)相繼應用,并對HIS的功能進行擴充升級及與PCAS、LIS等進行集成互聯,開發應用互聯網環境下集文字、符號、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(簡稱電子病案 EMR)。雖然目前處于電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存雙軌制應用階段,但對病歷檔案的管理和服務產生了深刻的影響。本文就網絡環境下,對病歷檔案信息的管理與服務進行探討。

1 傳統的病歷檔案管理與服務

1.1 管理方面

傳統的病歷檔案是以紙質為載體書寫和儲存,數量多、體質大從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫等需要耗費很多的人力、時間,工作效率低,常因患者出院后一些檢查檢驗報告不全,而不能按時歸檔。紙質病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉,而且怕散、怕亂、怕損、怕丟,儲存保管工作要求很高,醫院的病歷檔案一般都沒有恒溫防潮設備,儲存保管工作難度大、安全性差。

1.2 服務方面

傳統的病歷檔案信息的服務,一般僅是在醫療機構的病案室向需求者提供資料檢索統計、借閱紙質病歷檔案資料、復印或摘抄規定允許的病歷內容,這種方式下病歷檔案信息資源利用的時間和地域空間受到很大的限制,病歷檔案信息利用社會成本高、利用效能低。

2 病歷檔案信息服務對象

病歷檔案信息服務對象,按服務范圍可分為醫療機構內部服務和對外社會服務。

2.1 對內服務

主要是為醫療管理、教學科研活動、醫療護理質量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫療服務物價檢查等提供服務。近年,隨著醫院醫療改革的深入,醫療法規的健全,醫院管理走向規范化,教學科研能力的提升,加強質量管理防范醫療風險意識的提高,醫院內部對病歷檔案信息的各種需求日趨增多。

2.2 對外服務

一般是為社會和商業保險機構的保險理賠給付、司法機構的刑事民事案件取證、醫學鑒定機構進行醫學、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關的事項等提供服務。近年,隨著社會經濟的發展,醫療改革的深入,社會醫療保險向城鎮和農村廣大居民覆蓋及對大病、特種病保險病種范圍擴大,人們經濟生活水平提高對預防保健需要增多,公民法律和維權意識不斷增強,社會群體及個人對病歷檔案信息的需求越廣越深。

3 網絡環境下病歷檔案管理與服務特點

由于我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律,電子病歷檔案在民事、刑事活動中不具有法律效力。《電子文件歸檔與管理規范》規定“凡在網絡中予以邏輯歸檔的電子文件,均應定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標識的電子文件集中,拷貝至耐久性好的載體上,一式三套,一套封存保管,一套供查閱使用,一套異地保存”。目前,應用電子病歷檔案的醫療機構,都是采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法應用。因此,對現階段的網絡環境下的病歷檔案管理工作要求更高,既要將電子病歷檔案打印成紙質病歷檔案,按紙質病歷檔案管理規范進行整理索引、歸檔入庫、儲存保管工作,又要按《電子文件歸檔與管理規范》規定,對基于網絡環境下的電子病歷檔案進行邏輯和物理歸檔并拷貝至耐久性好的載體上保管。

與傳統的病歷檔案信息服務方式相比,因電子病歷檔案應用的是計算機信息和網絡通訊技術,病歷檔案資料儲存在網絡服務器,具有信息共享性強、傳輸速度快、易于檢索統計、且不受時間和地域空間限制的特點。各種病歷檔案信息需求者,如醫院內夸科室會診和異地遠程會診、社會保險和司法機構及患者查閱病案(按規定允許的內容)、醫護人員進行科研和撰寫論文借閱病案等,只要在網上進行申請,經過審核授予權限都可以通過網絡(局域網或互聯網)快速獲取所需的病歷檔案信息,為需求者提供方便靈活、高效質優的服務,提高病歷檔案信息的利用價值和社會經濟效益,是當今和將來的發展方向。

4 網絡環境下病歷檔案信息管理與服務措施

4.1 病歷檔案技術創新

網絡環境下病歷檔案信息管理與服務,其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網絡化,即需要建立基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統。我院與廣州麥德醫像有限公司合作,研究開發實施基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統。系統對電子病歷檔案各子系統(HIS、PCAS、LIS、病案統計系統等)進行整合,建立數據庫接口與對接互聯,實現數據的共享,系統在技術上采用BS結構,采用三層架構設計,并采用大型數據庫Oracle 9i,客戶端無需安裝,只需在IE瀏覽器中輸入相應的網址經過受權許可就可以訪問電子病歷檔案系統,進行病歷書寫、查閱、打印、檢索、統計受權許可范圍內病歷檔案資料。

4.2 建立網絡管理與服務制度

網絡環境下的電子病歷檔案及信息服務,對病歷檔案管理與服務,既是技術上的變革,又是管理上的挑戰。為推廣網絡環境下電子病歷檔案的應用和病歷檔案信息服務網絡化,必須建立與之相適應的制度,使管理、服務規范化、標準化、程序化。我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律,在目前醫院采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應用的情況下,必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度,保證病歷檔案與電子病歷檔案內容的一致性,確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子文件歸檔與管理規范》的規定要求進行書寫、歸檔、保管、查閱、復制。

4.3 建立網絡服務平臺

它是基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統中開設面對病歷檔案利用需求者開放的服務平臺,讓需求者在網絡平臺上進行具體需求申請,病歷檔案管理人員在網絡平臺對申請進行受理服務,主要包括以下方面:

4.3.1 需求者符合性審核病歷檔案不同于一般的文書檔案,它在醫學鑒定、醫學證明、民事和刑事訴訟等屬于法律性文件,且涉及患者的隱私,不能隨意提供利用。《醫療機構病歷管理規定》對病歷檔案利用者的身份作了明確規定:第六條規定“除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,因科研、教學需要查閱病歷的,需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。”第十二條規定“醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:①患者本人或其人;②死亡患者近親屬或其人;③保險機構。”第十四條規定“公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。”醫院病歷檔案管理部門在受理申請時,必須按照規定嚴格進行身份證明審核,身份符合的給予信息利用服務,不符合者及時反饋審核信息。

4.3.2 查閱和下載內容審批及開放時限確定需求者符合性審核通過后,醫院病歷檔案管理部門應根據不同的需求者,審批確定其查閱和下載內容及使用時限,將受理服務信息反饋給申請者,對獲準病歷檔案信息利用者,在規定的時限內提供在線服務。提供的查閱和下載內容,除對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員、科研教學、公安和司法機關辦理案件外,其他需求者查閱和下載的內容應僅限于《醫療機構病歷管理規定》第十五條規定的范圍:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

更新理念拓展服務范圍:醫院病歷檔案管理工作者應當不斷更新理念,提高服務意識,從被動服務轉為主動服務,不斷拓展服務范圍。充分利用網絡服務平臺,為不同的需求者提供人性化、個性化服務,最大限度地滿足需求者的要求,使信息發揮最大的效用。如:利用電子病歷系統在采集、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息,對病歷書寫時限進行監控,并通過網絡服務平臺提示醫護人員在規定時限完成病歷書寫;在網絡平臺上及時通告檢查發現的運行病歷和終末病歷檔案存在的質量缺陷,讓醫師、護士糾正;定期在網絡平臺上病種收治、轉歸、住院日、診療費用等信息,使醫院和和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發展趨向、治療轉歸等情況,為領導決策、臨床醫療及科研教學工作提供依據;在網絡平臺上通報醫療糾紛案例,對醫療糾紛發生的原因、后果及處理進行分析,使醫護人員從中吸取教訓,減少醫療糾紛的發生,確保醫療安全。

5 網絡環境下病歷檔案信息服務應注意的問題

5.1 隱私權的保護

病歷內容不但記錄了患者本次患病的病情、治療經過及愈后情況,而且對患者的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關系、個人生活史等信息都作了相應記錄,其中有些內容涉及個人隱私,一旦隱私泄露后果嚴重。《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條第九項規定:醫師在執業活動中,泄露患者隱私造成嚴重后果的,由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的,吊銷執業證書;構成犯罪的,依法追究刑事責任。因此,醫院病歷檔案工作人員在病歷檔案的服務過程中要增強法律意識,認真做好病歷檔案的保密工作,避免患者隱私的泄露。

5.2 確保病案信息安全

由于計算機網絡技術是一個開放的系統,具有共享性、開放性、復雜性等特征,致使網絡面臨各種安全威脅,盡管在信息安全保密方面有許多成熟的技術,諸如我們已經采用到的網絡防火墻技術、防毒查毒、公共網絡、內部網絡與外部網絡的物理隔離等方法,但在蓄意竊密的黑客面前仍會顯得蒼白無力,病歷檔案信息隨時可能受到破壞和攻擊。因此,我們應清楚地認識到安全保密問題是病歷檔案信息網絡管理的最大障礙,必須認真做好網絡環境下的病歷檔案信息安全保護措施,保證病歷檔案信息網絡安全運行。

[參考文獻]

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篇5

【摘要】通過采用可長期保存、重復使用、操作簡便的真空包裝技術，解決病案在保存過程中受潮濕、霉菌、灰塵、有害氣體、蟲害、水災等等不利因素的影響，節省病案庫房的利用空間，更好地保管病案資料。

【關鍵詞】病案病案 保存真空 包裝技術

病案的儲存和保管在病案管理工作中是一個全球性的問題。通常認為，只要醫療、法律、科研和教學需要，病案就應該保存［1］，但由于病案數量無止境的增加與其儲存的空間緊張形成了一對突出的矛盾。隨著病案在社會各個領域各個方面展現出突出的作用，病案與國家檔案、人事檔案、文書檔案等同屬必須認真予以保管的檔案,特別是出于法律和科研作用的考慮，住院病案應永久保存［2］。

然而,病案的保存受到多方面的影響，潮濕、霉菌、灰塵、有害氣體、蟲害等等因素都會對病案的保管帶來不利的影響,而且病案存儲空間嚴重不足。各醫院經過多年的積累，病案數量不斷增加，為存放大量的紙質病案，需要占用醫院一定的存儲空間［3］。為了節省病案庫房的利用空間，更好地保管病案資料，對較早的病案可進行縮微數字化處理，數字化后,紙質檔案的利用率大大降低,除了出庭作證必須出示紙質檔案原件等特殊情況外,數字檔案幾乎完全可以替代紙質檔案提供利用［4］。經過縮微或光盤保存的病案，可以進行裝箱打包，對于這些裝箱后的病案的保存，經過長期的研究探索，我院采用了可長期保存、重復使用、操作簡便的真空包裝技術。本文從安全保存病案的觀點出發，結合本院的使用經驗分析真空包裝技術在病案保存中的應用。

1病案保存現狀的探討

1.1病案的重要性

病案是指患者在醫院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護理等醫療過程的所有醫療文書資料，包括醫務人員對病情發生、發展、轉歸的分析、醫療資源使用和費用支付情況的原始記錄，是經醫務人員、醫療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療檔案。

在現代醫院管理中，病案作為醫療活動信息的主要載體，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是醫療質量、技術水平、管理水平綜合評價的依據。發生醫療事故爭議時，醫療機構和患者都有舉證的義務，由醫療機構保管的病案資料是醫療事故技術鑒定中記錄醫療行為和醫療過程的重要文書。

由國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，第二十九條也明文規定住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于 30年。

1.2病案保管中普遍存在的問題

病案資料受到很多因素的影響，一般病案庫房的溫度要控制在14~24 ℃，相對濕度在45%~60%，具備通風、防光、防塵、防蟲、防火等設施。溫度過高、相對濕度較小時，病案紙張會變得很脆，如果經常使用很容易破碎。如果病案庫房很潮濕，不通風，那么檔案資料又很容易霉變、生蟲，出現紙張破損、字跡看不清楚等現象。

現在多數醫院的病案庫房條件還跟不上上述的病案保管要求，一些醫院的病案室在地下室或者在閑置的房屋里，有的甚至在簡單搭建的房屋里，同時部分醫院也沒有達到標準庫房的標準配備（比如恒溫恒濕，定期除蟲除塵等），導致很多病案資料已經破損或者部分病案內容難以辨析，病案的保管方式仍需改進。

2真空袋的選擇

2.1真空袋的分類

真空密封技術早已經廣泛用于家庭衣物收納、食品保鮮收藏等領域［5］，真空袋目前市面上主要有一次性真空袋、可反復使用的真空袋、一種帶有電子標簽的真空袋。

2.1.1一次性真空袋袋體為三邊封的普通塑料袋，將需要保存的病案裝入后，再用專用的真空抽氣機對袋子抽真空，抽完真空后立刻將真空袋開口部位進行熱封。如果要取出病案查看，則要將袋子剪開，再包裝時要換用新的袋子。該類真空袋結構簡單，但抽氣及封口作業不好操作，需要對操作人員進行專業培訓，漏氣的幾率比較大。從成本上來講，袋子為一次性使用，成本高，且前期需要投入資金購買真空包裝機設備。

2.1.2可反復使用的真空袋袋體同樣為三邊封真空袋，其不同之處是在開口的一邊增加了可重復打開和閉合的骨條拉鏈，拉鏈密封性能可靠，開合簡便，袋體上安裝有可單向密封的抽氣閥，抽氣時只需將抽氣機或吸塵器對準抽氣閥進行抽氣。其操作簡單，無需對操作人員進行專業培訓，人為因素對作業質量的影響小，同時可以反復使用，亦不需采購大型的抽真空設備。

2.1.3帶電子標簽的真空袋此類型的袋子就是將電子標簽與真空袋結合起來，實現了袋內的物品數字化管理。通過電子標簽的方式可以實現迅速查找檢索，方便精確地提取信息，同時可以迅速的對于袋內物品進行盤點。

2.2對真空袋的選擇

我院前期采用的是一次性真空袋方式，實踐中發現操作復雜，抽氣和封口作業復雜，操作工人很難掌握操作要領，加之使用材料上的問題，導致漏氣率較高。

目前采用的是可反復使用的病案真空袋，操作較為簡單，容易上手，不用對操作人員花費過多精力和時間進行培訓，而且漏氣率較低，袋體內的真空度可以較好地控制，比起一次性的袋子，更有一點好處是袋子可以隨時打開，偶爾需要查閱原件時，不用浪費袋子。

3使用方法

①將病案用標準紙箱（病案集裝箱）封裝好，置于桌面，再將病案真空保護袋的骨條拉鏈打開，將病案袋套在病案集裝箱外；②用拉鏈夾稍稍用力捏緊將骨條拉鏈拉好，以確保拉鏈完全閉合；③用抽氣機對準抽氣閥進行抽氣，直到袋體收緊并貼緊紙箱；④將抽好氣的病案集裝箱碼放整齊；⑤當需要抽取某一份病案進行查看時，打開骨條拉鏈，取出病案。看完后將其放回，再將骨條拉鏈重新閉合抽氣即可。

4注意事項

①病案真空保護袋的袋體是PA、PE復合膜，包裝作業時應在墊有紙板或平整的桌面進行操作，以防真空袋被硬物刮破；②進行搬運時應細致小心，避免牽扯；③閉合拉鏈后應檢查拉鏈是否完全閉合，若拉鏈未閉合好，則用拉鏈夾重復閉合一次，直至拉鏈完全閉合。

通過對病案集裝紙箱抽真空處理后，袋內的紙質病案處于真空狀態，使紙質病案與空氣中的潮濕、有害氣體、塵埃等隔絕，破壞滋生霉菌蟲的生存環境，起到了防霉變、防蟲害、防潮、防塵的效果。預防了因房頂的消防感應噴頭意外噴水下來而造成對紙質病案的毀滅性的損傷這種質量事故。袋子可以重復性使用，當需要利用到紙質病案原件時，可以隨時打開真空袋，利用完再將病案放入后，可以再次抽真空，無需浪費，節省了資源。 因病案真空袋的真空密封性，已經較好的起到了防霉、防潮、防蟲的效果，故而減少了對病案庫房的恒溫恒濕的要求，降低了能源消耗，一定程度上節省了保管成本，響應了國家的“節能減排”的號召。

參考文獻

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篇6

關鍵詞：病案管理；信息化；持續改進

近年來，隨著醫療改革制度和醫療衛生事業的不斷發展，病案管理者使用現代化的管理模式，增強了主動服務意識，減輕了工作壓力，為醫院管理提供了有力的保證。本文將基層醫院病案管理中出現的問題進行分析并提出持續改進思路，為病案管理的進一步發展奠定了基礎，取得了良好的效果，現報告如下 。

1病案管理的問題

1.1病案回收的現狀 醫院臨床科室在病案提交前，先打印出每日出院患者信息報表，隨同出院病案一并報送核算室進行病案審核，核算后報送病案室，病案管理員對每份病案逐份進行人工核對，核對無誤后方可簽字確認，這項工作流程費時間又費人力，而且對歸檔情況無法掌控，病案三日歸檔延期現象明顯。

1.2病案復印工作現狀 隨著醫療保障體系的不斷完善，社會醫療保險的普及，及患者法律意識的增強，人們對病案資料需求量與日俱增，因臨床醫生工作任務繁重，以醫療為中心，存在"重臨床、輕病案"的思想[1]，病案未及時提交歸檔，不能及時提供；患者對復印范圍不清楚，復印工作繁瑣、單調枯燥，長年累月，病案復印員容易出現職業倦怠，缺乏工作熱情，主動服務意識不強，使患者等待復印時間過長，這些情況容易產生醫患矛盾，造成患者的不滿情緒。

1.3信息化程度不夠，工作效率不高 病案管理系統配備錄入系統、查詢系統、檢索系統、流通系統等，基本工作模式為傳統的紙質病案保管模式，缺少對病案信息的利用，僅限于看管病案，這種單純的手工操作模式造成了工作效率不高，影響醫院服務形象。

2病案管理改進措施

2.1病案回收的改進 在采用新的醫院HIS系統電子簽收模塊中配置病案查詢系統，能夠清楚地體現病案所處的位置，如果是未歸檔病案，則顯示為在科狀態，病案管理員對未按時歸檔病案及時催繳；在電子簽收模塊添加群簽設置，將條形碼嵌入到電子病案首頁右上角打印出來，病案管理員用掃描槍對準病案首頁的條形碼進行掃描，即可完成病案的簽收，也可完成病案的批量簽收[2]，加強病案歸檔管理，將病案歸檔率與科室人員的晉職晉級掛鉤，杜絕了病案延期歸檔的現象。

2.2病案復印的改進 根據《醫療機構病歷管理規定（2013版）》修訂醫院病歷復印管理規定，對患者進行宣教，了解復印的流程和范圍，以及出具的證件說明等，并在醒目的地方公示告知患者，減少了醫患之間因語言交流而產生的誤解；在已復印的病案右上角做標記，注明復印日期并蓋章，盡量簡化復印手續，方便患者。采用數碼縮微技術和無盤存儲技術，對紙質病案進行掃描，數字化處理，病案數字資料存儲在服務器中，根據復印者的需求，對復印類型進行設置，就能輕松地完成復印工作，大幅度地提高了工作效率，增加了患者的滿意度。

2.3轉變管理理念，提高信息化程度 醫院采用新的HIS系統后，患者入院掛號建立就診卡，病案首頁患者個人信息會自動生成，每位住院患者配戴條形碼，通過條形碼自動識別技術準確地對病案進行管理，確保了病案歸檔的準確性[3]。

3病案管理改進效果

隨著醫院病案管理系統的不斷完善，通過應用信息技術提高病案的利用效果，持續地改進病案管理流程，使患者的滿意率明顯提高，將每份病案最大限度地服務于臨床、科研、教學、醫療中去，實現病案信息資源共享，病案管理在醫院管理中的地位正在逐漸回歸，并為提升醫院管理質量和醫療水平起到重要的作用[4]。

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篇7

病歷檔案是體現醫院管理水平、醫療水平的信息資源，內容完整、書寫規范的病歷檔案是醫務人員臨床實踐的原始記錄，是其正確診斷和實施治療的不可或缺的依據。來自于臨床醫療實踐一線的優秀病歷不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至關重要的作用。

一、病歷檔案管理中存在的問題

1、領導重視不夠。部分醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，而忽視了病歷在醫療、教學、科研、醫療糾紛、醫療質量控制及醫院管理等方面的重要作用，故導致重視不夠。

2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。直接影響了病案本身的質量，影響了病案作為醫、教、研、防工作參考資料的使用價值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發展。

4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。但就病案而言，我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一。各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。

另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是半封閉半開放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報道，使利用者對庫藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能，而就醫學本身而言，就是一個有諸多不確定因素的科學，到任何時候都不能達到十全十美。再加之《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中造成舉證不能，導致沒做錯卻要輸官司的悲劇。

二、針對病歷檔案管理的對策

1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫院議事日程來抓，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。一是要統一紙質病歷的規格，統一病歷書寫格式、內容要求和標準，規定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質量考核范疇。二是要落實三級醫師負責制，指定質控人員或科主任，利用“ 電子病歷網絡系統”，對病歷的撰寫時限、書寫規則、簽名等制度的落實以及各個環節的質量，進行跟蹤檢查和監督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質量控制機構組織人員，對院病歷進行終末質量審核。審核內容主要包括：病歷的完整性;病歷書寫的規范化;各項規章制度的落實情況：病歷記錄內容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現有關病歷質量考核制度。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的接收、保管和開放工作。必要時可以組織他們旁聽醫療訴訟案件，參與醫療質量評判，提高其在醫院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質量控制，尤其對中期質控管理更要加大，實現動態質量控制，發現問題及時解決，達到有效提高病歷檔案質量的管理。

4、把病歷檔案納入醫院檔案管理體系，優化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業性較強，故長期以來醫院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協調一致，從實際出發，就應該納入醫院檔案管理的總體系，才能做到統一領導、整理、保管、利用，醫院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。同時，加強網絡化建設，通過計算機聯網，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，避免因繁瑣的手工操作產生的誤差、誤時。實現網絡共享的目標，使醫務人員能利用身邊的電腦方便快捷地查找自己所需要的資料。對年限較長有歷史價值的病案采用縮微和光盤技術儲存病案信息，要不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。

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關鍵詞：醫療糾紛；醫療安全；醫療缺陷；合法權益

隨著社會經濟發展和人們維權意識提高，醫療糾紛事件不斷增多，而原本不屬于醫療事故的醫療糾紛也不斷增加，有效的處理醫療糾紛有助于醫院按照正常秩序進行，減少醫院不必要的經濟損失和社會不良影響，提高社會服務功能。

1 醫療糾紛的概念、發生原因及特點、處理方法

醫療糾紛是患者和醫療機構或醫護人員之間形成的法律關系基礎上，雙方對醫療行為的需要、采取的手段及期望的結果產生分歧，并以損害賠償為主要請求的行為。導致醫療糾紛的原因很多，首先有醫護人員服務態度和服務觀念不到位，實施醫療行為過程中出現了態度蠻橫粗魯等現象；醫護人員和患者之間缺乏有效溝通，造成誤解；患者或者患者家屬對醫護知識缺乏，不知道疾病的危重程度，一味把治療效果不佳歸罪于醫護人員；患者家屬缺乏相應的醫療知識，對醫護人員及院方作出的解釋不能夠理解；故意通過造成醫療糾紛形式，目的是減免醫療費用。上述原因可能是導致醫療糾紛的主要因素。醫療糾紛產生后，患者或家屬可能通過此形式來獲得醫療賠償或者減免醫療費用；或者采用人多要挾形式強迫院方滿足提出的要求；采取毆打辱罵等形式，毆打或辱罵醫護人員、堵塞醫院大門等，影響醫院正常工作秩序，目的是讓院方滿足其提出的要求；或者患者通過專職醫鬧機構、等。

對于醫療糾紛的處理途徑主要是調解、醫療事故鑒定和民事訴訟。調解是在衛生行政機關、第三方法人或者自然人，或者在法院的主持下，當事人之間針對醫療糾紛進行的裁決行為。醫療事故鑒定是對需要進行醫療事故技術鑒定的，有醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織醫療事故鑒定。民事訴訟是案件當時人和其他訴訟參與人的參與下通過人民法院的開庭審理，在查明事實及適用法律情況下，對醫療糾紛進行裁決[1]。

2 醫療糾紛的預防和處理

醫療糾紛的妥當處置不但有效的維護患者的合法權益，同時也有利于維持醫院正常工作秩序，同時也能更好的維護醫護人員合法權益。

2.1 成立健全的醫療安全管理組織

加強醫療安全管理的組織領導，有利于提高各級領導對醫療安全的認識，同時也有助于提高醫護人員的醫療安全意識。在醫院內可成立健全的醫療安全管理組織，以業務院長為組織的主要領導，醫務處、門診部、護理部、學科帶頭人等為成員，在各個科室設立醫療安全管理小組，建立健全的管理規章制度。此組織定期組織醫護人員實施醫療安全教育，組織醫療安全查房，定期通報醫療安全情況，處理醫療隱患，作出防范，對新上崗的醫護人員進行有效的崗前培訓，強化醫療安全意識，并對無差錯或差錯少、無事故或者事故少的科室或者個人給予獎勵。

2.2 完善醫療安全管理規章制度

醫療安全管理實施制度化、標準化，目的是為了有效的防范醫療缺陷。可根據醫院情況制定醫院安全管理規定，制定對危急重癥、疑難病例、手術患者相關的安全管理規定；制定輸血方面的安全管理制度等，在制定規章制度時要充分結合科室收治患者特點，目的是通過制定規章制度提高醫護人員對醫療安全的重視以及執行的標準化，避免無制度可依等雜亂管理。

2.3 醫護人員嚴格執行操作規程和規章制度

嚴格執行操作規程和制定相關規章制度是有效的方法醫療缺陷產生的醫療糾紛。首先要嚴格執行查對制度，在執行醫療行為過程中，要時刻注意查對制度，這樣可有效的避免醫療缺陷發生。再者，加強病案管理也是減少醫療缺陷所引起的的醫療糾紛的發生，醫護人員做好對病情分析，做好記錄，為醫療鑒定時提供準確完整的病案資料，這樣有助于減少醫療糾紛發生和有助于處理醫療糾紛[2，3]。

2.4 加強醫療安全關鍵環節管理

針對醫療行為中的醫療缺陷相關多發及好發因素，對醫療安全的關鍵環節進行有序有效管理。在對關鍵環節管理過程中，嚴格加強三級查房制度、三查七對制度、交接班制度等，要從醫院管理部門到具體臨床科室部門，做到責任到人，確保制度嚴格實施，確保崗位責任制實施。加強醫療安全關鍵環節的所涉及人員管理和培訓，提高上述人員的醫療安全意識，加強此類人員的技術培訓，對于責任心缺乏、技術水平差等人員要調離此崗位。對于醫院捏的手術操作、輸血、護理、院內感染等關鍵環節加強管理，落實到人。

2.5依據法律規定保障醫院正常工作秩序

為了防范和減少醫療糾紛發生，除了有效合理進行醫患溝通外，同時要根據法律規定做好醫療糾紛處理，醫院建立健全醫療糾紛接訪程序和制度，成立醫院醫療糾紛調解辦公室，辦公室成員要掌握醫療方面的法律法規，通過相關法律知識培訓等形式提高辦公室成員法律意識和法律知識，做好醫療糾紛調解。

總之，醫療糾紛的產生因素和特點較多，不能一一羅列，但是做好醫療安全管理是減少醫療糾紛的重要方法，及時發現醫療缺陷，有利于避免和減少醫療糾紛發生，有利于維護患者和醫護人員合法權益，有利于維持醫院正常工作秩序，提高社會效益。

參考文獻

[1]陳建波.醫療糾紛司法鑒定的法律依據—兼談正確處理司法鑒定與醫療事故鑒定的關系[J].法律與醫學雜志.2005 （03）：46-48.

篇9

【關鍵詞】ICD- 10 編碼；病案管理；計算機

國際疾病分類（簡稱： ICD）自產生至今已有一百多年的歷史，期間經歷了十次修訂，從最初僅用于死亡原因統計，發展到涉及所有疾病和死亡原因，包括損傷和中毒及其外部原因的統計分類。在第十次修訂版時又進一步擴展為"與健康有關的國際分類家族（FIC）"， 這充分體現了世界衛生組織（WHO）對反映居民健康狀況的國際分類標準的認可和重視。

1. ICD-10 編碼的操作規范及工作方式

1.1 ICD-10的組成

第一卷 [類目表]

第二卷 [指導手冊]

第三卷 [字母順序索引]

1.2 ICD-10編碼的編排方法

字母數字編碼形式（A00.0-Z99.9）

第1位第2位第3位.第4位

英文+數字+ 數字+小數點+數字

A 00. 0

先按英文字母順序 A---Z

在字母下按數字的大小順序 0-99

1.3 ICD-10的基本結構和分類原則

1.3.1除按解剖系統分類的各章外（3、4、6 -14），其它是特殊組合章。包括：第1、2、5、15、16、17、18、19、20、21、22章。

1.3.2按病因組成的章節。包括：第1章、某些傳染病和寄生蟲病；第5章、精神和行為障礙；第16章、起源于圍生期的某些情況；第17章、先天性畸形、變形和染色體異常；第19章、損傷、中毒和外因的某些其他后果；第20章、疾病和死亡的外因；第21章、影響健康狀態和與保健機構接觸的因素；第22章、用于特殊目的的編碼。

1.3.3分類順序原則為：

強烈優先分類章：15章、16章

一般優先分類章：1、2、5、17、19、22章

普通分類章：各身體系統疾病章

最后分類章：18，21 （當明確病因只能為附加編碼）

附加編碼章：20（只能為附加編碼）

1.4 ICD-10編碼的查找方法

編碼查找應按照三個步驟進行。

1、確定疾病的主導詞

2、在第三卷索引中查找編碼

3、在第一卷中核對編碼

1.5 ICD- 10 編碼常見工作方式

目前使用ICD-10 編碼常見的工作方式有三種。第一種：使用專業編碼人員進行編碼，采用此種編碼形式，針對性較高，編碼人員也可以及時對出現的問題進行調整[2]。第二種：計算機錄入編碼，采用此編碼方式進行編碼時一邊通過病案統計軟件的ICD-10 編碼庫對主導詞進行檢索找出對應號碼，一邊將編碼錄入到病案首頁。第三種是采用專業人士和計算機錄入編碼同時使用的方式[3 ]。兩者共用時，一般以人工為輔，工具書為主在通過計算機編碼庫對編碼進行查找。

2 ICD- 10 編碼在病案管理應用中存在的問題

通過計算機錄入編碼：使用計算機錄入編碼時會造成病案首頁中信息量過大，選擇性太強，輸入診斷主導語就可以得到許多相關的診斷名稱，在選擇出對應的ICD-10 碼[4 ]。這樣編碼工作完成起來更加的快捷、方便、簡單。如果不能確定主導詞時，我們也可以利用計算機對主導詞進行選擇，通過不斷改變關鍵詞而對所需要的編碼進行查找；使用計算自編碼庫進行編碼檢索十分快捷，但使用計算機在編碼庫中進行編碼檢索也存在著缺點，不但有"偷懶"之虞，其規范性、準確性也有待商榷。

編碼正確性問題： 選擇主導詞和編碼檢索都要一次性完成：如果對于主導詞的確定僅僅根據醫生首頁病名稱來對其確定，這樣不能準確的反應病名稱的內涵，極易造成編碼遺漏或編碼錯誤。

編碼依賴性問題：如果采用一邊檢索，一邊錄入的形式，那么編碼工作量就變得有些輕，一些工作人員在工作之中經常會應付了事，這樣也就無法保證編碼的準確性。依賴性：如果我們在日常工作中都使用計算機進行編碼，那么編碼工作將會變得簡單。快捷、但是長時間的使用計算機，將會導致編碼贏了數量卻輸了質量，編碼人員將會忽視對編碼的辨析，容易對計算機編碼形成依賴性，最終將會導致編碼人員專業能力下降。

3. 加強ICD- 10編碼工作的改進建議

采用ICD- 10編碼開展病案管理有助于提高病案管理的科學性和規范性。此項工作是一門多學科的邊緣學科，管理人員既要掌握一定的臨床醫學、基礎醫學知識、醫學管理學，還必須熟練掌握疾病分類、手術操作分類、計算機統計學、病案管理等專業知識。病案管理人員的整體素質（思想素質、道德素質、工作作風、敬業精神）是關鍵。

3.1 加強人員隊伍建設

配置病案管理人員數量滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業的人員< 50%； 強化對所配設的計算機系統等相應的設施、設備操作使用的培訓教育； 高、中、初級人員結構應形成梯隊，滿足醫院長遠發展的需求；編碼崗位非相關專業人員應不高于20%。

3.2 加強崗前培訓

現在許多醫務人員對于ICD-10 編碼知識掌握并不多，因此加強對實習醫務人員，進修生以及實習生的崗前培訓是十分有必要的，醫院應組織各種小課堂以及講座，共同學習《病歷書寫基本規范》、《醫療機構管理條例》、 《醫療機構病歷管理規定》、《中華人民共和國統計法》等，指導他們填寫病案首頁，使這些工作人員掌握ICD-10知識，并能夠準確的填寫病案首頁。

ICD-10是分類學，不是診斷學，國家疾病分類標準字典庫是分類名稱，不是診斷名稱；雖然國家標準字庫中大部分名稱可直接用于臨床診斷，但有些是分類名稱，如果在疾病分類庫里沒有疾病或手術診斷，應填寫"出院手寫診斷"，由病案編碼人員進行編碼。所以臨床醫師也要進行培訓，編碼員對不符合國際疾病分類要求的診斷要與臨床醫師進行溝通，并預以修正，不斷提高主要診斷選擇的準確性。

3. 3 加強業務溝通，更新知識

近幾年醫學不斷發發展，許多新型病種以及病名出現在了醫學界，對于疾病的手術操作技術及操作方式也在不斷地發生變化。因此編碼人員要及時和意識進行溝通交流，開闊自己的視野。要對掌握醫療界的最新動態，豐富自己知識儲備，對最新醫療動態要有所了解，要提前做好教學、科研以及學術交流的準備。當醫院有新技術新項目時，要及時和臨床醫務人員進行溝通。編碼人員需要對起到提醒臨床醫生的作用，讓醫生盡早對新項目新技術做出診斷、這樣有利于編碼人員及時將其反映在疾病分類編碼上，這樣對于以后教學、科研等信息檢索都有著一定優勢。

4 結束語

病案信息資源管理是醫院信息管理的重要組成部分，而ICD-10編碼的準確率直接影響著病案管理的質量甚至醫院管理質量。醫生要通過學習掌握國際疾病分類標準，掌握正確的疾病診斷書書寫標準，而作為編碼人員更加要仔細閱讀病例中的內容，并且不斷增加知識覆蓋面，提高自己的專業素養以及對疾病分類時的準確性。

參考文獻

[1] 曾穗. I CD- 10 編碼在病案管理實際應用中的體會[ J ] . 國際醫藥衛生報， 2011（ 14） ： 22- 23.

篇10

【摘要】目的：對社區醫師書寫病歷的質量進行調查和分析，查找存在的突出問題，尋找其根源，提出改進的對策。方法：根據葫蘆島市龍港區5家社區衛生服務中心病歷質量考核的匯總情況進行分析。結果：社區醫師病歷書寫的質量存在諸多問題，以住院病歷書寫尤為突出，如存在涂改現象；現病史記錄不規范；病例資料不完整等。結論：社區醫師對病歷書寫質量的重要性認識還需加強，多數病歷記錄形式化，未能真正反映患者病情變化以及診療的全過程。

【關鍵詞】社區；醫療；病歷；問題；對策

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1161-02衛生部和國家中醫藥管理局聯合制定的《醫療機構病歷管理規定》對“病歷”作了界定，是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總合，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷的重要性在于它是可以真實地反映疾病發生、發展、診斷與治療過程和病情轉歸的醫療文件，同時也是體現每位臨床醫師基本功和綜合素質高低的客觀指標。從另一個角度來說，當發生醫療糾紛時，病歷將成為最有說服力的證據，且具有法律效應。因此，加強病歷書寫管理，提高病歷質量，是提升醫療質量，減少醫療糾紛和預防醫療事故的重要手段。現就存在的一些突出問題進行分析，查找問題的根源，并尋求相應的對策，以提高社區醫師病歷書寫的質量。1.住院病歷書寫中常見問題

在社區衛生服務中心病房住院的患者當中，絕大多數是一些患有呼吸道疾病、腦血管疾病等常見病和多發病的患者，由于社區醫師相對專業能力不夠，有些醫師對病歷書寫重要性認識不足，導致書寫的住院病歷常存在以下問題。

1.1病歷首頁中，一般項目填寫不全，例如：患者詳細家庭地址填寫不全、遺漏聯系人電話等重要信息。

1.2現病史描述不準確，忽略主要癥狀的伴隨表現，缺乏鑒別診斷表現，既往史、家族史描寫過于簡單，在既往史中未寫既往疾病的治療情況，家族史當中未寫明有無遺傳性疾病等。

1.3三級查房內容記錄不規范、不詳實，住院醫師在記錄上級醫師查房內容時敷衍了事，內容雷同，缺乏具體病情分析、診治意見和注意事項等。

1.4知情同意書填寫內容不完整，當患者病情發生變化時，未及時在病歷記錄中記錄與家屬溝通情況及家屬意見，并缺少患者家屬的知情簽字。

1.5病程記錄不能準確、及時反映患者病情的演變情況，沒有及時對輔助檢查結果異常進行原因分析，也沒有對檢查結果異常的處理記錄。

1.6醫療核心制度落實不到位，如交接班記錄填寫不及時與完備，危重患者病歷中沒有病例討論記錄、會診記錄等。2.門診病歷書寫中的常見問題

2.1病歷書寫字跡潦草，難以辨認，易引發醫療差錯事故。

2.2復診病歷書寫過于簡單。

2.3缺少既往史詢問記錄或向患者交代的重要注意事項的記錄。

2.4病歷中做出的診斷不規范或不全面。3.問題的根源

3.1社區醫師對病歷書寫質量的重要性認識不足，病歷書寫是臨床醫師不可缺少的重要的日常工作。病歷的重要性在于它是對患者疾病診治活動的系統文字記錄、醫療文書，是體現醫療質量的重要方面，也是在發生醫療糾紛時最有力的證據。因此，保持病歷的完整性、真實性，是減少或避免醫療糾紛發生的最有力的措施。然而，目前不少社區臨床醫師缺乏自我保護意識，對病歷重要性的認識遠遠不夠，而患者及家屬的法律意識、自我保護意識在不斷加強。因此，社區衛生服務中心一旦有醫療糾紛發生，就陷于被動狀態。

3.2社區醫師專業素質整體水平不高。目前基層醫療機構起點低，設施差，勞動報酬較低，不足以吸引高層次的臨床醫師加入。不少醫學院的大中專畢業生到社區工作后，缺乏高專業水平的“傳、幫、帶”，到上級醫療機構進修、培訓的機會也很少，因此社區醫師的綜合素質，包括病歷的書寫能力，難以在短時間內得到提高。

3.3對醫療核心制度的培訓不到位，許多社區醫師不熟悉基礎的醫療核心制度，特別是對“告知制度”沒有掌握。社區衛生中心缺乏有效的、完善的醫療制度培訓體系，對醫療告知制度重視程度不夠。2010年7月1日起實施的《中華人民共和國侵權責任法》中的第五十五條進一步明確了醫務人員在診療活動中的“告知”義務，以及不認真履行“告知”義務所要承擔的相關的法律責任。這必須引起醫療機構和醫務人員的高度重視。

3.4缺乏對社區衛生服務中心病歷質量的檢查指導、監管機制。上級衛生行政部門缺乏對社區衛生服務中心病歷質量的檢查指導和監管，而服務中心管理人員由于受自身業務素質、能力的限制，而無法有效開展病歷質量的檢查指導。4.解決對策

針對以上存在問題的根源分析，結合社區衛生服務中心的實際情況，提出如下對策。

4.1注重對社區醫師的思想教育，強化醫師執業過程中的法律、法規意識，全面提升社區醫師對病歷書寫重要性的認識。以《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國職業醫師法》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律、法規為主要內容，對社區醫師進行經常性、階段性的醫療法律、法規教育，增強社區醫師的職業道德意識和遵紀守法意識。讓社區醫師理解他所書寫的病歷是具有法律效力的文本，是處理醫療糾紛中最直接、最重要的證據。

4.2加強業務學習與培訓，定期業務學習和和培訓提高社區醫師的業務素質和能力的重要手段。組織社區臨床醫師認真學習衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》，并針對相關內容進行考試檢測。要盡可能為社區醫師提供到上級醫院進修、學習的機會。提升社區醫師綜合能力。請專家開展《病歷書寫基本規范》系列講座，并組織臨床醫師開展病歷書寫比賽活動。