醫(yī)療糾紛五種解決途徑范文

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篇1

近年來，醫(yī)患關(guān)系在總體上是和諧的，但在總體和諧中存在著不和諧，甚至形成醫(yī)患關(guān)系緊張的態(tài)勢(shì)，引起了社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注。因而理論界關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張的原因與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的研究取得了一定進(jìn)展。現(xiàn)擬就近五年來國(guó)內(nèi)研究成果作一綜述。

1 醫(yī)患關(guān)系的緊張現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患關(guān)系成為熱點(diǎn)，緣于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀，它表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①醫(yī)患沖突不斷發(fā)生，醫(yī)療糾紛呈逐年上升的趨勢(shì)。2005年6～7月份，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)270家各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查：全國(guó)三甲醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?00例左右，二級(jí)醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛要求賠償?shù)挠?0例左右。②醫(yī)療糾紛以醫(yī)療過失為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑轻t(yī)療過失糾紛為主。③處理難度越來越大，對(duì)其處理以行政為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑ㄔ簽橹黧w。④醫(yī)療糾紛易于引發(fā)社會(huì)的反應(yīng)，人的生命健康越來越受到人們的重視，并構(gòu)成了社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。⑤醫(yī)療糾紛的賠款額越來越高。刑事案件增多，個(gè)別地區(qū)甚至發(fā)生殺害醫(yī)生的惡性事件，病人疾病久治不愈，患方傷害醫(yī)生的事件時(shí)有發(fā)生。例如，北京某醫(yī)院主任醫(yī)生被患者家屬無故毆打事件，引起人們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的反思。

2 醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

2.1 醫(yī)方因素 醫(yī)患矛盾的主要方面在于醫(yī)務(wù)人員。衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)認(rèn)為，造成醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加的原因是多方面的，但從醫(yī)患關(guān)系來說，主導(dǎo)方面還是醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)方因素導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張主要有以下幾方面。其一，醫(yī)療質(zhì)量問題：一些醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，造成差錯(cuò)事故發(fā)生，或是技術(shù)水平低下，或者是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、弄虛作假造成誤診誤治等。其二，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德問題：一些醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)降低、自身修養(yǎng)欠缺。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療糾紛的誘因80％以上不是醫(yī)療技術(shù)方面的問題，而是服務(wù)質(zhì)量甚至職業(yè)道德問題。如：“紅包”與藥品回扣現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度冷淡現(xiàn)象等。其三，醫(yī)患溝通問題：一些醫(yī)務(wù)工作者“見病不見人”，忽視了病人心理感受，忽視了與病人的溝通和交流，造成病人的誤解。其四，技術(shù)性違規(guī)問題：李大平認(rèn)為［1］，醫(yī)方為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任而采取防御性醫(yī)療行為，加重了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。例如，普通的感冒發(fā)燒也要做血常規(guī)、胸片、血培養(yǎng)。其五，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題：醫(yī)院實(shí)際上存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)務(wù)人員收入與病人所交費(fèi)用多少掛鉤的政策。藥品的虛高定價(jià)是醫(yī)療費(fèi)用高昂的主因和醫(yī)衛(wèi)界不正之風(fēng)的源頭，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因［2］。

2.2 患方因素 一是患方對(duì)醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解，對(duì)醫(yī)療診療的效果期望值過高，認(rèn)為治不好就是醫(yī)院有過錯(cuò)，從而遷怒于醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生。例如，某患者在與醫(yī)生辯論時(shí)就說：“我到底是什么病你沒診斷出來，當(dāng)然是誤診了。”二是患方認(rèn)為治病是醫(yī)務(wù)人員單方面的事而與患者無關(guān)，醫(yī)方收取貨幣就理所當(dāng)然要治好病。三是患方的道德素質(zhì)問題。在醫(yī)患糾紛中存在著一些患者及其家屬無理取鬧事件。值得重視的是，一些醫(yī)院附近還出現(xiàn)策劃患方鬧事的“醫(yī)托”，對(duì)醫(yī)院的秩序構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。

2.3 醫(yī)患之間的關(guān)系因素 一是醫(yī)患雙方事實(shí)上的不平等，而且醫(yī)患沖突的最終受害者是患方。患者的求醫(yī)與醫(yī)生的施醫(yī)而形成施恩與受恩的醫(yī)患關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生救世主式的診治方法。二是醫(yī)患信息的不對(duì)稱。李大平認(rèn)為［1］，醫(yī)患信息的不對(duì)稱，使醫(yī)方對(duì)病人進(jìn)行一定程度上的善意或非善意的信息隱瞞。三是公益福利性與市場(chǎng)企業(yè)性的沖突，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在醫(yī)方是市場(chǎng)企業(yè)性而在患方則是公益福利性。

2.4 社會(huì)因素 第一，法制方面的因素。一是規(guī)范醫(yī)患關(guān)系的法制建設(shè)滯后，無法可依。二是解決醫(yī)患糾紛的法律法規(guī)不夠完善，常出現(xiàn)理解上的偏差。現(xiàn)有的法律制度不健全，給執(zhí)法人員帶來了一定的難度，沒能有效地將事件扼殺在萌芽狀態(tài)。第二，制度方面的因素。一是衛(wèi)生資源的分配不公，醫(yī)療資源分布不均衡。醫(yī)療衛(wèi)生資源主要分布在大醫(yī)院和城市，而廣大鄉(xiāng)村和小醫(yī)院所占醫(yī)療衛(wèi)生資源過于稀少。朱錫光等認(rèn)為［3］，衛(wèi)生資源分配不公的社會(huì)問題，社會(huì)心理的“仇富情結(jié)”及與社會(huì)不滿聯(lián)在一起的分層意識(shí)是醫(yī)患關(guān)系惡化的催化劑。二是醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不健全。導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因有三：全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制不健全，這可能是最根本的原因；醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管制度不健全；醫(yī)療服務(wù)保障機(jī)制不健全。第三，新聞媒體方面的因素。媒界對(duì)患者具有同情心而缺少對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解，其立場(chǎng)傾斜于患方，其報(bào)道偏重于患者，再加上某些媒體的不當(dāng)炒作，引起社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院信譽(yù)的質(zhì)疑。陳良珠等認(rèn)為［4］新聞媒體正面輿論宣傳不夠而過分渲染醫(yī)院的黑暗面，誤導(dǎo)患者在治病過程中遇到不理解的問題時(shí)而與醫(yī)方發(fā)生沖突。張偉程認(rèn)為［5］，輿論導(dǎo)向失之偏頗，推波助瀾。第四，醫(yī)學(xué)本身的因素。一是醫(yī)學(xué)高科技猶如一把雙刃劍，在對(duì)患者帶來福音的同時(shí)，也帶來傷害［6］；二是醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，它不可能包治百病。從哲學(xué)觀點(diǎn)而言，人體屬于一個(gè)“灰箱”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其既不是一清二楚的“白箱”，又非一無所知的“黑箱”。因此，有時(shí)醫(yī)務(wù)人員并無過失，但仍發(fā)生不良后果，而這是患方所不能接受的。三是醫(yī)療服務(wù)發(fā)展水平落后于人民群眾醫(yī)療保健需求增長(zhǎng)。高強(qiáng)認(rèn)為，當(dāng)前群眾越來越高的衛(wèi)生健康需求和醫(yī)療服務(wù)的提供嚴(yán)重不足是一個(gè)很突出的矛盾，集中表現(xiàn)為看病難、看病貴，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛甚至醫(yī)患沖突。

3 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的方法和途徑

3.1 醫(yī)方構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的舉措 理論界的興奮點(diǎn)在于醫(yī)方如何提高醫(yī)療技術(shù)水平和加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)兩個(gè)大的方面，主要有四種觀點(diǎn)：第一，李茜等認(rèn)為［7］，狠抓醫(yī)學(xué)基本功，最大限度地減少誤診誤治現(xiàn)象，普及和加強(qiáng)醫(yī)患交流技巧培訓(xùn)，在為患者提供全程服務(wù)過程中滲透人文關(guān)懷，消除對(duì)患者的異化物化傾向。第二，等提出［8］，醫(yī)院要完善醫(yī)院管理、注重內(nèi)涵發(fā)展、建立人文關(guān)懷的醫(yī)患模式。盧建敏認(rèn)為［9］，加強(qiáng)醫(yī)療活動(dòng)中的人文關(guān)懷有助于提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。第三，陳良珠［4］等認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)療質(zhì)量、重視人文關(guān)懷、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、維護(hù)患者的隱私權(quán)和知情權(quán)、構(gòu)建以人為本的醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德修養(yǎng)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。病人不單需要肉體上的治療，更需要情感上真誠(chéng)的關(guān)注和撫慰。作為醫(yī)生，不僅要為病人解決病痛，更應(yīng)該理解患者心理，消除患者的心理陰影。第四，皮湘林等認(rèn)為［10］，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)鍵在于培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，變“以病為中心”為“以人為中心”，保持對(duì)生命的敬畏感，把人的價(jià)值放在第一位，尊重患者的尊嚴(yán)和人格，從病理上、社會(huì)環(huán)境上和心理狀況上全面了解患者。

3.2 患者方面 張洪彬等認(rèn)為［11］，患者是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要方面，擁有自主權(quán)，患者要理解醫(yī)學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)性和探索性，尊重醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)診療出現(xiàn)意外時(shí)，應(yīng)通過法律程序來解決。劉國(guó)祥等認(rèn)為［12］，患者應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員、遵守醫(yī)院規(guī)章制度；積極配合治療、恢復(fù)和保持健康；支持醫(yī)學(xué)發(fā)展。

3.3 醫(yī)患交往 醫(yī)患之間平等交往與溝通是化解醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵所在。首先，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的模式，美國(guó)學(xué)者薩斯和霍倫德提出的主動(dòng)—被動(dòng)型、指導(dǎo)—合作型、共同參與型理論被廣泛應(yīng)用。其次，關(guān)于醫(yī)患溝通，主要有五種觀點(diǎn)：第一，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)認(rèn)為，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在。劉俊榮認(rèn)為［13］，醫(yī)患之間只有加強(qiáng)人際溝通，彼此信任，消除誤解，才能有效地減少?zèng)_突，和諧有序。第二，賈建文認(rèn)為［14］，醫(yī)院在醫(yī)患溝通中應(yīng)起橋梁作用，建立并落實(shí)醫(yī)患溝通機(jī)制。第三，閻平慧認(rèn)為［15］，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通中應(yīng)采用換位意識(shí)，充分理解患者；強(qiáng)化角色意識(shí)，醫(yī)德醫(yī)術(shù)并重；協(xié)調(diào)社會(huì)關(guān)系，多方關(guān)心患者。第四，陳同華提出［16］，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到“五心”：細(xì)心分析病人心理、誠(chéng)心為病人服務(wù)、耐心聽取病人意見、虛心接受病人批評(píng)、熱心為病人解決實(shí)際問題。第五，醫(yī)患雙方應(yīng)加強(qiáng)信息溝通、建立真正的信任關(guān)系。關(guān)于醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，理論界一般認(rèn)為，應(yīng)走出醫(yī)患關(guān)系的物化和貨幣化困境，建立醫(yī)患之間平等的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。冷明祥則提出［17］，實(shí)行病人選醫(yī)生制度有利于改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)舉措 首先，關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)的指導(dǎo)方針。衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)指出，堅(jiān)持走適合中國(guó)國(guó)情的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路不能變；堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)為廣大人民群眾健康服務(wù)的宗旨和公益性質(zhì)不能變；堅(jiān)持政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和維護(hù)群眾健康權(quán)益的責(zé)任不能變，才能為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，關(guān)于綜合治理，主要有四種觀點(diǎn)：第一，高強(qiáng)提出，應(yīng)發(fā)揮政府保障群眾基本醫(yī)療的主導(dǎo)作用、改革醫(yī)療服務(wù)體制、轉(zhuǎn)換公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管、大力發(fā)展農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)等多方面，積極研究探索解決這個(gè)問題的基本思路和有效措施。第二，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策應(yīng)是：綜合治理是基礎(chǔ)，市場(chǎng)化調(diào)節(jié)是劑，法治化治理是關(guān)鍵。第三，李潤(rùn)華等認(rèn)為［18］，要用法律和道德規(guī)范來調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，并加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理。第四，朱錫光等認(rèn)為［3］，醫(yī)患關(guān)系的改善有賴于國(guó)家衛(wèi)生行政管理力度加大、醫(yī)療改革加快、財(cái)政補(bǔ)償合理、法律法規(guī)完善、教育普及提高、媒體理性傳播、社會(huì)大眾道德控制水平提升等全方位的努力。再次，制度建設(shè)，主要有三種觀點(diǎn)：①高強(qiáng)提出，要加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，努力解決好群眾“看病難、看病貴”問題。②李茜等認(rèn)為［7］，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保險(xiǎn)體制和社會(huì)調(diào)節(jié)機(jī)制。③錢亞芳認(rèn)為［19］，堅(jiān)持公平優(yōu)先原則的基本衛(wèi)生資源配置有利于改變醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀。再其次，關(guān)于法制建設(shè)。一是建立健全相關(guān)法律法規(guī)，主要有五種觀點(diǎn)：①李茜等提出［7］，應(yīng)建立健全適合我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情和國(guó)人素質(zhì)與心理的法律法規(guī)，將有利于建立和諧的、雙向的醫(yī)患關(guān)系。②楊湛等認(rèn)為［20］，要盡快制定《醫(yī)療服務(wù)法》，明確醫(yī)院定位，規(guī)范醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，切實(shí)保障權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則的實(shí)現(xiàn)。③周子君認(rèn)為［21］，要制定《患者權(quán)益保護(hù)法》來規(guī)范醫(yī)患關(guān)系。④蘭迎春認(rèn)為［22］，應(yīng)深化改革、調(diào)整醫(yī)患雙方的利益關(guān)系，利用法律標(biāo)桿、平衡醫(yī)患利益關(guān)系，加強(qiáng)道德教育、協(xié)調(diào)醫(yī)患利益關(guān)系。⑤高玉玲則認(rèn)為［23］，協(xié)調(diào)和處理醫(yī)患利益沖突應(yīng)堅(jiān)持以病人權(quán)利為中心同時(shí)兼顧醫(yī)方利益的原則、相互沖突的利益調(diào)整原則。二是普及法律法規(guī)。劉國(guó)祥等［12］認(rèn)為，應(yīng)對(duì)患者、家屬乃至社會(huì)成員進(jìn)行醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法律知識(shí)教育。第五，社會(huì)輿論導(dǎo)向。高強(qiáng)認(rèn)為，媒體應(yīng)加強(qiáng)正面宣傳，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)患溝通意識(shí)，并增強(qiáng)群眾對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的理解和支持。劉國(guó)祥等認(rèn)為［12］，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)建立公正的社會(huì)輿論導(dǎo)向：新聞媒體應(yīng)多宣傳醫(yī)療成就及醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績(jī)，盡量避免過分渲染醫(yī)療事故、醫(yī)療過失方面的新聞，以免對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成負(fù)面影響。

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篇2

一．醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)

通常情況下的醫(yī)療關(guān)系4到底是不是合同關(guān)系？至今仍然沒有形成定論。反對(duì)醫(yī)療合同關(guān)系的理由，筆者總結(jié)了一下，主要有以下幾點(diǎn)：

（一）我國(guó)合同法適用的是無過錯(cuò)責(zé)任原則，即只要有違約行為，違約方就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。具體到醫(yī)療活動(dòng)中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫(yī)療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫(yī)療行為是否有過失，醫(yī)務(wù)人員是否盡了法定的義務(wù)，只要醫(yī)療行為未能達(dá)到治療效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)性的活動(dòng)，在醫(yī)療過程中常會(huì)產(chǎn)生與患者預(yù)期不一致的結(jié)果，允許患者以違約提訟對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財(cái)產(chǎn)方面的損失，而且只在締約方能夠合理預(yù)見到的損失，才由違約方賠償。侵權(quán)損害賠償范圍更廣，包括人身?yè)p害和精神損害的賠償；因此，從這一點(diǎn)上，適用侵權(quán)更有利于保護(hù)病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫(yī)生的法定義務(wù)，而不是約定義務(wù)。醫(yī)療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對(duì)權(quán)而非相對(duì)權(quán)，這是一種真正意義上的侵權(quán)。

（四）醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)患雙方信息不對(duì)等，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生的治療方案，使得醫(yī)患雙方并非平等的合同關(guān)系。

（五）由于醫(yī)學(xué)倫理的限制，醫(yī)院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。

筆者認(rèn)為，以上幾點(diǎn)反對(duì)理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。

第一點(diǎn)談到適用違約之訴對(duì)醫(yī)方不公。這里反對(duì)者誤解了醫(yī)療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫(yī)療關(guān)系視為合同關(guān)系，它是以醫(yī)治傷病為目的，給予謹(jǐn)慎的注意，實(shí)施適當(dāng)?shù)脑\療行為本身為目的的“手段債務(wù)”，而并非“結(jié)果債務(wù)”。的確，醫(yī)患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內(nèi)容;醫(yī)療合同中雙方的“約定”實(shí)際指的是醫(yī)生盡到合理的注意義務(wù)，而不是診療達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。凡是醫(yī)生違反其注意義務(wù)，就可認(rèn)定其違約，而追究違約責(zé)任。這和侵權(quán)構(gòu)成要件中侵權(quán)人的主觀過錯(cuò)內(nèi)容完全相同，并沒有加重醫(yī)方的責(zé)任。

第二點(diǎn)論及違約的賠償范圍窄于侵權(quán)，因此適用侵權(quán)更有利于對(duì)病人的保護(hù)。這的確是適用“違約說”處理醫(yī)療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進(jìn)辦法，在此不贅。

反對(duì)者的第三點(diǎn)理由是醫(yī)生的治療行為是一種法定義務(wù)，違反此種義務(wù)對(duì)病人造成損害侵犯的是絕對(duì)權(quán)而非相對(duì)權(quán)。從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律來看，醫(yī)生的確負(fù)有治療病人這一法定義務(wù)；但是，當(dāng)醫(yī)患雙方經(jīng)過掛號(hào)這一締約程序之后，這一義務(wù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N約定義務(wù)；同時(shí)，對(duì)于醫(yī)方來講，也是一種強(qiáng)制締約義務(wù)。所以醫(yī)療事故或差錯(cuò)侵害的是患者的相對(duì)權(quán)而非絕對(duì)權(quán)。至于醫(yī)療行為也有可能對(duì)患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。

第四條理由是醫(yī)患雙方信息不對(duì)等，因而地位不平等。筆者認(rèn)為這一因果關(guān)系并不能成立。社會(huì)分工使得我們每一個(gè)人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調(diào)節(jié)社會(huì)成員之間的資源和信息。正如在大多數(shù)委托合同中，委托人正是缺乏專門知識(shí)才會(huì)將事務(wù)交由受委托人處理。之所以會(huì)有雙方地位不平等這種觀點(diǎn)，是由于我國(guó)長(zhǎng)期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，形成醫(yī)院高高在上、病人“求醫(yī)問藥”的畸形局面。伴隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也必將從“主動(dòng)--被動(dòng)”型轉(zhuǎn)向“雙方參與型”5的平等關(guān)系。

第五點(diǎn)涉及醫(yī)療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動(dòng)搖一般醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)。

“契約之本質(zhì)在于意思之合致。”在一般醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)方和患者都為了達(dá)成一個(gè)共同的目的——治愈疾病，而實(shí)施醫(yī)療行為。同時(shí)，醫(yī)患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫(yī)療行為的雙方形成合同關(guān)系。

二．醫(yī)療合同的特性

“合同作為聯(lián)結(jié)市場(chǎng)主體的紐帶和市場(chǎng)關(guān)系的法律表現(xiàn)，它的作用機(jī)制與市場(chǎng)與市場(chǎng)機(jī)制是緊密聯(lián)系在一起的。”6由此可見，絕大多數(shù)合同的目的都在于獲取更大的經(jīng)濟(jì)利益。而醫(yī)療合同則是一種帶有人身性質(zhì)的合同；所謂“懸壺的目的在于濟(jì)世而非贏利”，獲取利潤(rùn)并非醫(yī)療合同的首要目的。因此，醫(yī)療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現(xiàn)在：

（一）締約過程中，對(duì)意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創(chuàng)設(shè)自己的權(quán)利義務(wù)，當(dāng)事人的意志不僅是權(quán)利義務(wù)的淵源，而且是其發(fā)生依據(jù)；在合同中，一切債權(quán)債務(wù)，只有依當(dāng)事人的意志成立時(shí)，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7

但是，意思自治并非絕對(duì)的，它必然受到各種限制。在醫(yī)療合同中，這一限制主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

首先，對(duì)于醫(yī)方來說，醫(yī)生的醫(yī)療行為必須受到醫(yī)療道德或醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范。“治療病人乃醫(yī)生之天職”，醫(yī)生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結(jié)醫(yī)療合同作為醫(yī)方的義務(wù)。因此，醫(yī)療合同是一種強(qiáng)制締結(jié)的合同。

另一方面，對(duì)于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫(yī)療知識(shí)的匱乏導(dǎo)致了其締結(jié)醫(yī)療合同的意思表示的虛假性。“一個(gè)生命垂危的病人被一個(gè)手拿定式合同的醫(yī)生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時(shí)，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿。”8飽受病痛折磨的病人難保不會(huì)“急病亂投醫(yī)”。同時(shí)，醫(yī)療合同的格式化以及醫(yī)患雙方實(shí)力的懸殊也決定了病人接受醫(yī)療合同的無奈。

（二）履約過程中，醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性

醫(yī)療行為的直接對(duì)象是生理或心理處于不正常狀態(tài)的生物體，對(duì)象的特殊決定了醫(yī)療行為所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于其它民事行為。

首先，醫(yī)療行為在實(shí)施過程中必然會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不同程度的侵害。不管是手術(shù)刀切開身體還是用藥后所產(chǎn)生的副作用，嚴(yán)格上說都是一種侵權(quán)行為。盡管可以用“可允許的危險(xiǎn)”進(jìn)行抗辯，但醫(yī)生稍有不慎，“允許”的醫(yī)療行為就將變?yōu)椤安豢绅埶　钡尼t(yī)療事故。

其次，世上沒有完全相同的兩個(gè)個(gè)體。人與人之間不同程度地存在個(gè)體差異。受體的差別使得對(duì)于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)的差別使得對(duì)于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)因。有的個(gè)體差異可以通過事前檢測(cè)從而予以避免，有的卻是難以防范的。

再次，醫(yī)療行為的發(fā)展永遠(yuǎn)是跟在疾病演變之后，正如出現(xiàn)了SARS才開始研發(fā)治療非典的藥物一樣。醫(yī)療行業(yè)每時(shí)每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰(zhàn)。

三．醫(yī)療合同的性質(zhì)

醫(yī)療合同作為一種服務(wù)合同，是以醫(yī)生提供勞務(wù)為內(nèi)容的合同。關(guān)于醫(yī)療合同的性質(zhì)，學(xué)說不一。有委托合同、準(zhǔn)委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。

筆者認(rèn)為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復(fù)雜性，涉及到疾病的診斷、手術(shù)的實(shí)施、藥品的買賣、化驗(yàn)、檢查等；與此同時(shí)，前面所介紹的醫(yī)療合同的特性也使醫(yī)療合同與傳統(tǒng)的有名合同存在差別。因此，醫(yī)療合同難以套用某種有名合同，應(yīng)將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。

四．醫(yī)療合同的訂立

合同的訂立是指締約人為意思表示并達(dá)成合意的狀態(tài)。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達(dá)成合意的過程9。按照臺(tái)灣學(xué)者王澤鑒的觀點(diǎn)，傳統(tǒng)合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實(shí)現(xiàn)，3.交錯(cuò)要約。對(duì)于醫(yī)療合同的訂立采用何種模式，筆者認(rèn)為不可一概而論。醫(yī)療合同可細(xì)分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。

其中，“急救”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于送到醫(yī)院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續(xù)，情況的緊迫性不容許行為前經(jīng)歷締約過程。因此，即可視為依習(xí)慣或事件性質(zhì)通過意思實(shí)現(xiàn)而成立的醫(yī)療合同。

“防疫”行為是一種公權(quán)行為，雙方當(dāng)事人沒有意思自治，更談不上經(jīng)過締約過程。

“求治、保健、矯正”這三種醫(yī)療合同與普通合同的訂立差異不大，須經(jīng)過“要約——承諾”最后達(dá)成意思表示的一致。這里就出現(xiàn)了一個(gè)問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對(duì)于這一問題學(xué)術(shù)界目前仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為患者方的掛號(hào)行為是要約行為，醫(yī)方接受掛號(hào)構(gòu)成一項(xiàng)承諾。10但此時(shí)所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業(yè)所限，要約的內(nèi)容無從確定，只能概括性地請(qǐng)求醫(yī)生為其診治，因此“似不應(yīng)認(rèn)為已提出要約”。11二。患者在提出要約后，相對(duì)方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)有權(quán)在接受和拒絕之間進(jìn)行選擇。但在實(shí)踐中，醫(yī)方卻沒有享有此項(xiàng)權(quán)利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學(xué)者認(rèn)為在締約過程中，醫(yī)方為要約方，患者到醫(yī)院掛號(hào)為承諾，醫(yī)患關(guān)系成立于患者掛號(hào)時(shí)。12此種觀點(diǎn)的牽強(qiáng)之處在于通常合同訂立過程中要約表現(xiàn)為主動(dòng)的一面，而承諾則表現(xiàn)為較為被動(dòng)，因?yàn)槌兄Z只是對(duì)要約意思表示的接受13。而對(duì)醫(yī)療合同來說，首先是患者因疾病到醫(yī)院就診，醫(yī)方才能為患者掛號(hào)、診治；因此，它顛倒了主被動(dòng)方。

筆者認(rèn)為，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，傳統(tǒng)合同法觀點(diǎn)已發(fā)生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當(dāng)然，在要約被承諾時(shí)，雙方當(dāng)事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當(dāng)事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長(zhǎng)期以來，實(shí)際上根本沒有必要必須將同意寫進(jìn)要約和承諾中，因?yàn)殡p方當(dāng)事人是面對(duì)面地訂立合同。”14由此可以看出，要約方和承諾方在醫(yī)療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進(jìn)而愿意接受合同的約束才是合同的本質(zhì)所在。正如臺(tái)灣學(xué)者陳自強(qiáng)所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏。”15

五．醫(yī)療合同的內(nèi)容

醫(yī)療合同的內(nèi)容，從合同關(guān)系的角度講，是指醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規(guī)定。由于合同雙方一方的權(quán)利與另一方的義務(wù)基本是對(duì)等的，所以，筆者僅闡述醫(yī)患雙方的義務(wù)來說明醫(yī)療合同的內(nèi)容。

（一）醫(yī)方的義務(wù)：

1．診療義務(wù)：

醫(yī)方運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，為患者診斷病情并進(jìn)而施以相應(yīng)的救治。這是醫(yī)方的主給付義務(wù)。具體而言，包括處方權(quán)、診斷權(quán)、處置權(quán)等。

1．說明義務(wù)

從廣義上講，醫(yī)療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫(yī)方應(yīng)對(duì)醫(yī)療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對(duì)患者進(jìn)行說明。同時(shí)，作為平等的合同雙方，醫(yī)方還有義務(wù)向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生負(fù)面影響，因此《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條專門規(guī)定了醫(yī)方應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。

2．轉(zhuǎn)診義務(wù)

由于設(shè)備、技術(shù)等限制不能為病人提供合適的治療，醫(yī)院應(yīng)建議病人轉(zhuǎn)診。

3．保密義務(wù)

我國(guó)《合同法》第60條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知保密等義務(wù)。”病人的病情涉及隱私，醫(yī)方未經(jīng)允許不得向他人透露。但此處的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：醫(yī)院的實(shí)習(xí)教學(xué)和醫(yī)療合同的履行發(fā)生沖突如何解決？16筆者以為，還是應(yīng)該將病人的隱私權(quán)放在首要位置，如果有實(shí)習(xí)生參與醫(yī)療行為，醫(yī)方應(yīng)該同患者協(xié)商以取得患者的同意。

4．保護(hù)義務(wù)

醫(yī)方對(duì)于病人在醫(yī)院接受治療的過程中，應(yīng)對(duì)病人及其家屬的人身、財(cái)產(chǎn)安全提供保護(hù)。

5．保管義務(wù)

不管是對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決還是患者的繼續(xù)治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第53條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。

6．不作為義務(wù)

出于法律規(guī)定或職業(yè)道德約束，醫(yī)務(wù)人員還負(fù)有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務(wù)。

（二）患者的義務(wù)：

1．支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)

基于醫(yī)療合同的等價(jià)有償性，患者在接受了醫(yī)方所提供的醫(yī)療服務(wù)后，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的支付對(duì)價(jià)的義務(wù)。

2．配合治療的義務(wù)

醫(yī)療行為是一種依靠醫(yī)患雙方互動(dòng)以達(dá)到治療效果的行為。患者和醫(yī)生處于“協(xié)力關(guān)系”，患者應(yīng)配合醫(yī)生的診療行為，如據(jù)實(shí)告知癥狀、按時(shí)服藥等。嚴(yán)格來講，這是一種不真正義務(wù)，即權(quán)利人不得請(qǐng)求履行，違反它也不發(fā)生損害賠償責(zé)任，僅使負(fù)擔(dān)該義務(wù)的一方遭受權(quán)利減損或喪失的不利益。17

除上述基本義務(wù)之外，在具體醫(yī)療合同中，醫(yī)患雙方還可進(jìn)行約定。如患者在病情未愈的情況下執(zhí)意出院，雙方簽定“自動(dòng)出院，后果自負(fù)”的免責(zé)條款，這就改變了雙方的義務(wù)分配，減輕了醫(yī)方的責(zé)任。

六．醫(yī)療合同的立法目的

將醫(yī)患關(guān)系歸結(jié)為合同關(guān)系并通過法律將其固化的目的在于扭轉(zhuǎn)我國(guó)長(zhǎng)期以來醫(yī)患不平等問題，使法律充分行使其社會(huì)調(diào)節(jié)器作用，并進(jìn)而針對(duì)今年越來越多的醫(yī)患糾紛尋求一種社會(huì)成本較低而功效較高的渠道。主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫(yī)療糾紛乃至訴訟的急劇增加導(dǎo)致了一個(gè)怪異的現(xiàn)象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫(yī)院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫(yī)方又對(duì)患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現(xiàn)的根本原因在于醫(yī)患關(guān)系未能真正實(shí)現(xiàn)契約化。雙方完全可以在醫(yī)療合同中就一些具體事項(xiàng)進(jìn)行約定。比如，對(duì)醫(yī)療損害賠償即違約金預(yù)先進(jìn)行設(shè)定，使其限定在醫(yī)院的承受范圍之內(nèi)。同時(shí)，由于前述所言醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，在醫(yī)療活動(dòng)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)意外，而且大多數(shù)是由于科學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限性所致，由醫(yī)方來承擔(dān)責(zé)任顯然是不公平的。而合同法規(guī)定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時(shí)預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。

（二）通過醫(yī)療合同將醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)法定化。現(xiàn)今我國(guó)醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)的規(guī)定大都僅限于一些內(nèi)部規(guī)章、行政性法規(guī)其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現(xiàn)象。基于此，我們就有必要將醫(yī)療合同作為一種有名合同模式，把醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的權(quán)利義務(wù)明確化。這樣將有助于醫(yī)療糾紛的解決尤其有利于保護(hù)患者的利益。

3.發(fā)生損害時(shí)的責(zé)任承擔(dān)。醫(yī)療合同關(guān)系發(fā)生在醫(yī)方和患者之間，若因第三人原因造成醫(yī)方不能按照合同約定履行義務(wù)，根據(jù)合同的相對(duì)性原理，法律要求醫(yī)方首先應(yīng)向患者負(fù)責(zé)，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時(shí)得以彌補(bǔ)。

七．醫(yī)療合同的不足及應(yīng)對(duì)策略

從各國(guó)的法律學(xué)說及學(xué)說來看，基本上都傾向于采侵權(quán)責(zé)任而不是違約責(zé)任向醫(yī)方尋求賠償。最主要的原因在于侵權(quán)責(zé)任包括精神損害賠償，更有利于保護(hù)患者的利益。對(duì)于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對(duì)當(dāng)事人的精神痛苦給予賠償。英國(guó)合同法就設(shè)定了三種情形由違約方承擔(dān)精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫(yī)療合同的違反兼具以上三種情形的特點(diǎn)。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫(yī)療合同中引入精神損害賠償更能體現(xiàn)違約責(zé)任的補(bǔ)償。

其次，醫(yī)療合同的設(shè)立可能會(huì)引起“濫訴”的出現(xiàn)。這就需要明確醫(yī)療合同是一種手段債務(wù)而非結(jié)果債務(wù)，治療目的是否達(dá)到并不能衡量合同債務(wù)是否履行，其標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是醫(yī)生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務(wù)。

最后，醫(yī)療合同設(shè)立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫(yī)方因?yàn)閾?dān)心承擔(dān)違約責(zé)任而不敢大膽采用風(fēng)險(xiǎn)性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險(xiǎn)機(jī)制把醫(yī)方所承擔(dān)的高風(fēng)險(xiǎn)分散到全社會(huì)，使得患者在受到損害后能夠合理得到補(bǔ)償，同時(shí)醫(yī)方也不會(huì)因此而畏手畏腳。

結(jié)語(yǔ)：

醫(yī)療關(guān)系作為一種合同關(guān)系，之所以大都采取侵權(quán)理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發(fā)展，違約和侵權(quán)的差異日趨縮小；我認(rèn)為完全可以通過對(duì)合同制度的改進(jìn)，用合同法上的辦法處理醫(yī)療訴訟，以期達(dá)到既能“防患于未然”又能“亡羊而補(bǔ)牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德國(guó)的專家責(zé)任》，載梁彗星編《民法判例與學(xué)說研究二》，國(guó)家行政學(xué)院出版社，330—331頁(yè)

2．醫(yī)療關(guān)系是指醫(yī)師受患者的委托或其它原因，對(duì)患者實(shí)施診斷、治療等行為所形成的法律關(guān)系。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，醫(yī)療關(guān)系也表現(xiàn)為多種形式，可將其細(xì)分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業(yè)倫理或社會(huì)利益而由國(guó)家公權(quán)干預(yù)的強(qiáng)制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫(yī)療行為所建立的醫(yī)療關(guān)系是基于雙方合意的一種合同關(guān)系。

3．下森定，《論專家的民事責(zé)任的法律構(gòu)成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學(xué)說研究二》，國(guó)家行政學(xué)院出版社，321頁(yè)

4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫(yī)療關(guān)系

5．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》

6．《科賓論合同》，中國(guó)大百科全書出版社，158頁(yè)

7．尹田，《法國(guó)現(xiàn)代合同法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社，45頁(yè)

8．江平，《民法學(xué)》，中國(guó)政法大學(xué)出版社，600頁(yè)

9．崔建遠(yuǎn)，《合同法》，34頁(yè)

10．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》

11．（臺(tái)）吳建梁，《醫(yī)師與病患“醫(yī)療關(guān)系”之法律分析》，東吳大學(xué)1994碩士論文，10頁(yè)

12．《醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療合同立法探析》

13．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》

14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁(yè)

15．陳自強(qiáng)，《契約之成立與生效》，法律出版社，74頁(yè)