循證醫學的特點范文
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篇1
循證醫學（evidencebased medicine，EBM）是近20余年來國際臨床醫學界所倡導的學科發展方向之一，被譽為21世紀的臨床醫學。著名臨床流行病學家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和意愿，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”[1，2]。
作為反映新世紀國際醫學發展趨勢的新生事物，循證醫學在國內一經引入便引起了前所未有的關注，其與中醫學的內在聯系一直都是眾多學者爭論的焦點[3，4]。但拋開爭論，循證醫學作為一種科學的模式或者說一種科學的方法學引入中醫臨床，為中醫現代化服務這一觀點已經成為共識[5]。另一方面，在西醫作為主流醫學的當今社會，中醫由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準確、可重復的實驗數據說明其療效，長期被拒于科學體系之外[6]。而循證醫學作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對臨床療效作出客觀的評價。這對于以療效著稱的中醫無疑是一次被世人認可的機遇。
1 臨床中醫師的循證醫學實踐
循證醫學實踐的目的是解決臨床問題，包括認識和預防疾病，提高診斷的準確性，應用有效的措施改善并提高患者生存質量，這些都與臨床醫生緊密相關。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫師在臨床實踐中仍是依靠經驗和推論來進行臨床決策的。而各個醫生對理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經驗不盡相同，因此，在臨床實踐中存在不少弊病[4]。我們在臨床?？梢姷綄ν粋€病人，不同醫生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫生治療水平的提高。循證醫學實踐為臨床中醫師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫學知識，接受循證醫學指導 循證醫學要求臨床醫師在工作中不斷提出問題并通過嚴格的檢索挑選和評價文獻來回答這些問題。因此，中醫臨床要實踐循證醫學，首要的條件是作為實踐循證醫學主體的臨床中醫師必須摒棄循證醫學是西醫的事，與中醫無關的思想，自覺接受循證醫學指導。一是認識循證醫學的本質、意義、價值，提高實踐循證醫學的自覺性；二是熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要步驟；三是掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，特別是快速、有效地查詢相關文獻資料，正確閱讀、評價醫學文獻的基本技能，提高實踐循證醫學的能力[7] 。
1.2 借助循證醫學方法，尋找最佳中醫證據 按循證醫學的定義，臨床循證實踐應有科學依據，強調按證據辦事，而證據是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類[8]。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》和《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中的最基本也是最重要證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。這部分證據內容廣博，數量繁多，其證據水平也參差不齊。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。這些文獻所報道的證據，從古至今一直指導著中醫臨床工作，尤其是具有中醫特色的病案醫話，在更廣大的范圍內指導著中醫臨床。臨床中醫師在循證醫學實踐中應重視第三類證據的質量和運用，但不能否定和排斥前兩種證據。隨著中醫循證醫學體系的建立和研究方法學的改進，今后勢必對于已有的中醫古籍文獻進行評價，以加入到更高級別證據當中去運用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻所獲得的結果是所有研究對象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點可能不同于文獻中的研究對象。因此，在將臨床研究證據應用于具體患者時應結合具體情況進行綜合考慮和相應調整[9]。
證據是循證醫學的基石。遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學在疾病的診療過程中主張，將現有最好的研究證據與醫生的臨床實踐和患者的選擇三者結合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個具體的患者服務[10]。其核心思想就是謹慎、明確、明智地應用目前最佳醫學證據對每個不同健康狀況的人作出正確的醫療保健決策，進而對每個不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現中醫的特點，因時、因地、因人制宜。
2 結 語
中醫是中華民族優秀的文化瑰寶，它經歷了幾千年的發展，逐步形成完整的理論及精湛的醫療技術，在世界醫學科學技術快速發展的今天，依然保持著強大的生命力，根本原因就在于中醫來源于實踐，具有確實可靠的臨床療效。臨床中醫師在工作中引入循證醫學方法，逐步建立和完善中醫特色的中醫診斷、療效、治療方案評價體系，必將為中醫臨床實踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫學在中醫藥研究中廣泛應用的時候，也是中醫藥真正走向世界的時候” [3] 。
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篇2
【摘要】目的：通過比較不同檢驗方法對梅毒血清學檢驗的檢出效果，了解循證檢驗醫學的優勢。方法：隨機采集相關的梅毒標本71份，采用TRUST、TP―ELISA和PCR進行血清學鑒定。 結果：使用TRUST、 FP-ELISA和PCR 3種方法對梅毒檢測的靈敏度TRUST最低，PCR最高，特異性TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均為100%。。結論：采用TP-ELISA和PCR法對于梅毒血清學檢驗有很高的敏感性與特異性，充分顯示了其循證價值高，驗證了循證檢驗醫學的優勢。
【關鍵詞】循證檢驗；梅毒；血清學；TP-ELISA；PCR
循證檢驗醫學(evidence-based medicine，EBM)就是按照循證醫學“以當前最好的證據為基礎”的原則，用臨床流行病學的方法學規范檢驗醫學的研究設計，用當前最好的檢測技術和質量控制體系對檢測結果進行嚴格的質量控制和評價。它強調試驗方法的淵源性及存在問題，在實際中發現后正確解決。它旨在推進臨床診斷的研究，運用臨床流行病學，統計學，社會科學和生化病理學的方法評估診斷試驗，重點觀察分析測量結果在臨床決策過程中所起的作用。眾所周知，目前用于梅毒血清學檢驗的方法有甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)、梅毒酶聯免疫吸附試驗(TP-ELISA)、梅毒膠體金法(SYP)、熒光密螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)、梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)、梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)、梅毒螺旋體制動試驗(TPI)、聚合酶反應法(PCR)等1O多種，但臨床檢驗室較常用的是TRUST和TP-ELISA，PCR多用于實驗室，臨床檢驗室較少使用。由于檢驗方法較多，各種方法又有其特殊的臨床應用價值，如何更合理地選用這些方法應用于臨床梅毒檢測是臨床實驗室需要解決的問題。為此，本研究就采用循證檢驗法進行了探討，現報告如下。
1 材料與方法
1.1 標本來源:根據梅毒診斷標準確定的早期潛伏梅毒12例，一期梅毒8例，二期梅毒16例，三期梅毒1例，臨床治愈后梅毒復查病例9例和健康體檢者25例。
1.2 試劑:TRUST試劑由上海榮盛提供，TP-ELISA試劑由廈門新創提供，PCR試劑盒由中山醫科大學達安基因診斷中心生產。
1.3 檢驗方法: 采用TRUST、TP―ELISA和PCR 3種方法分別對上述71份標本按照試劑盒的說明書操作方法進行平行檢測。3種方法陽性率、靈敏度和特異性的計算分別進行。
1.4 統計學處理:采用X2檢驗進行組間顯著性檢驗。
2 結果
91份血清標本分別采用TRUST、TP-ELISA和PCR法檢測，結果見表1。本次實驗結果可以看出，使用TRUST、 FP-ELISA和PCR 3種方法對梅毒檢測的靈敏度TRUST最低，PCR最高，特異性TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均為100%。TRUST與本實驗所涉及的疾病有明顯的交義反應，產生了加例假陽性，提示特異性差，而對早期、一期梅毒和三期梅毒卻出現了幾例假陰性，提示靈敏度較差。
3 討論
檢驗醫學是現代科學實驗技術與生物醫學滲透結合的一門多學科交叉的醫學應用技術科學，國內外學者都對當今的實驗診斷給予非常高的評價，明確“檢驗醫學”而非“醫學檢驗”?，F代臨床實驗檢測具有眾多特點：微量標本、多參數分析、自動化、智能化、高質量控制、床邊檢測、流水線檢測、簡便快速，等等，但現代臨床實驗診斷也面臨許多挑戰。循證醫學是近年來國際臨床醫學界關注的熱點之一 ，隨著循證醫學的興起，臨床醫學研究及臨床實踐的概念正在發生巨大轉變。臨床醫療模式也發生了根本改變。循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面 ，產生了諸如循證醫學、循證檢驗醫學、循證診斷、循證決策、循證內科、循證外科等。實施循證檢驗醫學的五個相關步驟：(1) 明確需要分析的臨床疑問；(2) 圍繞疑問進行系統查閱文獻、資料、尋求最近證據；(3) 批判性地評價有關證據。對可靠性、有用性等關鍵參數進行分析尋出最佳證據；(4) 將評價結論用于臨床實踐；⑤對自己的臨床實踐進行認真評價。
循證檢驗醫學將各種臨床檢測經驗上升到科學的高度，以解決現代檢驗診斷所面臨的各種困惑和挑戰。因此，臨床檢驗醫學的研究必須科學化，統計方法必須正確，才能為臨床疾病的診斷、治療和預后的科學決策提供“最佳證據”；同時，檢驗醫學和臨床醫學均要遵循客觀的事實和基于科學的證據，兩者結合，方能推動實驗診斷的發展。同時檢驗醫學發展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現。新的實驗檢查只有在充分評價其準確可靠，有助于醫療決策以及經濟效益后方可用于醫療實踐。
參考文獻
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篇3
關鍵詞：急診醫學；臨床實踐；循證醫學；臨床應用
一、前言
隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。
二、循證醫學的概念
循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。
三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性
3.1急救醫學經過不斷發展后的要求
當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫學本身的要求
急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。
3.3急救醫學知識領域研究的要求
當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。
四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用
急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。
五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用
循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足
在以往的急診臨床實踐中醫療決策方案主要是依賴于“專家決斷”，而循證醫學則不僅僅根據專家豐富的實踐經驗，同時還需要結合真實的臨床證據進行決策，它重點強調科學的證據，因此它的具有很大優勢，但是在遇到部分特殊類型的臨床表現時，在急診臨床實踐中應用循證醫學具有一定的局限性[9]。循證醫學在實際的應用過程中，主要是把已經發表的文獻作為醫療決策的一個重要依據，但是病人的病情相對比較復雜，在臨床實踐中經常碰到一些不典型的臨床表現，因此急診醫學應當進一步提高用作討論醫療基礎證據文獻的質量，同時急診醫師在臨床實踐中在獲取最佳臨床證據的同時，還要靈活的處理其他的問題。一般來說在急診臨床實踐中通常具有以下的特點，首先患者病情急，其次患者家屬的情緒也比較急，這就對急診醫師的診療速度提出了更好的要求，但是循證醫學除了需要根據急診醫師個人的實踐經驗，同時還要根據文獻等科學依據進行診療，如果急診醫師當場才翻閱參考文獻，速度就會大大的降低，因此急診醫師在臨床實踐工作其其他時間，大量的閱讀相關的資料，同時還要結合資料做好匯總工作，這樣才能提高診療的速度[10]。
篇4
在國家加強支持中醫中藥的新形勢下，中藥飲片的使用大幅增加，保證中藥飲片質量的壓力也隨之增大，如何培養合格的驗收入庫中藥師是當今的難題，一方面中藥驗收入庫面臨新知識新技術的挑戰，中藥入庫迫切需要經驗豐富的中藥師，一方面中藥師培養較慢，中藥師的知識和經驗傳授方式滯后，學生自主學習的積極性不足。如何在新形勢下引入新的思維方式進行藥庫帶教是目前迫切需要解決的問題。循證醫學(evidence-basedmedicine，EBM)意為“遵循證據的醫學”，循證醫學是指遵循科學依據的醫學，它將最佳醫學研究成果(證據)用于臨床，對患者進行科學診療決策的一門學科［1］。筆者在傳統的中藥帶教方面引入循證醫學思維進行帶教，取得了一定的效果。
1傳統中藥帶教方式
目前，藥庫的高資歷藥師經長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統的帶教方式傳授給學生:
1．1自由跟帶方式
自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學生自行到中藥格斗中認藥，引導學生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學習不夠系統，內容不夠全面。
1．2集中講解式
集中講解式主要由帶教老師按實習安排事先準備好實習內容，再將所有實習的學生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數和時間有限，學生對知識接受有限。傳統的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經驗，但也有效率較低、學生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發揮學生的積極性，在有限的帶教時間內取得更好的效果，是現階段藥庫帶教所面臨的問題。
2循證醫學帶教方式
2．1循證醫學的思維方式
循證醫學的核心思想是:以客觀研究結果為依據，即在個人臨床經驗的基礎上，從日新月異的醫學科學的發展中獲取最新、論據強度最高的證據，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫學實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據;③嚴格評估證據真實性和推廣應用性;④把嚴格評價的結果與臨床經驗、病人的生物學特點、價值觀和個體情況相結合，應用于解決實際問題;⑤評價執行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應用。在現階段，借助循證醫學的思維方式帶教可以克服傳統帶教中信息更新慢、學生積極性不高等不足。
2．2在傳統帶教方式引入循證醫學思維方式探索
在充分應用傳統的帶教方式基礎上，嘗試運用循證醫學思維方法進行實習帶教。在傳統帶教中運用循證醫學的觀念進行教學，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫學觀念:循證醫學的教育模式與傳統醫學教育不同，它的核心內容是大量查找文獻，這必須依托于網絡信息化工具，也是現代學生所擅長和樂于接受的手段。②訓練循證醫學思維方式:實習學生通過傳統的自由分散式學習后，教師根據學生的專業和興趣提出一個問題，讓學生學會充分利用圖書館的藥學圖書資源和互聯網上的藥學文獻資源，根據所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數據庫，收集大量的研究證據，再評價這些證據的作用，并解決實際問題。③循證醫學思維方式要與傳統的帶教方式相結合:傳統帶教方式在培養中藥師方面有較好的經驗，引入循證醫學思維方式是對傳統的有效補充，其目的重在能力培養，即教會實習學生如何學習，有助于激發實習學生的內在興趣，培養他們科學的醫學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監管后不知道如何繼續學習，使他們由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，從死學轉變為巧學，從被動接受轉變為主動求索，由獲取知識轉變為探究知識，從終結性教育轉變為終身教育。
3討論
篇5
【關鍵詞】神經外科；循證醫學；教育
循證醫學的科學、有效性已逐步得到國內外臨床各界的認同，循證醫學教育在臨床各個專業的應用也越來越深入和廣泛，涉及各專業的臨床實踐、科研及教學，臨床各科決策的科學化深受循證醫學教育模式推廣的影響[1-2]。在循證醫學教育的滲透下，醫學高等教育也發生著人才培養模式的轉變。神經外科屬于外科學的一門重要學科，隨著醫學的飛速發展，神經外科同樣涌現出許多新技術、新療法，那么如何規范使用？和許多臨床學科一樣，當面臨難以抉擇的手術入路和手術術式時，實踐經驗聯合循證醫學的指導可以給出患者可以選擇的最合適的處理方式。下面就神經外科學專業特點、實習醫生的困惑、神經外科進行循證醫學教育的可行性等方面闡述自己的觀點和見解。
1神經外科學專業的特點及神經外科實習醫生的困惑
神經外科學起源于英國，在19世紀初期的美國以一門獨立的學科展現出來。該學科應用獨特的神經外科學研究方法，是以手術為主要治療手段，研究人體神經系統疾病的診斷、治療、預防技術的一門高、精、尖學科。因此神經外科醫師從事的是一種相對高難度、高風險及責任重大的臨床職業，在社會上的關注度也在日益升高[3]。醫學科學迅速發展的今天，課本的知識更新速度遠遠落后于網絡知識的更新。用于教學的神經病學課本知識更新時限比臨床醫學發展現況平均晚4～5年[1]。那么，面對神經外科臨床實踐中的疑難問題，當課本中所學到的知識與來自于信息網絡的知識存在分歧時，實習醫生應該作何選擇？而且現實中針對某個臨床問題的信息也會出現數量繁多，質量參差不齊的狀況，實習醫生如何從大量的信息中快速找到真實有用的證據資料；如何將各種來源的資料與現有的臨床專家經驗結合，用于臨床實踐中；如何進行臨床實踐效果的評估，是所有神經外科醫生可能會面臨的問題和困惑[4]。
2循證醫學教育用于神經外科實習醫生的必要性
首先，神經外科領域需要高質量的臨床證據。與心血管等醫學領域相比，目前神經外科疾病領域高質量的臨床證據還很缺乏，不能滿足廣大臨床醫生的證據檢索需要，所以有必要在神經外科實習醫生的教育中引入循證醫學思維理念，讓實習醫生懂得什么是循證醫學，如何來提出臨床問題，通過何種途徑來查找針對臨床問題的不同級別的證據資料，如何來創造高等級的臨床證據，提供給后來的臨床實習醫生。其次，醫學科學飛速發展，新技術、新方法不斷涌現，神經外科領域更是如此，因此，神經外科醫生應該確立終身學習的理念，沒有學習和總結，就沒有習得和進步。循證醫學教育可以讓實習醫生由被動學習專家經驗和課本知識變為主動探索臨床問題和疑難雜癥，讓神經外科實習生教育從終結性學習逐漸轉變為終身學習理念的教育[2]。再次，國內神經外科學某種程度“重教輕學”，一些臨床教師注重推理和個人經驗，輕視循證證據和客觀事實的許多固有觀念一時還很難轉變，這樣往往對臨床證據視而不見，不予應用。由于采用傳統的灌輸式的教學方法，課本知識和經驗的傳承難以緊跟國際神經外科學發展的腳步，一定程度上阻礙了國際神經外科學成果的推廣和應用。既然循證醫學用于神經外科教育如此必要，但是在臨床的具體教育中仍然有以下特點：（1）循證理念及教學方法仍待普及應用：如前所述，目前神經外科疾病領域高質量的臨床證據還很缺乏，循證醫學理念和方法的應用在神經外科教師中的普及程度還遠遠不夠，致使新的神經外科有質量的證據難以或較少產出。（2）有效臨床科研平臺的欠缺：很多醫院的規模無法讓神經外科成為有效的臨床科研平臺，如何對神經外科疾病進行規范診斷、治療，采用標準化的檢測流程，規范的標準操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定臨床研究方案，對比臨床治療措施的有效保障之一。（3）神經外科循證醫學教育屬于臨床各個學科循證理念教育的一部分：目前醫學已不是剛剛起步，而是有了不斷更新的臨床醫學數據庫，因此在實習醫生踏入醫學大門的時候，所面臨的的醫學知識不僅僅是課本所賦予的，而且還有難以想象的龐大的醫學數據庫，所以不斷學習，不斷更新該數據庫是每一位醫學人員的責任。面對神經外科臨床循證醫學數據庫的現狀，神經外科實習醫生更應該感到任重而道遠。
3神經外科實習醫生的培養模式
有效的實習醫生培養模式是在常規神經外科實習中加入循證教育的培養模式，通過四個模塊的相互穿插的學習實踐模式來完成實習過程。如圖1。（1）夯實理論基礎：通過定期的神經外科及相關學科的專題理論培訓來增強實習醫生的理論基礎，課程在常規基本理論課程的基礎上可以隨著每期實習醫生的需求有所增減，從而讓實習醫生從各個方面夯實神經外科學的相關專業理論基礎。（2）常規顯微訓練：顯微訓練是神經外科必不可少的一個實習環節，嚴格的操作，幫助實習醫生練習手眼并用的靈活度及顯微縫合的技巧和能力，需要通過嚴格的考核才可以獲得相應的合格證。顯微操作是作為一個神經外科醫生必須具備的實踐能力。（3）臨床問題討論與循證：開展病例為先導，問題為基礎的討論，在這樣的病例討論中幫助老師和實習醫生共同發現、探討臨床中的問題，通過循證理論及實踐結合，讓實習醫生通過證據檢索獲得問題的解決方案或者發現新的需要解決的科學問題。通過循證與問題的解決逐步提高科室神經外科的診療水平。（4）通過循證學習與再實踐：神經外科實習醫生在理論學習和操作訓練的基礎上，通過病例的管理與臨床問題的探討，進行循證，根據證據檢索的結果，找到可行的解決方式，進行臨床再實踐，獲得理想的臨床問題解決辦法。通過這幾個模塊的培訓可以逐步提升神經外科實習醫生的理論水平、實踐能力及主動思考與學習的能力。
4結語
循證醫學促進臨床醫學的發展，反映了世界醫學的發展趨勢[5]。神經外科醫學實踐教育結合循證醫學教育使臨床實踐從傳統的經驗醫學模式轉變為以證據為基礎的循證醫學教育模式。從而使得神經外科實習醫生改變自己傳統的學習觀念，立志終身主動循證學習，跟上現代醫學發展的腳步。
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篇6
【關鍵詞】循證醫學；科學觀；人文觀
1科學觀和人文觀
1.1科學和科學觀
科學是“關于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據的系統方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應用”[4]。科學通過經驗實證的方法，對現象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學，僅指自然科學（naturalscience），不包括社會科學。其主要指作為知識體系的基礎科學體系，外延主要包括物理科學和生命科學兩大類，具體為數學、物理學、化學、天文學、地學、生物學6大學科[5]。廣義的科學包括自然科學和社會科學（socialscience），涵蓋法學、政治學、經濟學、社會學、歷史學等?？茖W家們分享其從事的科學研究工作及其對待工作的基本信念和態度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統的研究被理解；②作為一種產生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學科發展都依賴如何獲取更準確的證據：從自然環境到完全設計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據，提出假設或理論，并通過邏輯推理將證據、假設及結論聯系起來[6]。
1.2人文和人文觀
相對于科學而言，人文（humanities）關注的是價值觀和行為選擇，培養人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經驗，包括哲學、倫理學、文學、藝術、人類學、歷史學、語言學等學科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發展、人的自我實現”的三個層次遞進?！白鹬厝说纳币袁F實生活中人的身心全面發展為關注點，提倡人文精神與科學性的相容性；“促進人的發展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現”關注人生真諦的和人類命運的理性態度，將人文精神升華為在教養基礎上、每個人在情感和意志方面的自由發展[9]。
2醫學與循證醫學
2.1醫學的科學與人文屬性
作為一門職業、專業和學科，醫學自誕生以來就不斷被哲學界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫學是一門需要博學的人道職業，是一門藝術[10]，是以保護和增強人類健康、預防疾病為研究內容的科學[11]。更有哲學家指出“醫學事業可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現預防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔義務[12]”。顯然，醫學的任務一定不僅僅只是科學地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質的關愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應用近現代科學成果、不斷總結和完善其一以貫之的經驗積累，成為一項對疾病的預防、治療和預后的管理工程[14]。
2.2循證醫學的內涵與特點
EBM源于對更好醫療干預的思考。與傳統醫學的知識和證據主要來自臨床經驗積累的專家推薦或集體學術權威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據來源，系統全面地檢索和嚴格規范的評價證據，以當前可得的最佳研究證據為治療依據，重視證據轉化后的后效評價，以患者最終結局為判效指標，真正實現“以患者為中心”的醫療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預防、環境因素等）；②遵循證據的決策（證據分類分級，有證查證用證、無證創證用證）；③關注實踐的結果；④后效評價、止于至善。強調在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據、嚴格評價、應用證據和后效評價的步驟。
3循證醫學的科學觀和人文觀
3.1循證醫學的科學觀
3.1.1反思和重塑醫學知識體系的認識論
1972年，英國著名流行病學家、內科醫師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學不斷探索和實踐，提出了彌補傳統醫學知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統醫學的采集、認定、運用醫學證據的新模式；確立了有關理論、證據和知識之間明確具體的相互關系，為尋求最佳醫療科學證據構建了證據產生、確立、應用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學的新價值組分，故EBM的理論基礎應被理解為一個認識論系統[17]。在多因素致病的復雜臨床情況下，傳統醫學專家推薦意見的錯誤可能甚于衛生研究的系統觀察。EBM通過評估各種關系和醫學干預效果之間的概率來接受和處理醫學不確定性，對實現更好的臨床決策更具實踐指導意義。在EBM思維范式和方法學指導下，醫生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據，深化經驗素質，將有機會發現新的臨床問題并開展深入研究[17]。
3.1.2以證據質量全程控制為基礎的實證主義
傳統醫學主要基于繼承和經驗，已經不能滿足當代醫學面臨的現實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據充分且重要、值得臨床醫生依據和應用的極少數醫學文獻之間的矛盾；及識別這些極少數醫學文獻所需的時間、精力與臨床醫生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構建新的解決方案，急需針對證據的科學性、實用性、質量保障與轉化方面形成更完善的證據體系[19]。EBM的證據質量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫學研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結果、共享臨床試驗結果數據及共享原始數據三部分，表現在：①強調臨床試驗預注冊。將臨床試驗的設計、實施、監管和研究結果的相關信息在國際認可的注冊機構中公開，通過入口把關以保證試驗的真實性、倫理性、方法學正確；②規范醫學研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質量，通過出口把關研究報告的真實性、倫理性、科學性和規范性；③臨床試驗原始數據共享。臨床試驗原始數據包括受試者個人信息、測量數據和試驗流程管理數據。數據共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結果的測量數據及試驗流程管理數據[20]。2015年起，WHO和國際醫學期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數據共享計劃，包括預計共享的時間和共享的途徑[21]。
3.1.3綜合應用歸納法、證偽主義和整體論評價證據
歸納法是指從有限數量的觀察結果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學和醫學中占據主導地位的推理模式。醫學科學試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結果與之前的相似性。因此，EBM證據分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統評價是最高級別的證據，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎實施，收集整個組群病人的平均數據，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統計學方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結論的可信度，解決研究結果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結論[22]。證偽主義也回應了歸納法出現的問題，強調盡管科學方法是指導我們理解世界的最佳手段，但只有經得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設驗證和證偽主義。整體論強調假說需要通過對觀察現象的跨學科解釋和預測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學證據需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。
3.2循證醫學的人文觀
3.2.1以醫學的目的為基本出發點、以“不傷害”原則為底線建立證據評價和指南體系
醫療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫學就一直強調其實踐的底線是“不傷害”?！安粋Α币笤卺t療行為中，無論動機還是效果，均應避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫生應盡量利用高質量證據指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導的傳統診療，EBM更加強調證據的科學性和可靠性?；A與臨床應用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優秀的應用研究往往建立在出色的基礎研究結果之上，但二者相關卻不同。從實際用途和臨床角度看,應用研究給醫生和病人提供的證據通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態度讓EBM堅守于醫學服務人類健康的目的，而不單單是發現疾病原因和機制的科學目的。以GRADE標準為例，其證據推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現了以患者為中心和醫學行善的邏輯出發點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據，弱推薦級別的證據是利弊不確定或利弊相當的中、低或極低水平證據[24]。該標準是目前國際公認的研究證據分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉化應用價值。
3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式
患者安全指預防各種產生于醫療保健相關環節中的錯誤和不良反應[25]。雖然醫療服務日益提升，但伴隨新技術、新藥品及新治療方法的廣泛應用，其過程也日趨復雜。有調查顯示，歐洲10%的患者在醫院遭遇到可預防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫療保健系統造成高額財務損失[26]。WHO在致力于提高醫療保健質量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫療風險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內的結局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現。傳統醫學主要使用實驗室指標和儀器與影像學結果等中間指標作為判效依據，但中間指標不是疾病的最終結局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風險的指標，其作用是在結合其他科學證據來源的基礎上，合理地預測臨床獲益。EBM倡導采用終點結局指標，是指疾病預后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結局[28]。終點結局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關注的焦點和求助醫學的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫方決策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發起了對效率低下、準確率低、浪費大及導致可避免傷害的醫療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據，這對于完善當代醫學倫理和提升職業道德規范都非常重要。
3.2.3尊重和整合患者價值的實踐
EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規范，對臨床醫師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質量醫療服務。除臨床經驗和技能外，臨床醫生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務于病人健康利益的出發點和基本目標，其實踐結果是形成醫生和患者的診治聯盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。
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急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫時根據自身經驗和患者臨床癥狀、體征極其發病機制發現問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫學檢索學知識搜索臨床發現的相關問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學依據。三是，對文獻進行評價。
二、循證醫學在急診醫學實踐中對急診醫療人才的培養
注重在職急診醫師醫療各學科的能力全面培養，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫學思維在臨床中結合經驗；加強對本科、碩士循證醫學思維和急診醫療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫學的最新前沿動態和技術推廣，組織討論會，對循證醫學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經驗等；社區醫生應掌握醫學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據保障。
三、循證醫學思維在急診醫學診療實踐中的局限性
循證醫學是一種較以往依賴臨床經驗醫學更適合于臨床醫療實踐的科學決策方法，其要點是將已經發表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現和錯綜復雜的內在聯系，應用循證醫學思維診療就突顯了其局限性。急診醫學應努力改善用作討論醫療基礎證據的質量，在獲取最佳臨床證據的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫學是以文獻為基礎獲得科學依據的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結合科學依據做好總結匯總工作。當然，在急診醫療實踐中循證醫學的應用還有待逐步完善。
四、結語
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1.1器官監測支持新方法和新技術發明及臨床應用
危重癥醫學始終處于維護生命的最前沿,堅守著搶救生命的最后一道防線。這種前沿地位促進該專業理論水平和技術設備呈日新月異的發展和更新,同時促進了專業的可持續發展。近年在容量和血流動力學方面,一些新的監測評價方法應用于臨床:組織血氧飽和度(StO2)、血管阻斷試驗(VOT)、床旁超聲技術和Pcv-ACO2等;治療方面,包括ECMO、高滲液體、新型強心藥物使用和臨床數據整合與干預等。在呼吸危重癥診斷方面,提出了ARDS新的診斷標準,ARDS和COPD的分子標志物應用。治療技術包括體外心肺輔助系統,機械通氣新的模式和超聲導向治療等一系列手段。在膿毒血癥的研究方面,提出了多項新的理論和方法,比如微透析評價組織灌注、免疫系統的監測手段更新等,為進一步減少嚴重膿毒癥死亡率提供更多手段。在肝臟和腎臟的人工支持技術方面,分子吸附再循環系統及急性腎損傷預防共識也在臨床工作中廣泛開始應用。同時在營養、鎮靜鎮痛、心肺腦復蘇、出凝血異常和重癥護理等各個領域都顯示出蓬勃發展勢頭。新理論、新技術的出現和發展是處于醫學前沿的重癥醫學進步的基石,重癥醫學工作者只有把握科技進步的時代脈搏,才能更好的將醫學科技成果落實到為重癥患者的服務中去。
1.2循證醫學方法對重癥醫學理論、技術及醫療行為的評價與改進
重癥醫學從20世紀60年代興起,就體現出與傳統學科完全不同的學科特性。循證醫學的出現和發展,給重癥醫學指引了一個方向。在客觀理解和分析其可靠性及適用性的基礎上,與醫療決策和臨床實踐相結合,使重癥醫學診療模式不斷更新和進步,主要體現在以下幾個方面:循證醫學研究促進重癥患者病因治療與支持治療的結合和統一;循證醫學研究推動重癥患者治療的綜合性和整體性進展;循證醫學實現重癥患者早期診斷治療可預見性和可操作性;循證醫學推動重癥患者治療理念和治療方式進一步科學化。在ARDS、感染性休克、持續腎臟替代治療和心肺腦復蘇等多個領域,循證醫學的理論和實踐已經深入其中,直接影響和指導重癥醫學醫師的醫療行為。在未來的發展中,我們應該加強循證醫學在重癥醫學領域更加廣泛的應用,為更多的病患提供更優方法學指導下的臨床醫療服務。
1.3?？迫瞬排囵B體系的成熟與多維度合理發展
重癥醫學是既與其它學科關系密切又有自己獨特理論體系的一門新興學科,代表現代醫學的發展方向。加強重癥醫學教育,培養合格的重癥醫學?？迫瞬攀乾F代醫學教育重要組成部分。這不僅是現代醫院管理模式本身發展的要求,也是社會發展和學科建設自身發展的需要.醫學院校應該注重對醫學生進行重癥醫學興趣的培養,加強重癥醫學科臨床基地建設,注重臨床技能的訓練以及知識的更新,培養學生整體看待疾病和患者的觀念,培養正確的臨床思維.要注重傳授循證思維,達到尋找最佳的循證原則,同時注重培養醫學生從實習階段具備科研意識、創新精神的科學素質。重癥醫學?？漆t師必須有扎實而廣博的臨床訓練基礎,受過規范的內科或外科或麻醉科輪轉訓練。與其它各專業一樣,重癥醫學醫師應該從已基本完成住院醫師輪轉訓練的高年住院醫師或低年主治醫師中招募,并接受系統的重癥醫學基礎訓練,熟練掌握包括氣道管理、血流動力學監測、心肺復蘇、機械通氣、休克診斷與鑒別診斷及治療、神經系統急癥、內分泌急癥、腎臟替代治療、抗感染治療、臨床營養支持等知識和技術,取得?？茖W會認證后,獨立擔負ICU臨床工作。中、初級醫師還應安排有某些相關科室的再度輪轉。重癥醫學工作者的教育是終身的,其?？漆t師的資格應每6~8年予以重新認證,以保證其知識技術的更新。目前大型醫院已成為疑難重癥病人診療中心,重癥醫學的作用將日益加大。不少學者提出我國重癥醫學發展建設的思路與理念:①建立區域重癥醫學中心。重癥醫學的突出特點是集中,其臨床單元應將空間、病人、醫護專業人員和先進監測治療設備集中在一起而凸顯其優勢。但是ICU建設耗資巨大,而且需不斷更新;同時,重癥醫學科的發展需要與其他?？苹橐蕾?緊密合作,只有在綜合實力較強的醫院,ICU才能更好地發揮作用。因此應該建立不同層級“區域醫療中心”,設置不同檔次裝備的重癥醫學科或單一ICU,同時配套完善各級醫院的雙向轉(會)診制度,依靠遠程醫療以達到重癥醫學資源的合理配置。②ICU集中化發展。建立醫院層面的重癥醫學科,搭建大型重癥醫學平臺,才能真正突出和保持重癥醫學“集中”的優勢,也是大型公立醫院在醫改大潮中生存和發展的重要一步。除了在硬件建設上集中配置外,還應該建立多專業背景且經過嚴格重癥醫師規范化培訓的重癥醫學團隊。這支多專業背景團隊,既有重癥醫學專科醫生護士,也有呼吸治療師、體療康復師等專業技師,還應包括營養師、臨床藥師甚至社會工作者、心理治療師等專業人員。③增設次級ICU和社區照護中心。近年ICU逐漸面臨慢性器官功能障礙病人長期留滯于病房的窘困。因此,ICU建設中一定要考慮次級ICU、脫機病房等配套建設,要求此類病房的床位數占ICU的比例從20年前的1/4達到當前要求的1/2左右。此外大力發展社區照護中心(NursingHome),幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未來的醫院和社區中將需要更多的康復體療專業人員和社會工作者,也必將成為重癥醫學團隊中不可缺的一部分。
1.4人文倫理思想與先進的生命支持
技術交融體現出對生命最大的尊重重癥醫學的研究對象與生命息息相關,因而不可避免地會面臨諸多生命倫理學方面的挑戰,包括資源的倫理挑戰、療效的倫理挑戰、費用的倫理挑戰、技術的倫理挑戰、死亡的倫理挑戰、終止和不進行治療的倫理挑戰等等。重癥醫學醫生比任何其他?？漆t生所要面對的危重患者都多,如自殺、中毒、外傷以及腦死亡、植物狀態、瀕死患者、放棄復蘇、呼吸機依賴等醫療上無能為力的患者,同時隨著人口老齡化,越來越多的慢性心腦肺疾病患者在重癥醫學科消耗著牛命的最后旅程,伴隨著難以避免的醫源性損害,消耗著巨大的經濟和醫療資源。這就必然要求重癥醫學醫生對自己的醫療活動要進行倫理的和人文的深刻反思和頓悟,從而更好的“治療”或“照料”患者,認識到真正的醫學是一切以人為本、不唯技術論[7,8]。一系列倫理問題中,其核心的挑戰應該是生命終末期患者限制或撤離生命支持治療的倫理學和法律問題。醫生的天職是救死扶傷,治病救人。即使醫學科學再發展,也仍會有一些疾病是我們無法解決的,此時的醫療行為應以尊重生活質量、避免延長無意義的生命、緩解患者痛苦為主。因此幫助臨終患者可以有尊嚴地、無痛苦地死亡,是ICU當前治療和護理工作的新任務。對生命終末期患者實施限制或撤離生命支持治療的流程需綜合醫學倫理學、臨床經驗和研究數據進行。撤離生命支持流程應是ICU中類似其他指南的必備流程。在ICU實施限制或撤離生命支持治療,也應和其他常用臨床常規一樣,要有明確的計劃。對這些問題的解決,需要政府健全相關法律,多學科醫學專家制定出科學、合理的生命終末期實施限制醫療的標準,加強死亡教育,才能保證生命終末期患者能夠選擇有尊嚴、無痛苦地死亡,有助于醫療資源合理分配。
篇9
【關鍵詞】循證護理;中醫護理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.224文章編號:1006-1959(2010)-09-2481-02
循證護理(evidence-based nursing,EBN)是20世紀90年代出現的伴隨循證醫學而發展的一種新護理觀念,其主要理念是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展和完善。循證護理主要為針對在護理實踐中所發現的實踐或理論問題(如在康復護理中,中醫食養療法能提供什么樣的幫助),并收集及確認相關的實證資料(如前人護理經驗的科學總結、當代最新護理科研信息、國家中醫護理臨床指南等),并與病人的實際健康需要相結合,確立最佳護理方案,而后運用于實際工作中。循證護理與中醫護理有許多相通的地方,循證護理重視臨床實證與量化,強調治療方案的標準化與客觀化;而中醫護理是在中醫基本理論指導下的護理工作,它以整體觀念與辨證施護為特點,以陰陽五行等中醫哲學為指導思想,以中醫臟腑經絡、氣血津液的生理與病理為基礎。通過近幾十年的實踐,中醫臨床護理已總結出一套從理論到臨床的辨證施護方法和具有中醫特色的操作技術,偏重于醫生的主觀判斷和整體觀念,二者的指導思想不同而各有長處。把循證護理的思想觀念注入中醫護理的實施中,可在很大程度上彌補中醫護理的不足之處,從而加快中醫護理工作走向科學化、專業化、現代化的進程。
1.中醫護理的特色和優勢
中醫護理所具有的自身特色與優勢已經普遍得到國內外護理工作者的肯定和認同。將中醫傳統醫學的護理理念及經驗進行科學、系統的整理應用,并付諸于臨床實踐,是中醫護理事業得以向前發展的源泉。中醫護理的核心觀點是以整體觀念為指導,對患者實施辨證護理。所謂“辨證施護”就是以中醫理論為指導,辨證施護是中醫護理的基本特點,是中醫學對疾病的一種特殊的研究和護理方法。所謂辨證,就是將功能狀態作為研究人體的切入點,通過人體感官的“望、聞、問、切”獲取患者體表宏觀的物理表征及其自我感受,將這些信息通過“四診合參”,經過歸納分析,形成對疾病的原因、性質、部位及邪正關系、功能狀態等的認識,最好作為論治的目標和證據。
2.循證護理應用于中醫護理中的作用
基于循證護理對中醫臨床護理的促進作用,將循證醫學的方法應用到醫護理中更顯示出其可行性與必要性。循證醫學把在全世界收集的某一特定疾病各種療法的單項研究結果進行系統查詢、嚴格評價和統計分析,并將盡可能真實的科學結論綜合后形成臨床實踐指南(clinical practiceguideline,CPG)提供給臨床和護理人員,以促進推廣真正有效的臨床干預手段,剔除尚無明確的證據證明有效的方法,最大限度地提高衛生資源的使用效率。將循證護理的方法運用于中醫護理,對中醫護理工作的促進作用有如下幾點。①循證護理可促進中醫整體護理的發展,推動中醫護理實踐更加科學化、專業化。循證護理是以真實、可靠的臨床證據為基礎,而中醫學認為人體是一個以臟腑經絡為內在聯系的有機整體,并與自然、社會有著密切關系。中醫護理人員必須以傳統整體護理觀為指導,在護理工作中根據四診所收集到的資料全面進行分析評估、不僅要考慮病癥進行對癥處理,而且要考慮疾病發生的原因以及臟腑及經絡的病理變化,全面分析評估,做到有理有據施行護理工作。如口腔潰瘍,主要為心火亢盛,心火亢盛移熱于小腸而出現小腸實熱癥狀,表現為大便秘結、小便短赤、心胸煩悶等。在口腔局部采用銀花甘草液漱口或涂西瓜霜進行對癥處理的同時,要注意飲食及情志方面的全面調理。②循證護理有利于中醫護理對自身理論體系進行不斷完善。通過臨床實踐驗證護理干預效果,為臨床人員實施中醫護理技能操作提供科學的理論證據,使中醫護理工作更加具有規范化和現代化的特點。③循證護理可有效調動臨床護理工作者學習新知識及技能的積極性。循證護理有助于護士主動學習最新的理論知識和專業技能,發揮工作的主觀能動性和創造性,從而準確從科學的證據中尋找臨床護理的依據,提高中醫護理工作效率。④循證護理可促進中醫護理研究工作更加符合臨床需要。在繼承中醫特色的前提下,廣泛開展基礎實驗研究和臨床實驗研究,著重從護理理論的科學依據及技術操作的可行性、安全性、舒適性入手,選擇最適合于臨床研究的課題,按照循證護理的研究方法,加快對祖國傳統護理的學術思想與技術專長的挖掘及研究成果的轉化,使中醫護理工作在適應醫療技術發展的同時更好地滿足人民健康需求。
3.循證護理在中醫護理實踐模式轉變中的作用
當前,中醫護理工作仍主要以經驗型護理為主,表現為在應用護理程序時,盡管依照護理程序步驟展開工作,但仍無法跳出被動性接受工作的方法。實施臨床護理工作時,習慣于以護理經驗替代具有科學依據的決策,不能體現很好的評判性分析思維能力。制定護理措施時過于簡單機械化,習慣于照搬現有的護理診斷與措施,逐條組成單一的護理方案,缺乏個性化及針對性。在中醫護理工作的臨床實踐中,辨證施護的模式存在一定程度的局限性,具體表現為在分析判斷疾病的本質時存在辨證依據不足的現象或辨證施護準確但收效甚微等。而循證護理強調通過臨床資料獲得依據指導實踐,以制定護理決策,對轉變現行中醫護理工作方法具有積極的推動作用。因此,在中醫護理決策和實施過程中,廣泛開展以循證護理為指導的護理工作,將在很大程度上促進中醫護理思想的發展,并提高中醫護理的有效性和可行性,值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]邱風蘭.循證護理對中醫護理發展的影響.護理研究,2009.
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[關鍵詞] 循證醫學；醫院；藥學工作
[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03
[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.
[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work
循C醫學是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人經驗與客觀科學研究證據相結合，力爭在臨床應用最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后[1]。循證醫學興起于20世紀70年代，隨著在臨床病學上的應用，其在理論與實踐上都獲得了長足發展，并延伸到醫學范圍內的多個領域。循證醫學是在個人經驗與已知客觀科學依據基礎上做出的醫療決策，結合相關科學證據與患者需求，對患者采取科學方式治療。由此可見，循證醫學的誕生，無疑給醫藥領域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經驗為主的傳統醫學模式，轉而思考既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據的循證醫學[2]。
近年來，隨著循證醫學的發展，其理念已深入到醫藥衛生各個領域，并在解決各領域實際問題的過程中產生了循證護理學、循證藥學、循證口腔醫學等分支學科。20世紀90年代，循證醫學理念被引入藥學領域，催生了循證藥學。藥學領域，特別是醫院藥學領域越來越多的研究者正在關注和提倡循證藥學。但是循證藥學應該如何定義？如何將循證醫學與醫院與藥學工作緊密結合從而促進其發展？前景如何？以上問題尚缺乏共識證據。
河南省洛陽正骨醫院（以下簡稱“我院”）作為全國三級甲等中醫骨傷專科醫院，于2005年開始將循證醫學理論及方法應用到全院的藥學工作中，包括藥品采購、藥品庫房管理、臨床合理用藥、臨床藥學及藥事管理等多個方面，經過十余年的運行實踐，初步獲得一些經驗，取得一定成績。現報道如下：
1 新藥引進技術評價
所謂新藥，按照國家藥品監督管理總局的《新藥審批辦法》規定，是指我國未生產過的藥品。而改變劑型、給藥途徑、增加新的適應證或制成新的復方制劑亦可按新藥管理。對于我院，新藥是指從未在我院使用過的藥品，或因各種原因停用超過一定時間又重新申請在我院使用的藥品。多年來，隨著醫療衛生事業的飛速發展，新藥品種不斷研發上市，而臨床醫療、科研用藥需求也不斷增加，新藥引進作為醫院藥事管理與藥物治療學委員會的主要工作之一，涉及臨床科室、藥品庫房管理中心、藥學部等多個部門，可見新藥引進評價工作已成為醫院醫療質量的重要環節，如何做到科學、合理、規范地引進，對滿足臨床及患者需求、提高醫療機構醫療質量和醫院藥學管理水平具有重要意義[3-4]。
臨床藥師對新藥的技術評估過程就是循證藥物評價的過程，遵循“公正透明、科學合理、適度控制”原則進行循證藥物評價是藥物遴選的關鍵。我院制訂的“新藥引進程序”明確規定：臨床科室根據臨床治療需要，結合我院實際情況，提出新藥申請。藥學部每季度安排專職臨床藥師負責新藥申請報告的整理，在生產企業提供的相關資料的基礎上，進一步查找文獻，對產品的藥理、藥效、不良反應和藥物經濟學等作技術評估，尤其是與我院已有同類品種（或同成分品種）的對比資料（包括：不良反應、療效、起效時間、依從性、每療程的費用比較、相互作用風險、特色之處、文獻評價等），以幻燈片形式提交至醫院藥事管理與藥物治療學委員會，并在藥事會上向專家匯報、講解。
通過運用循證醫學原則，科學地認識和評價藥物，根據臨床證據對引進新藥進行初審，可以有效減少暗箱操作，使醫生在選擇藥物的問題上本著科學的態度，堅持對癥給藥，有證可循[5-8]。而藥學部在新藥引進評價及管理中始終堅持“合理合法、科學規范”原則，將醫生的臨床經驗與循證證據相結合，使得新藥的引進和評價工作有完整的程序和流程，同時采取了一定的措施避免不正當促銷手段的干擾，在新藥評審的過程中盡可能提供客觀的新藥信息；工作中產生的變化多與國家藥事管理法規的修定及國家的“醫改”政策相關，均有理有據，對于初步建立科學合理的新藥引進管理工作有一定的借鑒意義。
我院運用循證醫學理論指導新藥引進、評價的制度，經實踐證明，取得良好效果，為臨床遴選新藥提供了科學、可靠、可行的決策和實施路徑，為臨床合理用藥提供技術支持和有力保障。
2 抗菌藥物合理使用評價
抗菌藥物的不合理應用必然導致細菌耐藥性不斷增加，致使抗菌藥物有效性逐漸減弱或喪失[9]。運用循證醫學理論的原則與方法，我院對本機構抗菌藥物臨床使用情況，包括品種、劑型、規格、使用量、使用療程等進行定期、系統調查與應用評價，從而獲取客觀、科學的數據資料，了解和掌握抗菌藥物臨床應用的實際情況和趨勢，進行正確干預與評估，從而及時掌握醫院抗菌藥物的使用動態，找出薄弱之處，并及時將結果在醫院工作網上。
我院藥學部于每月底定期院藥事檢查結果報告、潔凈手術抗菌藥物應用監測結果分析、門診處方監測結果通報、藥品不良反應信息通報、中藥注射劑專項檢查結果通報、小兒骨傷患者不合理用藥分析等報告，將藥事信息服務常態化、時效化、科學化。將考核結果量化，并與醫師經濟掛鉤，不斷完善量化的指標體系，從而指導臨床改進，最終將合理用藥的經驗歸納到藥事管理的范疇。既有利于控制用藥安全體系的構建，又能提升醫療安全，改進醫療服務質量，改善醫院診療服務流程。
實踐證明，運用循證醫學理論指導臨床合理使用抗菌藥物，為抗菌藥物合理使用提供制度保障，為臨床醫師用藥決策提供科學依據，從而最大程度地杜絕“濫用抗菌藥物、無指征用藥”等不合理用藥現象，保證臨床用抗菌藥物的合理性、安全性和經濟性。
3 藥品臨床應用評價
利用證據評價一些可能出現問題的藥物療法，得到較為明確的結論以促進合理用藥，是循證醫學研究的一項重要內容。另一方面，臨床藥師的工作近年來也從單純地考慮臨床藥品應用到開始關注患者用藥問題的綜合方面。隨著循證醫學理念的深入，在臨床藥學工作中利用目前最佳的證據評價藥物才能為臨床提供高質量的藥學服務[10-14]。
目前，我院的臨床藥師自覺運用循證醫學的理論和方法，在藥品臨床應用評價方面的工作內容更加注重藥品臨床應用的綜合證據，主要包括：藥物療效證據的收集、整理；提供用藥咨詢；深入臨床，協助醫生制訂最佳用藥方案；針對安全、有效、經濟對藥品再評價；中醫藥臨床療效再評價體系的建立；中藥注射劑的安全性、合理性應用，門診處方監測，小兒用藥監測等。并及時將評價結果在醫院工作網上，提醒臨床醫師，避免重復再犯。
我院臨床藥學室每月定期對不符合用藥規定的現象進行匯總和。重點對術后預防應用抗菌藥物時間違規、小兒骨傷患者不合理用藥、藥物應用時間過長、中藥注射劑不合理應用等相關內容進行調研、分析，將匯總結果按時，起到臨床合理用藥預警作用。
臨床合理用藥研究是以患者利益為中心的實踐研究，其特點在于臨床實踐性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用藥安全、有效、經濟的同時提高合理用藥水平，是運用循證醫學指導臨床合理用藥的重要任務。循證醫學為臨床藥物的合理使用提供理論依據與方法學依據，運用循證醫學理論和方法所建立的藥物合理使用考評機制，能夠為臨床提供準確的藥物信息，規范醫院藥品管理和臨床用藥行為，提高臨床醫師合理用藥水平，從而保證臨床用藥合理性、安全性和有效性。與此同時，可以科學、合理地減輕廣大人民群眾藥品使用的經濟負擔，提高患者就醫滿意度，進而降低醫療糾紛發生率。
4 藥學管理信息數據庫的建立
醫院藥學管理信息數據庫的建立，可以提高醫院藥學的管理效益，保障醫院藥學服務質量，提高藥學人員社會競爭力，加速醫藥行業之間及其與政府之間的溝通，從而推動全程化藥學服務的深入實施[15]。顯而易見，在以患者為中心，提高患者生命質量為總體目標的藥學服務指導下，醫院藥學信息系統的構建勢在必行。
為方便醫院藥學技術人員的科研、學習，提高工作效率，藥學部結合循證醫學理論的指導原則和方法學，根據本院實際情況，建立具有動態管理功能的藥學管理信息數據庫，包括：藥品不良反應信息數據庫、藥物治療信息數據庫、藥品供應信息數據庫等。其中藥品不良反應信息數據庫能快速收集并及時報道藥品不良反應，使藥師、醫師全面、及時了解不良反應情況，避免同樣藥品、同樣不良反應的重復發生，保護更多人的用藥安全和身體健康。藥品供應信息數據庫的特點是以物為中心的管理信息系統，圍繞藥品的流動而開展業務。通過此數據庫，可使工作人員及時了解藥品的動態變化，包括入庫、出庫、存貨等，既可以為臨床提供所需藥品，不使藥品供應中斷，又有效減少盲目進貨造成藥品積壓現象，這樣不僅可加快藥品周轉，而且可大大的提高工作人員的工作效率和督理質量，也更加有利于安全、快速為臨床用藥提供優質服務。
在循證醫學理論指導下構建的藥學管理信息數據庫，極大地增加了臨床藥師對臨床用藥證據的收集、評價和使用，使臨床用藥更趨于“有據可依、有據可查”。
綜上，運用循證醫學理論指導醫院藥學工作，已成為我院藥物治療史上的一個里程碑，循證醫學理論為臨床藥學服務提供科學的方法學，以及最佳的思想決策，對臨床藥學服務質量的提升與完善，具有十分重要的意義。我院藥學工作遵循循證醫學的理論和方法學原理，在新藥引進制度、抗菌藥物合理應用、藥物臨床應用評價和藥學管理信息數據庫建設等方面不斷完善制度，探索實踐，不斷提升臨床藥學服務質量，取得了一定成績，也為我院創建“臨床研究型醫院”起到保駕護航的作用[16-20]。運用循證醫學的理念和方法學指導醫院臨床藥學工作，具有重要的實際意義和推廣價值。
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