口腔組織病理學總結范文
時間：2023-12-25 17:50:46
導語：如何才能寫好一篇口腔組織病理學總結，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
口腔組織病理學是組織胚胎學與病理解剖學的分支，主要研究口腔各器官的組織結構、發育過程及口腔常見病的發生、發展規律，是口腔專業的一門重要的基礎課，也是介于基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁學科，在口腔醫學中占有重要的地位［1］。同時，口腔組織病理學也是口腔執業助理醫師考試科目之一。那么如何來提高教學質量和學習效果呢？筆者在教學過程中總結出了以下三點體會：
1.傳統教學與多媒體教學相結合,達到最佳教學效果
1.1 傳統教學的優勢
在傳統教學中，教師通過生動的、風趣幽默的語言及肢體表演不僅能夠充分展現自己的教學風格，而且還能營造出良好的課堂氣氛，有效地控制講課的節奏，促進師生之間的交流。教學不是教師的“獨角戲”，而是教師與學生的互動過程，要求學生注意力集中，能夠跟隨教師的教學思路展開思維，進行思考。
傳統教學中的板書給學生提供了思考和記筆記的時間，同時，運用板書還可以幫助學生整理思路，如在齲病的組織病理學中，通過教師的講解，齲病的病損有三個三角形，學生容易混淆，這時教師可在黑板上總結出：平滑面齲，三角形頂部向著釉牙本質界，基底部向著釉質表面；窩溝齲，三角形頂部向著窩溝壁，基底部向著釉牙本質界；牙本質齲，三角形頂部向著牙髓腔，基底部向著釉牙本質界。另外，有些教學內容如釉質、牙本質、牙骨質及牙髓的基本結構，教師可以在黑板上用彩色粉筆進行繪圖，讓學生用紅藍鉛筆跟著畫，這樣一方面可以加深學生的記憶，另一方面可以鍛煉學生的繪圖能力。
1.2 多媒體教學的優勢
多媒體教學就是利用計算機及其配套數字設備，結合圖像、圖形、文字、聲音和視頻等多種媒體，搭建教學平臺，優化教學效果，是現代有形教育技術的重要形式［2］。口腔組織病理學是一門以肉眼與鏡下觀察為主的醫學形態學學科，它著重從形態學方面研究口腔各器官的組織結構及口腔常見疾病的病理變化。中職衛校的學生大多為17、18歲，思維活躍，求知欲強，但自主學習能力差，厭煩枯燥的文字教學，喜歡生動直觀的教學。而多媒體教學恰恰符合這些學生的認知規律，它集圖像、文字、聲音、動畫于一體，可以使口腔組織病理學許多用文字描述的過于抽象的教學內容，如口腔各器官的組織結構和病理變化生動而形象地表現出來，能夠充分調動學生的多種感官，提高學生的學習興趣以及加深學生對所講內容的記憶，從而提高學生的學習效率。
2.科學應用案例教學法，提高學習效果和教學質量
案例教學法是指以案例，即病例作為教學材料，結合教學主題，通過討論、問答等師生互動教學環節培養學生解決實際問題能力的教學方法［3］。口腔組織病理學是連接基礎醫學與口腔臨床醫學的橋梁課程,為口腔臨床疾病的診斷、治療提供科學依據。在教學中通過適當地引入病例，不僅能幫助學生復習已學過的理論知識，將相關的知識點串聯起來，加深對所學知識的記憶，而且能夠鍛煉和提高學生的臨床思維能力。比如，在講完牙髓病、根尖周病、牙周組織病等疾病的組織病理變化后，可以給學生呈現一個涉及上述疾病的臨床典型病例，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查、大體及切片所見，然后讓學生分組討論，最后每組選出學生代表回答病理診斷及診斷依據，最后教師進行總結歸納。這種教學方法能夠讓學生把抽象的理論知識與具體的臨床病例結合起來，激發學生的學習興趣，提高了學習效果和教學質量。
3.重視實驗課教學,鞏固理論教學成果
口腔組織及病理學實驗是理論課的重要補充,可以幫助學生更好地理解和掌握相關的理論知識,培養初步的病理診斷實踐能力［4］。實驗課不僅能提高學生的表達能力，思維能力以及對知識的理解能力，還能提高其操作技能和對所學知識的運用能力。在實驗課一開始,教師先把本節課要觀察的切片用多媒體課件或板圖呈現出來,讓學生有一個初步的印象,避免學生一頭霧水,在鏡下盲目尋找,這樣可以使學習目的和觀察對象更為明確,提高學生的學習效果。學生在觀察組織病理切片后,需要在實驗報告上進行繪圖,繪制組織結構病理圖是實驗報告的重要組成部分,繪圖時要本著實事求是的原則,要繪出真正觀察到的鏡下結構,不可追求美觀而人為加工。實驗課成績可占期末考試總成績的20%，考核內容包括出勤率、實驗報告及保護實驗器材設備等，目的是促進學生重視實驗課、提高實驗教學質量。
總之，口腔組織病理學是一門理論性與實踐性均很強的課程，教師應結合中職衛校學生的生理及心理特點，選擇合適的教學方法，以達到提高教學質量和學習效果的目的。
參考文獻
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篇2
關鍵詞：八年制教育；病理學；教學改革
中圖分類號：G642.0 ？搖文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）07-0023-02
當下很多醫學院校都開設了臨床醫學八年制專業，其教學目標是培養具有一定臨床和科研能力，達到醫學博士水平的應用型臨床醫師。絕大部分的八年制學生經過8年的培養，以后主要從事臨床醫療工作，應當具備較強的臨床能力，尤其是臨床診斷能力、急癥處理能力和動手操作能力，需要一定的臨床思維。大部分醫院規定，八年制學生畢業后經過1年的臨床輪轉即可晉升主治醫師，而在上海市則需要經過2年的住院醫師規范化培訓，合格后可晉升主治醫師。相較于醫學學士、碩士或博士，八年制學生的總體培養周期較短。那如何在較短的時間內具備較強的臨床綜合實力，是擺在各醫學院校面前的重要課題。
病理學雖然屬于基礎醫學范疇，但是一直以來都被認為是銜接基礎醫學和臨床醫學之間的橋梁學科，是醫學生接觸到的第一門與臨床疾病相關的課程。因為病理學中涉及到了全身各大系統、器官的疾病，學生對這門學科往往非常好奇。如何把握學生對臨床疾病的好奇心，轉變為對病理學的學習熱情，是病理學教學中需要探討的重要課題。
目前國內外醫學教學模式主要有三種。第一種是以學科為中心的教學模式，該模式以教師-課堂-教材為中心，注重書本知識的教授，以教師課堂講課為主，是目前各大醫院院校采用的最為普遍的方式。這種模式類似小學、中學的授課模式，老師講，學生記，最后的考核根據學習內容出考卷考試。這是最傳統的教學模式，優點是系統性強，重點內容突出，學生最容易適應。但是其缺點也很顯而易見。其一是教學模式中缺少了學生的主動參與，主要是被動接收信息，“死記硬背”，學習方法比較死板。其二是各器官系統被分割成了解剖學、組織胚胎學、生理學、免疫學、病理學等多個學科，授課時間也分跨了幾個學期，跨度很長。對于病理學而言，組織學是基礎，但是大部分學生往往已經不記得正常器官的組織形態學特征，這給病理學教學尤其是切片實習帶來了很大困難。第二種是以臨床問題為基礎的教學模式（PBL），強調學生在學習中的主觀能動作用，重視學生智力和能力的培養，教學方法以學生自學、小組討論和教師輔導相結合。但是PBL的教學模式更適合臨床學科的教學。第三種是以器官系統為中心的教學模式，跨越了從前的學科分類，注重知識結構的內在聯系，強調知識的縱向和橫向聯系。例如，講述神經系統疾病時，就從神經系統解剖學、組織學、神經生理學到病理學，令學生對人體各器官系統有了整體的概念，從前所學的也不再是各個孤立的學科了，而是被有機地整合起來，有助于形成更加完整的知識構架。由于這種模式打破了學科界限，因而也被稱為系統整合課程。這種教學模式能顯著調動學生主觀學習的興趣，但是對教師的要求很高，而且由于與長久以來傳統的教學模式差別較大，學生需要一段時間的適應。
國內一些知名的醫學院已經開始試行這種系統整合型課程，而且越來越成為醫學院校課程改革的主流趨勢。以四川大學華西醫學院為例，他們將系統整合課程安排在八年制教學的臨床醫學階段，包括了臨床外科學總論、呼吸系統疾病、循環系統疾病、消化系統疾病等10大塊內容，涉及到了組織胚胎學、解剖、病理、病理生理、醫學影像、內科、外科、神經內科等十幾個教研室。通過課程改革，培養了學生分析問題、解決問題和自學能力，激發了強烈的求知欲，醫學教學也不再是以前滿堂灌的填鴨式教育。而本校也在八年制教學中開展了以神經系統為主線的多學科聯合教學課程，其中整合了神經解剖學、組織胚胎學、神經生物學等學科，以疾病為基礎，授課期間穿插了各個學科的內容。課堂內容不再是枯燥乏味的條條框框，而變成了一個個鮮活的病例，從解剖學、組織學基礎到疾病的發生機制、臨床表現，內容十分生動，大大激發了學生的學習熱情，學生的主觀能動性有了很大的提升，而且授課效果也要遠遠優于傳統的授課方式。學生變得勇于提問，也會更積極主動地去尋找答案，并從教員那里得以求證。從教員角度來講，對主講教員提出了更高的要求。課前需要進行大量、充分的準備工作，收集各種資料，對于授課內容要十分熟悉。教員不僅要起到良好的課堂引導作用，而且還要應對學生提出的各類問題，其中花費的精力要遠遠多于傳統教學。
在臨床教學中可以實行系統整合課程，在基礎醫學中同樣也可如此。病理學的教學分為理論和實踐兩大部分。傳統的教學模式是先學習理論內容，然后安排一定的課時觀察病理切片。由于組織學課程與病理學并不安排在一個學期，學生在學習病理學時由于已經記不起正常組織學的特點，所以在觀察病理切片時學習效率較低，疾病的病變特征很難記得住。在系統整合課程中，可以將病理穿插安排到組織學、解剖學甚至生理學的內容之后，以器官系統為中心，詳細介紹其解剖結構、生理特點、組織學特征以及相關疾病的特點。而病理學實習部分中，可以將常規HE切片轉換為數字切片。這樣整個器官從正常到異常，條理和邏輯性強，也有助于學生全面、系統地了解疾病的發生和轉歸，能加深理解，前后所學的內容不會脫節而不再是一味地死記硬背。
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篇3
摘要 :目的 探討多部位多層次冰凍切片對臨床腮腺腫瘤手術的指導意義及其重要性、必要性。 方法 對40例腮腺腫瘤患者的冰凍切片檢查及術后病理檢查結果進行比較，分析術中快速冰凍切片檢查診斷的靈敏度、特異度和準確度。 結果 術中多部位多層次冰凍切片檢查使臨床腮腺腫瘤手術的診斷準確率有了一定程度的提高，對惡性腫瘤的診斷靈敏度為83.3%，特異度為100%，準確度為97.5%。 結論 術中多部位多層次冰凍切片應作為臨床腮腺腫瘤手術的常規，其對手術術式選擇有重要的指導作用。
關鍵詞 :腮腺腫瘤;冰凍切片
腮腺為涎腺中最大的一對腺體，涎腺腫瘤中尤以腮腺腫瘤多發，其比例高達80%，腮腺腫瘤中惡性腫瘤占30%左右。外科手術是治療腮腺腫瘤的主要和首選方式，尤其首次徹底切除是治療腮腺腫瘤的關鍵。但過于廣泛的切除會引起較多的并發癥，如腮腺全切術后出現面神經損傷的概率遠大于腮腺淺葉切除及局部切除［1］ ，由于腫瘤的性質不同決定了手術的范圍、方案的不同，且在首次手術中，治療的及時、徹底一定程度上決定了患者病情的預后，故首次手術中快速準確的病理診斷尤為重要。現就我院1996-2005年的40例腮腺腫瘤患者的冰凍切片及術后病理檢查資料進行回顧性研究，探討快速冰凍切片檢查對術中診斷腮腺腫瘤尤其是惡性腫瘤的價值。現將結果報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組共40例，男25例（占62.5%），女15例（占37.5%），年齡20～82歲，平均45.21歲。右側腮腺23例，左側腮腺13例，雙側腮腺4例。
1.2 方法 所有病例均經術中多部位、多層次取材，進行快速冰凍切片檢查;切除瘤體術后經組織病理學檢查。將冰凍切片及術后病理檢查結果進行比較，分析冰凍切片檢查的敏感度、特異性度準確度。
2 結果
40例腮腺腫瘤術后病理檢查類型:良性35例（占87%），惡性5例（占13%）;其中混合瘤18例（占45%），腺淋巴瘤為11例（占27.5%），狀囊腺瘤2例（占5%），嗜酸性淋巴細胞肉芽腫2例（占5%），腮腺囊腫2例（占5%），惡性腫瘤包括粘液表皮樣癌2例（占5%），惡性混合瘤1例（占2.5%），狀囊腺癌1例（占2.5%），腺泡細胞癌1例（占2.5%）。
術中冰凍切片和術后病理檢查結果比較見表1，術中快速冰凍切片檢查的診斷靈敏度為83.3%，特異度為100%，準確度為97.5%。
表1 40例冰凍切片檢查與病理診斷比較（略）
3 討論
在臨床中，對腮腺腫瘤手術前的診斷有以下3種方法，這3種方式各有利弊，對腮腺腫瘤明確診斷都有一定的局限性。第1種方法是綜合病史、臨床檢查、輔助檢查并結合醫生自身的臨床經驗對腮腺腫瘤作出診斷;第2種方法為術前針吸活檢并進行組織細胞學檢查來確定腮腺腫瘤的性質;第3種是術中快速冰凍切片檢查確定腫瘤的良惡性。臨床實踐中發現，當瘤體較小或位于腮腺深部時，很難獲得充足的組織進行細胞學活檢，因此穿刺活檢有可能漏診或誤診。葉永康等［2］ 認為，穿刺活檢對炎癥及腫瘤雖然有較高的診斷率，但易造成惡性腫瘤的種植，且患者懼怕疼痛不易接受，因此臨床上難以列為常規檢查。即使穿刺結果提示腫瘤仍需進行術中冰凍切片檢查。Wong［3］ 報道術中快速冰凍切片檢查可以檢測出所有的惡性腫瘤，當懷疑腫瘤有惡性可能時，需做術中冰凍切片檢查進一步確診。 目前，很多臨床醫師對快速冰凍切片檢查的價值沒有充分的認識和必要的重視，認為其準確度值得懷疑，陽性率不夠高，敏感度不夠好，主要等病理結果，易造成二次手術。我科非常重視術中快速冰凍切片檢查，對腮腺腫瘤進行多部位、多層次的取樣，多位病理檢驗人員讀片，提高了診斷的準確性。本組惡性腫瘤的診斷靈敏度為83.3%，特異度為100%，準確度為97.5%，明顯優于臨床診斷，且避免了腫瘤的種植。我們認為，術中快速冰凍切片檢查應作為腮腺腫瘤手術常規，可為術式的選擇提供依據。
本組有1例術中冰凍切片檢查報告為良性腫瘤、部分細胞增生活躍，術后常規病理證實為惡性腫瘤。究其誤診原因總結為取材有限、切片較厚所致。
由于諸多因素的干擾，并非所有的冰凍切片都可快速準確可靠地得出診斷［4］ ，冰凍切片檢查還存在一定的局限性。
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篇4
小兒囊狀淋巴管瘤是淋巴管和組織發育畸形所致的一種先天性良性腫瘤或畸形，其實質是淋巴管壁細胞的異常增殖［1］，其來源于原始淋巴胚胎始基的游離部分，以局限性淋巴管功能團塊存在，可表現為淋巴管瘤，也可表現為囊狀水瘤。常見于小兒，好發于頸頜面部，其幾率有75%。囊狀淋巴管瘤如果不及時治療，可因感染或創傷等各種因素而迅速增大，導致各種占位性病變，如呼吸道阻塞，吞咽困難等。嚴重影響著小兒的健康［2］。筆者對小兒囊狀淋巴管瘤的臨床診療總結如下。
1 臨床診斷
臨床上對小兒囊狀淋巴管瘤的診斷主要借助患兒的臨床表現、癥狀。查體時發現頸頜、腋下等部位有腫塊，再行特殊診斷如超聲、CT、MRI等。最后
由病理性檢查確診。
1.1 臨床表現及癥狀 小兒囊狀淋巴管瘤通常情況下是患兒的父母或者其他家屬在無意中發現在其頸頜、腋下等部位有腫塊，遂來就醫。少數是患兒未出生前行腹部胎兒超聲檢查發現。查體：視診發現腫塊高出皮膚，表皮無紅潤、皺縮等表現。觸之，質軟，有包膜，可有滑動感，如腫塊較大可有波動感。由于患兒年齡較小不能用語言表達，所以在腫塊不大時，患兒可無特殊表現，當腫塊較大有占位性病變時，患兒可表現為煩躁，哭泣，厭食。嚴重者可表現為呼吸困難，消瘦等癥狀。
1.2 特殊診斷 在小兒囊狀淋巴管瘤的診斷中，超聲檢查是常用方法。因為其基礎是形態學的改變，且其操作簡單，便捷，無損傷。囊狀淋巴管瘤是由于淋巴淤積，淋巴管擴張引起，囊腫內容物為無色透明液體，可多房性。由多處擴張的淋巴管構成。超聲易診斷，其主要與血管瘤相鑒別，彩色多普勒在血管瘤內部可探及斑片狀或散在短管狀彩色血液信號，而囊狀淋巴管瘤內不能測到血流信號［3］。CT、MRI可對腫塊的大小、范圍、個數、性質，進行定量和定性的分析，為后來的治療提供信息。最終的診斷依然要依據病理學的檢查。
2 臨床治療
2.1 手術治療 小兒的囊狀淋巴管瘤的手術治療效果較好，但由于好發部多為重要血管神經部位，如頸頜、腋下等。由于瘤體常包繞重要的血管神經，給手術帶來了相當的難度。同時也造成瘤體未切除干凈而復發和各種損傷，產生嚴重的并發癥［4］。
2.1.1 手術要點 由于患兒年齡小，所以在手術時需小心謹慎，仔細輕柔。嚴格做到無菌操作，術前可使用少量抗生素。麻醉時要保持呼吸道通暢，維持正常呼吸，充分給氧；保證循環動力穩定，徹底止血，如果出血過多及時補液，補血。慢慢分離淺表結構，至淋巴管瘤體。注意保護血管神經，直視下操作可以減少血管神經的損傷，有報道在切開淋巴瘤囊壁后吸凈淋巴液在直視下剝離淋巴管瘤囊壁效果較好［5］，如果有多房，則要逐一分離，切除。若瘤體包繞重要的血管神經，則孤立其殘余部分，用2.5%碘酊或把平陽霉素注入殘余囊內。該方法可消除囊液的來源，有效防止淋巴管瘤的復發。術后安置引流管1周。
2.1.2 術后并發癥 手術后淋巴回流受阻淋巴積液，可使患者在術后的相當一段時間內出現切口周圍腫脹。容易導致切口感染，切口的裂開。注意觀察，可用熱水熱敷，加速機體的吸收。術后可能有各種血管神經損傷導致的各種癥狀，如：面神經麻痹，聲音嘶啞等，所以要求術中動作輕柔，解剖仔細。由于各種原因手術的復發率較高，有報道在術后局部穿刺抽液后注射等量的40%尿素溶液有預防作用［6］。手術瘢痕是不容忽視的，由于手術大多在頸頜部。在手術時為了充分暴露手術視野，通常切口較大，術后留下較大瘢痕，隨著患兒年齡的長大，給患兒心理上帶來巨大的創傷。
2.2 藥物治療 藥物治療適宜手術不易完全切除的情況，或者減少二次手術。
2.2.1 常見藥物 現在臨床上治療囊狀淋巴管瘤主要的藥物是魚肝油酸鈉和廣譜抗癌抗生素平陽霉素等，其不良反應小，其原理為可迅速抑制瘤體內的內皮細胞增生，促使其退化和纖維化，使瘤體退化。治療標準以注射治療后瘤體完全消失，皮膚正常，無功能障礙，無復發為治愈。臨床上有魚肝油酸鈉和平陽霉素等藥物進行瘤體內注射治療，有報道魚肝油酸鈉的治愈率為61.91%［7］；平陽霉素劑量為0.2~0.4 mg/kg［8］，同時加用地塞米松5 mg，2%利多卡因1~2 mg，混合進行瘤體內注射，其治愈率較高，為97.37%［9］。
2.2.2 不良反應及防治 上述藥物的相對不良反應較少，在使用前應做青霉素皮試，無過敏者可以使用。患兒用藥后可能有發熱，局部炎癥反應，停藥后可以自行緩解。
3 其他治療
現在臨床上還有一些對小兒囊狀淋巴管瘤的治療。如CO2激光治療，其操作簡單，準確性好，出血少，患兒易接受。通過碳化淋巴管瘤體，使局部功能得到改善。其對單一的，瘤體較小的效果顯著［10］。
綜上所述，在小兒的囊狀淋巴瘤臨床診療的過程中，從患兒的健康出發，應早發現，早治療。由于某些患兒過于肥胖，在頸頜、腋下的腫塊不易發現，因而延誤治療，影響孩子的健康。所以當兒童有不明原因的呼吸困難、厭食、煩躁時，家長應仔細觀察，及時就醫。患兒在手術治療后，手術瘢痕可能給患兒以后的生活帶來巨大影響。出于整形美容的考慮，臨床上可以探尋微創的手術方法。這樣傷口較小，預后瘢痕較隱蔽。將減少孩子的術后心理影響，這樣可能對臨床術者的技能要求會更高，但可以嘗試。
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篇5
［關鍵詞］ 頸動脈體瘤； 診斷； 并發癥； 手術治療
［中圖分類號］ R732.21 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1671-7562（2011）01-0038-04
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略
Clinical analysis of diagnosis and therapy on carotid body tumors
ZHU Li-ying1, GUO Feng1, DENG Yong-jun1, YU Guang-jiu2, CHANG Jiang1,
JIANG Hong-bo1, ZHENG Zhou-hong1, CHEN Wei-gang1,
WANG Bin1, ZHU Li-fang3
（1. Department of Otorhinolaryngology, the First Hospital of Qiqihar City, Qiqihar 161005， China； 2. Department
of Neurosurgery, the First Hospital of Qiqihar City, Qiqihar 161005, China； 3. Department of CT, Chinese
Medical Hospital of Wafangdian, Dalian 116300, China）
[Abstract] Objective: To summarize the experience in diagnosis and therapy of carotid body tumors（CBT）, promote the rate of diagnosis and successful rate of operation and minimize intra and postoperative complications. Methods： A retrospective study was based on 26 patients with carotid body tumors diagnosed and treated from 2001 to 2010. 10 cases were operated after proven by noninvasive examination including color Doppler scan, 4 cases by computer tomography angiography, 12 cases by DSA examination. Results: No patients died, no cerebral infarctions and recurrence were found after the operation.Operative nervous complications occurred in 8 cases. Conclusion: DSA examination is the traditional method to diagnose carotid body tumors. 64 slice CT angiography（64-MSCTA）examination is valuable to diagnose carotid body tumors.Surgery is the first choice to cure carotid body tumors. Enough preoperative preparation is necessary.Preoperative Matas training and meticulous dissection during the operation may reduce the incidence of postoperative complications.
[Key words] carotid body tumors； diagnosis； complications; surgical treatment
頸動脈體瘤（carotid body tumor, CBT）由頸動脈體化學感受器發生的副神經節腫瘤組成，位于頸動脈分叉后內側的動脈外膜中，系中胚層及部分第三腮弓和神經嵴外胚層衍化而來，臨床上較為少見，診斷和治療有一定的難度。由于腫瘤生長部位特殊，臨床上易誤診為其他病因所致的頸部包塊。又因其與頸總、頸內外動脈及顱神經毗鄰，且瘤體血供豐富，手術存在一定的風險和難度，術中可能涉及頸動脈和多組腦神經，術中、術后可能出現嚴重的并發癥［1］，甚至危及患者生命。我們自2001年6月到2010年6月共行CBT切除術26例，現將其診斷、手術方法和治療結果報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2001年6月到2010年6月我們共收治CBT患者26例。其中男11例，女15例，年齡26～65歲；所有患者無家族史，病史3個月～2年。臨床表現主要為頸部無痛搏動性腫塊且緩慢增大，捫診質地硬、無觸痛、無明顯活動性，聽診可聞及吹風樣雜音。
1.2 影像學檢查
10例患者行彩色多普勒超聲檢查，均表現為頸部低回聲實性腫物，界清，不規則，內部回聲不均勻，腫物可繞頸總動脈及頸內外動脈生長，疑為頸動脈體瘤，后經64排螺旋CT（64-MSCTA）檢查證實。64-MSCTA平掃表現為頸總動脈分叉處邊界清晰中等密度圓形腫塊，增強后腫塊呈均勻或不甚均勻強化，腫塊壓迫周圍組織移位，常表現為頸內外動脈分叉角度增大。兩動脈之間的距離增大；4例行磁共振血管造影（MRA）檢查，表現為頸部不規則軟組織腫物，分葉狀，中等較低信號，T2WI呈混雜高信號，頸總動脈及頸內外動脈可包繞其中，分叉角增大。12例行數字減影血管造影（DSA）檢查（其中8例患者同時行腫物主要供應血管的栓塞），表現為頸內外動脈之間或頸總動脈分叉處角度增大，有團塊狀染色明顯區域，邊界清楚，栓塞主要營養血管后瘤體顏色變淺。
1.3 手術方法
所有病例均采用全身麻醉，術中腦電圖直接監測腦血流改變，行胸鎖乳突肌前緣切口，先將頸總動脈和頸內靜脈、迷走神經、舌下神經及副神經等重要解剖結構重復暴露清楚，再將頸總動脈、動脈和頸充分游離，在頸總動脈和瘤體近端動脈分別繞以橡膠管，止血鉗固定橡膠管，以備出血時立即提起止血。最后沿瘤體表面將其小心分離，徹底結扎腫瘤滋養動脈。所有腫瘤均一期切除，其中瘤體與動脈相對游離的18例患者行血管外膜下剝離切除術，瘤體連同頸外動脈一同切除5例，其余3例因瘤體與頸內及頸總動脈緊密粘連無法剝離，故予瘤體連同部分頸內動脈、頸外動脈及頸總動脈一同切除，隨后行頸總動脈與頸內動脈直接吻合術。26例患者手術標本中體積最小為2.6 cm×1.9 cm×1.6 cm，最大為7.8 cm×7.0 cm×6.6 cm。
1.4 結果
所有病例均手術切除，無一例手術死亡。手術切除的26個腫瘤經病理證實均為CBT。26例患者中獲隨訪24例，隨訪時間1～5年，2例失訪。隨訪的24例中：1例出現舌下神經麻痹引起伸舌偏斜；6例因喉返神經損傷而出現聲音嘶啞，1年后5例完全恢復正常，有1例無法恢復，考慮為術中不可逆損傷所致；2例出現頸交感神經麻痹致“霍納征”，表現為患側瞳孔縮小、面部無汗等，術后給予營養神經藥物治療，3個月后恢復；1例術后偏癱（此例患者年齡較大，既往曾有腦梗死病史，因術中夾閉血管后再次發生腦梗死致偏癱，術后腦CT得以證實），1年后肌力恢復至2級以上；其余全部病例術后隨訪1～5年無偏癱、失語、復發或惡變等發生。
2 討 論
CBT是一種少見的化學感受器腫瘤，其病因尚不完全清楚，但缺氧和遺傳因素被認為與其發病有關。文獻報道CBT 10%～50%具有家族性，是一種外顯率與年齡相關的常染色體疾病。非遺傳性患者中，女性占絕大多數，而遺傳性患者中性別無顯著性差異。在遺傳性患者中，多發性神經節瘤的發病率較常人高出許多，含有此類基因突變的個體若經歷慢性缺氧就可能在較早的年齡患病，但易感基因也可在無家族史的情況下自發出現并引起CBT［2］。本組患者無一訴有家族病史。CBT常見于50～70歲患者，女性發病率稍高于男性，好發于高原地區中年以上女性[3]。本組病例中女性患者亦相對較多，占57.7%。
臨床表現：多數患者因為發現頸部下頜角處腫物而就醫。臨床上表現為生長緩慢的無痛性上頸部腫塊，多位于下頜角下方，呈圓形或橢圓形，質地中等，表面光滑，邊界清楚。腫塊壓迫迷走神經時，觸壓可引起反射性咳嗽。偶爾可出現疼痛并放射到頭部及肩部。腫塊常位于上或中頸部胸鎖乳突肌前緣和下頜角下方―頸總動脈分叉處，觸診時可左右推動，而上下相對固定，常可觸及搏動感，有時可觸到腫塊隨頸動脈搏動而有傳導性搏動及震顫。由于其位置緊鄰頸部血管和多組顱神經，因此隨著腫瘤體積增大會出現相應的壓迫癥狀，如聲嘶或其他顱神經麻痹癥狀。
由于CBT缺乏典型的臨床表現，臨床上很容易誤診誤治，應與神經鞘瘤、神經纖維瘤、淋巴源性腫瘤、腮腺腫瘤、轉移瘤、腮裂囊腫、淋巴結結核等病變相鑒別。李樹玲教授根據其臨床經驗，總結出診斷CBT的3個主要體征［4］：（1） 頸前三角區腫物，長期緩慢生長的腫物，部位恒定于下頜角下方。（2） 頸動脈向淺層移位，頸動脈于頸動脈分歧部的后內側，腫物增大到一定體積，將頸動脈向淺層擠壓而發生移位。（3） 頸內與頸外動脈分離，頸動脈體瘤可跨過分歧部向淺層生長，將頸內和頸外動脈推向兩側。
大多數CBT為良性腫瘤，惡性CBT少見，發生率為6%～10%［5］，最常見的惡性表現為局部復發，術后6年仍可出現局部復發。目前，對惡性CBP的病理學診斷標準仍然存在分歧，多數學者認為，單純依靠組織病理學上的表現很難區分其良惡性。CBT的病理形態與其生物學行為不一定平行，形態上分化良好的CBT亦可發生轉移［6］。
CBT應早診斷，早手術。早期腫瘤越小越容易治療，手術并發癥尤其是腦神經損傷的概率越低；病程越長，腫瘤越大，與周圍組織的粘連越重，手術的難度就越大，術中損傷頸動脈的可能性也越大。手術方式常因腫瘤的大小、與周圍血管的關系不同而有所區別，主要包括單純瘤體剝離術、頸外動脈和瘤體同時切除術、部分頸內動脈連同瘤體一同切除頸內動脈血管重建術。手術的最大風險是來自頸內動脈結扎后產生的缺血性腦壞死。因此術前很有必要進行完整的腦血流動力學分析，以正確評價通過Willis環腦血流重新分配代償的能力。由于術前難以準確估計術中能否保留頸內、頸總動脈，因此術前應做頸動脈壓迫訓練，以期建立大腦的側支循環，Matas試驗可促進患側腦動脈側支循環形成。筆者認為術前進行準確可靠的頸動脈壓迫訓練有重要的臨床實用意義，并可作為使患者適應術中暫時阻斷頸動脈血流，減少術后并發癥的一種重要輔助措施。本組中10例患者第1次造影時未能通過Matas試驗，訓練2周后復查造影Matas試驗時前交通動脈開放良好。其他所有患者均按要求進行壓迫患側頸動脈訓練，然后行DSA或64-MSCTA檢查，均顯示Willis環代償良好，由此我們設想既然Matas試驗對CBT病人不可或缺，那么就讓患者先行2周Matas試驗，再行64-MSCTA或DSA檢查，這樣既提高了檢查的準確性，又避免了重復檢查。也有學者報告Matas試驗后顯示Willis環代償良好，仍有少數患者術后發生意外［7］。盡管如此，鑒于Matas試驗訓練的有效性，仍應作為頸動脈手術的一項常規術前準備。
彩色多普勒超聲檢查的優點是準確率高、無損傷，但它不能提供多方位的圖像，難以了解瘤體與血管的關系。DSA對明確CBT的診斷有重要意義，DSA是檢查、診斷CBT的最可靠的方法，視為金標準［8］。但由于其為有創檢查，有一定的風險性，且價格較昂貴，在一定程度上限制了該技術的應用。對于有明確滋養血管供血的瘤體，在行DSA檢查的同時行滋養動脈栓塞，可明顯減少術中出血，本組中8例瘤體較大的患者行滋養動脈栓塞，但對瘤體較小或無明顯滋養動脈的患者，則無法行介入下栓塞治療。隨著影像技術的發展，多排螺旋CT掃描結合CTA成像，在計算機上重建圖像后可以生動立體地顯示病變的形態及與頸部大血管的關系［9-10］。荀文興等［11］認為作為無創傷的64-MSCTA檢查技術，不僅可直觀、立體地顯示頸部血管的全貌，還能多角度清晰地顯示血管的形態、走形、扭曲情況及與頸部包塊的關系，為腫瘤的診斷和治療提供重要依據。本組患者經64-MSCTA檢查亦獲得了與DSA同樣重要的臨床資料，且與DSA相比較，具有操作簡便、費用低、相對風險及痛苦小等特點，值得在臨床上推廣使用，其缺點是不能對瘤體的主要滋養血管行局部栓塞。
CBT一旦確診，手術切除是首選的治療措施。CBT手術有一定的風險，但只要對術前診斷和頸動脈功能進行正確評估，作出恰當的治療決策，經過精細的手術操作和針對性的頸動脈保留重建術，可以有效避免和顯著減少嚴重并發癥的發生。近年來，放射治療對CBT的局部控制率已達到較高水平，對不能耐受手術或不愿意接受手術治療的CBT患者，可作為有效治療手段。
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篇6
【關鍵詞】 真菌感染；呼吸內科；白假絲酵母菌；治療
文章編號：1004-7484（2014）-02-0664-02
真菌屬于條件致病菌，只要在機體免疫功能低下或菌群失調時才引起感染。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，逐步降低了患者機體抵抗力，從而使系統性真菌感染的發病率不斷增加；而院內真菌感染患者大多數都患有基礎疾病，其中以呼吸系統最為多見。由于肺部真菌感染臨床無特異性，早期不易診斷，易造成漏診、誤診，使患者失去良好的治療時機[1]。為探討呼吸內科患者肺部真菌感染的易感因素、臨床特征和治療措施，本文筆者回顧性分析2011年10月――2012年10月我院呼吸內科56例肺部真菌感染患者的臨床資料，現總結報告如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組56例患者中男39例、女17例；年齡41-78歲，平均年齡59.5歲。肺內真菌感染的診斷標準依照《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》[2]。
1.2 研究方法 回顧性分析2011年10月――2012年10月在我院呼吸內科住院并經微生物檢查證實的56例肺部真菌感染患者臨床資料，對呼吸內科肺部真菌感染的易感因素、臨床特征和治療措施進行總結。
1.3 療效評定標準[3] ①治愈：臨床癥狀減輕，肺部陰影完全吸收；②良好：癥狀稍微減輕，肺部陰影未完全吸收；③無效：臨床癥狀與肺部陰影無任何變化；④惡化：臨床癥狀加重，陰影明顯擴大。
1.4 統計學處理 本組所有數據均采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。
2 結 果
56例肺部真菌感染患者中，有31例（55.4%）患者為慢性阻塞性肺疾病，長期應用糖皮質激素19例（占33.9%），長期應用廣譜抗生素者50例（占91.1%）；合并低蛋白血癥35例（占62.5%）。真菌感染的主要致病菌為白色假絲酵母菌，約占呼吸內科肺部真菌感染的60%，其他病原菌有曲霉菌等。
2.1 呼吸內科肺部真菌感染患者的年齡分布 56例患者中年齡41-49歲2例（占3.6%）、50-59歲10例（占17.9%）、60-69歲15例（占26.8%）、70歲以上29例（占51.9%）。本研究資料60歲以上患者44例，占78.6%；由此說明，隨著年齡的增長發生肺內真菌感染的危險性增加。
2.2 呼吸內科肺部真菌感染的易感因素與基礎疾病 見表1、表2。
2.3 臨床特征 56例患者均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，其中44例（占78.5%）有無色透明的“拉絲”樣痰，32例（占57.1%）有口腔內頰黏膜、舌表面可見白色斑點；肺部真菌感染在X線胸片或胸部CT上的表現也無特異性，與普通細菌性肺炎類似。
2.4 治療和預后 本組所有患者全部接受抗真菌治療，其中50例應用氟康唑治療，6例應用伊曲康唑治療；同時針對基礎疾病和原發病給予積極治療。56例患者痊愈30例（占53.5%）、好轉19例（占33.9%）、無變化5例（占8.9%）、惡化死亡2例（占3.6%）。
3 討 論
真菌感染的發生是機體與真菌相互自然的結果，其最終結局取決于真菌的致病性、機體的免疫狀況及環境條件對機體與真菌之間關系的影響。近年來由于抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫制劑的廣泛使用，使肺真菌感染有增多趨勢；也是最常見的真菌感染，目前，肺真菌病已成為免疫損害發生感染后致死主要原因。
通過本組研究資料可以看出，肺部真菌感染可以各種疾病為基礎而發生，其中以COPD最為多見；由于患者長期應用廣譜抗生素是感染的常見因素，另外糖皮質激素的長期應用導致的糖尿病也是易患因素，且易感人群以老年人多見，本組60歲以上患者44例，占78.6%；由此說明，隨著年齡的增長發生肺內真菌感染的危險性增加。因此，在使用各種廣譜抗生素與糖皮質激素及免疫抑制劑的時候應極為注意，對有基礎疾病和易感人群應予以足夠的重視[4]。肺部真菌感染在臨床表現以及胸部X線表現上無特異性，并且因多是繼發感染，常與肺部原發病很難完全區分，早期診斷比較困難。占呼吸內科肺部真菌感染二分之一的白假絲酵母菌是肺部真菌感染的主要病原菌；故主要通過臨床表現結合影像學表現等進行臨床診斷。目前，對于肺部真菌感染的治療，以抗真菌類藥物為主，氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑為常用藥；同時應積極控制原發病，合理選擇使用抗生素，嚴格掌握糖皮質激素的用藥指征，避免長期大劑量使用，糾正低蛋白血癥，提高機體免疫功能和積極控制血糖等綜合治療；并囑患者靜臥休息，飲食以高熱量、高蛋白為主；做到早發現、早治療，通過有效的綜合治療可提高治愈率，降低死亡率。
參考文獻
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篇7
【關鍵詞】侵襲性真菌感染ICU 臨床分析
中圖分類號：R519文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2011）3-012-02
ICU of 126 cases of invasive fungal infections
Li Ming
（Baoshan City, Yunnan Province, People's Hospital Critical Care Medicine, Baoshan 678000）
【Abstract】Objective To investigate the invasive fungal infection in ICU predisposing factors and prevention measures. Methods In our hospital ICU2006 July ~ August 2010 admitted 126 cases of invasive fungal infections in patients with clinical data, observations and summarizes the predisposing factors of invasive fungal infection, infection characteristics and treatment methods. Results In this group of 126 patients, 114 had underlying diseases, accounting for 90.48%, of which chronic kidney disease, chronic obstructive pulmonary disease, leukemia, systemic lupus erythematosus is most common. Most patients with risk factors exist, such as the long-term use of antibiotics, corticosteroids, diabetes. Pulmonary fungal infections in patients without specific clinical manifestations, diagnosis requires a combination of clinical presentation, sputum culture and histopathology. Pathogen Candida albicans to the main. Application of antifungal treatment, efficacy of safety, precise. Conclusion ICU the incidence of invasive fungal infection showed an increasing trend year by year, the elderly susceptible to changes in species composition than before, should be properly adjusted antifungal agents, and actively take comprehensive treatment can improve the cure rate of infection.
【Key words】Invasive fungal infection ICU Clinical Analysis
隨著醫療技術的進步，ICU的興起，危重病的救治水平越來越高，同時帶來諸多問題，ICU患者的發病率逐漸增多，住院時間延長，感染的問題日益突出，隨著廣譜抗菌藥物的種類增多和應用時間的延長，侵襲性真菌感染的發病率日益增高[1]，其病死率日趨增高，患者的病死率也較高，此外隨著各種導管介入性治療和器官移植的大量開展，也增加了患者感染真菌的幾率。目前治療真菌感染的一線藥物有兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑。本文重點介紹侵襲性真菌感染的臨床特點，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院ICU2006年7月~2010年8月收治的126例侵襲性真菌感染患者的臨床資料，男性75例，女性51例，年齡在25~78歲之間，平均65±4.5歲，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭45例，胃癌胃大部切除術后39例，嚴重多發傷25例，急性重癥胰腺炎7例，食管賁門癌術后吻合口漏6例，膽囊癌肝轉移性膽囊切除并膽總管切除術后4例。患者會伴有不同程度而的咳嗽、發熱、咳痰等癥狀，痰液呈無色透明的拉絲樣痰，患者口腔內可見到白色斑點，X線檢查患者有陰影，無特殊表現，與肺炎、支氣管炎鑒別診斷意義不大。
1.2 方法 采取同一部位標本，連續2次以上培養出同一種真菌或者多次涂片鏡檢找到真菌孢子和菌絲，并結合臨床表現確診感染，抗真菌藥物感染治療或者停用繼發性真菌感染的藥物后，檢驗標本未找到真菌孢子為治愈的標準[2]。采用回顧性分析的方法，對患者病史、 誘發因素進行總結，并對患者的治療以及預后進行分析。采用抗真菌藥物治療，觀察治療效果。患者均采用氟康唑、伊曲康唑治療，觀察患者的臨床療效。
1.3 療效評定 根據衛生部1993年《抗真菌藥物臨床研究指導原則》顯效:患者的臨床癥狀完全消失,經X線檢查,肺部的陰影全部吸收.有效：患者的臨床癥狀有所減輕，肺部陰影減小。無效 患者的臨床癥狀無變化甚至惡化，肺部的陰影未減小甚至增大[3]。
1.4統計學處理 應用SPSS13．0軟件進行統計學處理，計數資料以％表示，計量資料以(x±s)表示，組內和組間比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P
2 結果
2.1 感染的易感因素及易感菌種 在本組126例患者中，有72例患者長期服用抗生素，占57.14%，長期服用糖皮質激素患者35例，占27.78%，其他19例，占15.08%。在本組患者中有53例患者為白色假絲酵母菌感染，占42.06%，其次為白色念珠菌43例，占34.13%，曲霉菌23例，占18.25%，其他7例，占5.56%。
2.2 治療及預后 患者在經過抗真菌治療后，顯效73例，占57.94%，有效32例，占25.4%，無效21例，占16.67%。
3 討論
真菌廣泛分布于自然界，屬于正常人體皮膚、胃腸道、口腔、陰道等處，屬于條件致病菌，在正常情況下，機體免疫力足以抵擋真菌侵入，在某些條件改變如有嚴重的基礎疾病，長期應用或者聯合應用抗生素、機體營養狀況差，免疫功能低[4]，糖皮質激素和免疫抑制劑的應用，ICU患者病情危重，機體免疫力低，同時住院時間比較長，抗生素種類應用多，抗菌譜廣，體內正常菌群的生態平衡被破壞，產生菌群失調，導致繼發性真菌感染。真菌大多寄居在人體的皮膚和黏膜。是人體的正常菌群的組成部分，在人體免疫力降低的情況時，真菌會引起局部的炎癥和繼發感染，屬于條件致病菌，應用廣譜抗生素和激素造成抑制真菌生長的其他菌群數量減少或者消失，從而導致體內微循環的破壞，再加上手術、化療或者服用免疫抑制劑，都增加了真菌感染機會[5]。在呼吸內科長期住院的老年患者，由于年齡較大，機體的免疫功能低下，呼吸道的防御功能衰退，患者大都患有基礎疾病如肝腎功能受損、糖尿病、惡性腫瘤等[3]。病情嚴重時會伴有多器官功能衰竭，導致機體內環境平衡紊亂。患者經過侵入性治療如氣管插管也是導致患者真菌感染機會增加的原因。在本組患者中有72例患者長期服用抗生素，占57.14%，長期服用糖皮質激素患者35例，占27.78%，其他19例，占15.08%。有資料報道院內真菌感染以白色假絲酵母菌居多， 如果能做到對深部真菌感染和早期監測，一般能找到病原體，但是有些不典型的患者需要結合臨床資料，做出正確判斷，如果出現不能用其他原因解釋的出血傾向，如肺出血、消化道出血、不明原因的肝功能損害，血小板、血紅蛋白進行性降低，應該考慮深部真菌感染的可能[6]，建立敏感真菌培養鑒定技術是診斷真菌感染的關鍵。建議患者在高度懷疑真菌感染應進行抗真菌治療，治療要堅持早期、足量、按療程治療的原則，以提高患者的治愈率。總之，患者在治療原發病的過程中要減少濫用廣譜抗生素，對肺部的真菌感染要提高警惕，早期診斷，及時進行規范治療，同時對患者要進行加強營養，提高患者的免疫功能。ICU侵襲性真菌感染的發病率呈逐年增加的趨勢，老年人易感，菌種構成較前有改變，應適當調整抗真菌藥物，積極采取綜合治療能夠提高感染患者的治愈率。
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篇8
【關鍵詞】 肺；院內感染；真菌
［Abstract］ Objective To study the susceptible factors，clinical features and treatments of nosocomial pulmonary fungal infection in the ward of respiratory department.Methods The chart files of 54 patients with nosocomial pulmonary fungal infection admitted from June 2005 to December 2006 in the ward of Respiratory Department were reviewed.Results The incidence rate of nosocomial pulmonary fungal infection was 38%.COPD(518%)was the main predisposing disease，and candidiasis(611%) was the most common pathogen. The main susceptible factors associated with nosocomial pulmonary fungal infection are long-term use of broad-spectrum antibiotics(963%)，hypoalbuminemia(593%)，long-term use of adrenocortical steroid(333%)，and diabetes mellitus.There is no specific clinical feature.Fluconazole(922%)is more efficient in the treatment.Conclusion Nosocomial pulmonary fungis are important pathogenin the secondary infection in respiratory disease.The most common pathogen is candida albicans.Combined therapy as well as treating fungus infection are important measures to increase the cure rate of nosocomial pulmonary fungal infection
［Key words］ lung；nosocomial infection；fungal
真菌屬于條件致病菌，只有在機體免疫功能低下或菌群失調時才引起感染。近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的長期應用，已有一些慢性病生存時間延長，各種導管介入性治療和器官移植治療的深入開展，系統性真菌感染的發病率不斷增加，其中呼吸系統真菌感染占所有內臟真菌感染的首位。院內真菌感染者絕大多數患有基礎疾病，其中以呼吸系統疾病為多見［1］。本文采用回顧性調查的方法，對2005年6月～2006年12月呼吸內科住院的54例肺部真菌感染病例進行了臨床資料、病原學分布的調查。
1 資料與方法
11 一般資料 2005年6月～2006年12月在上海中醫藥大學附屬普陀醫院呼吸內科住院期間發生肺部真菌感染的有呼吸系統基礎疾病的病例54例。其中男33例，女21例，年齡47～99歲，平均年齡75歲。
12 診斷標準 院內肺部真菌感染以2006年中華內科雜志編輯委員會的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）》作為依據［2］。
13 療效評定標準 痊愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收。好轉：臨床癥狀減輕，肺部陰影未完全吸收。無變化：臨床癥狀和肺部陰影均無變化。惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。
14 研究方法 本組資料采用回顧性分析方法，對病史資料、易患因素、診斷、治療及預后進行總結和分析。
15 統計學方法 有關數據以均數±標準差(x±s)表示，并計算百分比及統計列表等。
2 結果
2005年6月～2006年12月我院呼吸內科住院患者1427例，其中54例發生了院內肺部真菌感染，院內肺部真菌感染率為38%。其中確診病例3例，臨床診斷病例51例。死亡3例，死亡率為56%。
21 基礎疾病 院內肺部真菌感染可發生在多種呼吸系統疾病的基礎上，本組資料中以慢性阻塞性肺疾病（28例，占518%）最為多見，肺炎及哮喘分別占222%和111%，
22 感染的易患因素 長時間應用廣譜抗生素（指靜脈及口服應用廣譜抗生素超過2周）52例（963%），最短3天，最長時間15天，合并低蛋白血癥（指血清白蛋白
23 肺部真菌感染的真菌類型 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬，本組資料中酵母菌屬51例（944%），其中白色假絲酵母菌33例（611%）。其次為曲霉菌屬，見表3。表1 肺部真菌感染相關基礎疾病表2 54例肺部真菌感染的易患因素表3 54例肺部真菌感染的真菌類型
24 臨床特征 臨床表現上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，有無色透明的“拉絲”樣痰42例（778%），口腔內頰黏膜、舌表面可見白色斑點30例（556%），肺部真菌感染在X線胸片或胸部CT上的表現也無特異性，與普通細菌性肺炎類似，常見3種類型，即肺炎型16例（296%）、支氣管肺炎型27例（500%）、炎性結節型4例（74%）。
25 治療和預后 已發生了肺部真菌感染的病例，全部接受抗真菌治療，51例用氟康唑治療，3例用伊曲康唑治療。54例肺部真菌感染患者痊愈或好轉49例（907%），無變化2例（37%），惡化死亡3例（56%）。
3 討論
院內肺部真菌感染可發生在多種呼吸系統疾病的基礎上，其中以COPD（占518%）最為多見，肺炎及哮喘也占重要位置，分別占222%和111%。在感染的易患因素中常見的是長期應用廣譜抗生素，低蛋白血癥，長期應用糖皮質激素，合并糖尿病也是一個重要的易患因素。呼吸內科病房患者多為老年人，這些患者年齡大，多有反復肺部感染，呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失調，另一方面可能存在糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥等多種問題，同時在治療過程中可能存在長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素，以及機械通氣等因素，本組資料中合并2種或2種以上可能易患因素的患者就有46例，占852%。由此可見，呼吸內科病房患者特別是有嚴重基礎疾病，同時存在多種易患因素的患者極易發生院內肺部真菌感染。
本研究發現，培養出的真菌中酵母菌屬最多，其中白色念珠菌占611%，光滑假絲酵母菌占13%，其他酵母菌占204%，另外還發現曲菌3例。與國內外大多數報道相似［3，4］。肺部真菌感染在臨床表現以及胸部X線表現上無特異性，并且因多是繼發感染，常與肺部原發病很難完全區分，早期診斷比較困難。但在原發病的診療過程中，出現呼吸系統癥狀、體征；發熱、白細胞增加；影像學提示有新的不能解釋的肺部浸潤影；應用抗生素治療過程中，病情惡化，用一般細菌感染不能解釋的病例應考慮肺部真菌感染的可能，合格的痰液或支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性的基礎上結合臨床可做出院內肺部真菌感染的診斷［2］。
在治療方面，目前針對真菌感染治療可選擇的藥物不多，主要有三唑類，如：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；多烯類，如：兩性霉素B、5-氟尿嘧啶和制霉菌素等。國外資料認為對于嚴重的真菌感染病例特別是全身真菌感染者應首選兩性霉素B治療［5］，但其毒副作用較大。本組資料中肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬，對于51例患者我們選擇了同樣對酵母菌有較高的抗菌活性，但相對毒性低，半衰期長、口服生物利用度高，在組織體內分布廣泛的氟康唑治療，痊愈或好轉47例，有效率為922%。3例曲霉菌感染患者用伊曲康唑治療，有效率667%。我們在抗真菌治療同時亦積極的控制原發病，合理選擇使用抗生素，嚴格掌握糖皮質激素的用藥指征，避免長期大劑量使用，糾正低蛋白血癥，提高機體免疫功能和積極控制血糖等綜合治療，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院內肺部真菌感染的治療中，及時應用高效的抗真菌藥外，積極控制原發病和易患因素的綜合治療對于提高真菌感染的治愈率同樣極為重要的，應引起廣大臨床工作者的高度重視。
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篇9
【關鍵詞】 骨關節炎，膝；補腎通絡顆粒；大鼠；細胞因子；軟骨含水率
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.001
【ABSTRACT】Objective：To investigate the effect of Bushen Tongluo Granule （補腎通絡顆粒） on the levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α and water ratio of articular cartilage in rats with knee osteoarthritis.Methods：60 rats were randomly divided into a blank control group，a model control group，a high-dose Bushen Tongluo Granule group （HBTGG），a medium-dose Bushen Tongluo Granule group （MBTGG），a low-dose Bushen Tongluo Granule group （LBTGG），and a meloxicam group，10 rats in each group.Except for the blank control group，the other groups were modeled by injecting papain into joint cavity.After medicinal intervention，ELISA was used to measure the levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α.At the same time，articular cartilage was observed and its water ratio was measured.Results：After experiment，the knee joint cartilage degeneration was obvious in the model group.
Compared with the blank control group，the levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α and the water ratio of articular cartilage in the model group increased （P < 0.05）.Compared with the model control group，the levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α in the HBTGG，MBTGG and the meloxicam group decreased （P < 0.05） and the water ratios of articular cartilage in the HBTGG and MBTGG were lower than those of the model control group （P < 0.05），and the levels of IL-1βand TNF-α in the LBTGG were lower than those of the model control group （P < 0.05）.Compared with the LBTGG and the meloxicam group，the level of IL-6 and the water ratio of articular cartilage of the HBTGG decreased significantly （P < 0.05） and the water ratio of articular cartilage of the MBTGG were lower （P < 0.05）.The differences of levels of IL-1，IL-6，TNF-α，and the water ratio of the articular cartilage between the HBTGG and MBTGG were not statistically significant （P > 0.05）.Conclusion：Bushen Tongluo Granule may treat knee osteoarthritis by regulating levels of serum cytokines and reducing water ratio of the articular cartilage，especially in the middle and high dose groups.
【Keywords】ostoarthritis，knee；Bushen Tongluo Granule（補腎通絡顆粒）；rat；cytokine；water ratio of the articular cartilage
膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節軟骨退變和關節周圍形成骨質增生為病理特征的關節炎，是最常見的一種慢性、進行性、致殘性關節疾病。根據流行病學調查，我國KOA患病率在60歲以上人群可達50%，而75歲以上人群則高達80%[1-2]。目前現代醫學對于KOA的治療仍以口服非甾體類抗炎藥，或關節腔注射透明質酸、激素，或關節鏡、人工關節置換術等方式為主，雖具有一定的療效，但不良反應較多，且花費高，均限制了在臨床的長期運用。本病屬中醫學“骨痹”范疇，腎虛精虧瘀血阻絡為其主要的病機，治療上多以補腎通絡為原則。補腎通絡顆粒是本科室治療KOA經驗方，作為院內制劑在臨床運用多年，其療效明確，能改善關節癥狀并延緩病情進展，且無明顯不良反應，價格低廉，適合長期使用。本實驗以不同劑量補腎通絡顆粒干預KOA大鼠動物模型，觀測不同劑量補腎通絡顆粒對KOA大鼠血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平及關節軟骨含水率的影響，探討其治療KOA的作用機理，為臨床更好地運用奠定基礎。
1 實驗材料
1.1 實驗動物 SPF級健康Wistar大鼠60只，10周齡，體質量（180±20） g，雌雄各半，由北京維通利華實驗動物技術有限公司提供，實驗動物合格證號：SCXK（京）2006-0009。以上大鼠飼養地點為北京中醫藥大學屏障級動物房，許可證號：SYXK（京）2011-0024，飼養環境恒溫、恒濕，所有大鼠均自由進食及水瓶給水。
1.2 實驗試劑 木瓜蛋白酶（批號BRS009128），由MERCK公司提供；大鼠IL-1β（批號900-K86）、IL-6（批號900-M86）、TNF-α（批號900-M73）試劑盒，均由北京欣博盛生物科技有限公司提供。
1.3 實驗藥品 補腎通絡顆粒，由本院中草藥房提供，每劑含生藥98 g；美洛昔康片（國藥準字H20030679）每片7.5 mg，由江蘇飛馬藥業提供。
1.4 實驗設備 JD5000 1S電子天平（沈陽神宇龍騰天平有限公司）；Labofuge 400R離心機（Hearaeus公司）；MR-96A酶標儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）；LIBROR AEG-220G分析天平（日本SHIMADZU公司）；SL 101FAB-2型電熱鼓風干燥箱（上海樹立儀器儀表有限公司）；KL-I型組織自動脫水機（湖北康龍電子科技有限責任公司）；KH-BL生物組織包埋機（湖北孝感闊海醫療科技有限責任公司）；AD202-A輪轉式切片機（上海珂淮儀器有限公司）；BX60光學顯微鏡（日本Olympus公司）。
2 方 法
2.1 動物分組 采用隨機數表法，將60只Wistar大鼠分為空白對照組，模型對照組，補腎通絡顆粒高、中、低劑量組，美洛昔康組，每組10只，雌雄各半。
2.2 造模方法 參照文獻[3-4]，選用已經廣泛報道且被反復證實的KOA動物模型經典造模方式：關節腔注射木瓜蛋白酶。除空白對照組外，其余各組大鼠分別于實驗第1，4，7天膝關節腔內注射質量分數為4%木瓜蛋白酶生理鹽水溶液各0.2 mL。
2.3 給藥方法 采用灌胃給藥法，用蒸餾水配置藥物混懸液，連續給藥4周。以60 kg成人為標準，參照人和動物間體表面積折算的等效劑量比率表換算，補腎通絡顆粒高、中、低劑量組按20.58，10.29，5.15 g?kg-1給予補腎通絡顆粒，美洛昔康組按0.787 5 mg?kg-1給予美洛昔康，空白對照組及模型對照組大鼠每日予蒸餾水灌胃。
2.4 觀測指標檢測
2.4.1 細胞因子檢測 實驗結束后，用10%水合氯醛（3 mL?kg-1）腹腔注射麻醉，麻醉成功后，從實驗大鼠腹主動脈取血后處死大鼠。將取出的血常溫下靜置1 h后，用3000 r?min-1離心機離心10 min，離心后取上清液作為檢測標本。采用ELISA法，按照大鼠IL-1β、IL-6、TNF-α試劑盒說明書操作，測定IL-1β、IL-6、TNF-α的OD值，并計算含量。
2.4.2 軟骨含水率檢測 采用分析天平，先稱取軟骨濕重，后將其置于鼓風加熱機中，60 ℃加熱12 h，再稱取干重。含水率按以下公式計算：含水率=[（濕重-干重）/濕重]×100%。
2.4.3 病理組織學檢測 采用HE染色法觀察KOA大鼠膝關節軟骨退變程度。打開關節腔后，盡快切取內側脛骨平臺中央條狀關節面軟骨片，按以下步驟進行：①常規脫蠟后用蒸餾水沖洗，并移入蘇木精染液10～15 min；②用1%鹽酸酒精分色后，鏡下控制，至細胞核及核內染色質清晰為止；③流水沖洗并在碳酸鋰飽和液中反藍后移入0.5%伊紅染液約5 min；④逐級經80%、90%、95%、100%各種濃度乙醇脫水；⑤石蠟包埋，切片機切片，中性樹膠封片，光鏡下觀察關節軟骨厚度、軟骨面情況、軟骨細胞數量等。
2.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，多組數據間比較采用單因素方差分析，方差齊則用LSD檢驗，方差不齊則用Games-Howell檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
3 結 果
3.1 大鼠KOA組織病理學 空白對照組軟骨表面較為光滑，細胞排列規律且整齊，間質均勻。模型對照組可見糜爛的軟骨面，細胞排列雜亂無規則，存在間質纖維化。美洛昔康組軟骨面粗糙，軟骨細胞排列紊亂，間質變性。補腎通絡顆粒高劑量組軟骨面尚光滑，軟骨細胞排列不整，間質纖維化。補腎通絡顆粒中劑量組可見粗糙的軟骨面，細胞排列雜亂無規則，有反應性增生，存在間質纖維化。補腎通絡顆粒低劑量組軟骨變薄，細胞數量少，排列雜亂無規則，間質纖維化。見圖1。
3.2 各組大鼠血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較 與空白對照組比較，模型對照組KOA大鼠血清3種細胞因子水平均升高（P < 0.05）。補腎通絡顆粒高、中劑量組與美洛昔康組KOA大鼠血清3種細胞因子水平均低于模型對照組（P < 0.05），而補腎通絡顆粒低劑量組僅IL-1β、TNF-α水平低于模型對照組（P < 0.05）。補腎通絡顆粒高劑量組KOA大鼠血清IL-6水平低于補腎通絡顆粒低劑量組及美洛昔康組（P < 0.05），而補腎通絡顆粒中、高劑量組KOA大鼠血清3種細胞因子水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
3.3 各大鼠關節軟骨含水率比較 與空白對照組比較，模型對照組KOA大鼠關節軟骨含水率差異有統計學意義（P < 0.05）。與模型對照組、美洛昔康組、補腎通絡顆粒低劑量組比較，補腎通絡顆粒高、中劑量組KOA大鼠關節軟骨含水率差異有統計學意義（P < 0.05）。補腎通絡顆粒高、中劑量組KOA大鼠關節軟骨含水率差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
4 討 論
目前用于大鼠誘導KOA的方式主要包括手術法及化學藥物注射法[5]，其中膝關節腔注射藥物被譽為建立KOA動物模型的經典方法，而木瓜蛋白酶是較為常用藥物之一。已有研究表明，關節腔注射木瓜蛋白酶的造模方式成功率高、成型時間短[6]、重復性好，且具有與人類骨關節炎類似的特點[7]。早在20世紀70年代，國外學者就通過關節腔注射木瓜蛋白酶的方式成功建立了兔髖關節退行性關節炎動物模型。因此，在本項研究中，筆者也采用關節腔注射木瓜蛋白酶的方法建立大鼠KOA動物模型，實驗結束后病理檢查發現，與空白對照組比較，模型對照組大鼠膝關節軟骨可見糜爛等KOA病理表現，也印證了膝關節腔注射木瓜蛋白酶的方法可建立穩定的大鼠KOA動物模型。
在已知的細胞因子中，IL-1β、IL-6、TNF-α是參與骨關節炎發病進程中的重要介質，是調節炎癥的始動因素[8]。有研究顯示，IL-1β可以與關節軟骨細胞上相應受體結合，形成特殊的激素-受體復合物，通過cAMP、GTP等第二信使傳達被改變的信息，影響關節軟骨細胞的正常代謝活動。不少學者通過實驗研究發現，關節IL-1β與軟骨周圍骨贅的形成密切相關[9]。IL-1β還影響與骨關節炎發病相關的細胞因子水平[10]，如有影響IL-1β可促進軟骨細胞分泌前列腺素E2（PGE2），PGE2在關節炎癥反應、成骨細胞樣細胞增殖方面具有一定的作用。軟骨的損傷與軟骨糖蛋白的合成受到抑制，成纖維細胞合成增強有關，而這一過程IL-1β可通過介導IL-6而完成[11]。TNF-α既協同IL-1的作用，又可激活IL-6基因、誘導IL-6的生成，在骨關節炎的發生、發展中有可能起著決定性作用[12]。KOA的主要病理改變是關節軟骨受到破壞，關節表面失去均質性，如發生中斷、斑片凹陷、斷裂，使軟骨的可壓縮性和彈性喪失[13]。研究表明，隨著KOA在一定程度上的加重，關節軟骨內含水量逐漸增加，如陳孟交等[14]認為，導致關節軟骨含水量增加的原因可能與關節軟骨蛋白多糖分解，使軟骨內滲透壓增高，從而導致水進入軟骨內有關。也有學者認為，軟骨內含水量增多可能與大量高能嗜水性糖蛋白分子團難以通過膠原纖維網架，使網架局限性遭到破損，帶負電荷離子暴露增多有關[15]。
補腎通絡顆粒是針對骨關節炎本虛標實的特點，以補腎治本為主，又兼顧其瘀血阻絡的標象。全方主要由補骨脂、川牛膝、桑寄生、骨碎補、白芍等藥物組成，中藥藥理學認為，上述藥物不僅可提高超氧化物歧化酶（SOD）的活性，而且還可在一定程度上降低血清過氧化脂質的水平，進而可以保護生物膜，以達到改善軟骨細胞功能，推遲細胞退行性變的目的，同時還對關節急性滲出性和增生性滑膜炎有一定的抑制作用。如補骨脂所含的補骨脂甲素、乙素、補骨脂定、補骨脂異黃酮等均有抗氧化作用，其中補骨脂甲素、乙素還能有效地清除氧自由基[16]。尚平等[17]則觀察到骨碎補有顯著的抗炎作用，而且止痛效果顯著。而白芍有效成分白芍總苷能有效改善膠原性關節炎大鼠滑膜細胞超微結構的變化，并抑制其過度增殖反應和產生IL-1、干擾素和PGE2水平，從而對滲出性關節炎及滑膜炎均有一定的抑制作用[18]。
對于KOA的發病機制，目前研究認為除與軟骨合成和分解代謝失調、機械磨損等因素有關外，滑膜炎已被公認為是KOA常見的重要特征之一[19]，其不僅是關節結構的破壞者，同時還可促進KOA的病情進展[20-21]。目前研究認為，在KOA發病早期，關節軟骨退變尚不明顯時，膝關節就已經存在不同程度的滑膜炎。究其原因，國內外大多數學者認為KOA的軟骨病變可產生細小的碎軟骨片，此類碎片落入滑液可激活滑膜內襯細胞，從而導致滑膜炎的出現。還有學者認為堿性磷酸鈣或雙水焦磷酸鈣等晶體誘發的輕度炎癥反應也是引起滑膜炎的潛在因素[22]。鑒于此，不少學者認為非甾體類抗炎藥在KOA治療中亦具有重要的作用。本項研究中，筆者選取美洛昔康作為西藥對照藥物，因其不僅具有較好的消炎止痛作用，且其屬選擇性環氧合酶-2抑制劑，臨床不良反應較其他非甾體類抗炎藥少。同時還有研究表明，美洛昔康對軟骨基質蛋白聚糖的合成無不良影響，國內外已有眾多臨床使用美洛昔康治療KOA的報道[23]。
本實驗研究結果表明，與模型對照組比較，補腎通絡顆粒高、中、低劑量組均可不同程度地降低大鼠KOA動物模型血清IL-1β、IL-6、TNF-α等細胞因子水平，其中補腎通絡顆粒高、中劑量組對大鼠KOA動物模型血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均有降低作用（P < 0.05），而補腎通絡顆粒低劑量組僅能降低大鼠KOA動物模型血清IL-1β、TNF-α水平（P < 0.05）。結合補腎通絡顆粒高、中劑量組還能降低大鼠KOA動物模型關節軟骨含水率（P < 0.05），而補腎通絡顆粒低劑量組則無此作用，提示補腎通絡顆粒可能通過有效抑制炎癥反應過程中相關炎性因子的釋放及有效降低關節軟骨含水率對大鼠KOA動物模型的治療作用。而就不同劑量的補腎通絡顆粒在降低大鼠KOA動物模型血清IL-1β、IL-6、TNF-α等細胞因子水平及關節軟骨含水率方面具有一定的劑量依賴關系，即補腎通絡顆粒高、中劑量優于低劑量，而在本項研究中，尚未發現補腎通絡顆粒高、中劑量之間的療效差異，可能與本項實驗的動物模型數量偏少以及治療周期較短有關，故補腎通絡顆粒高、中劑量之間是否存在療效差異有待于今后進一步研究。
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