醫保費范文

導語：如何才能寫好一篇醫保費，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫院是醫療保險制度改革的主要載體，與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系[1，2]，醫保改革的各項規定只有通過醫院的貫徹落實，才能傳遞給參保人員。醫療保險的目標是利用有限的資金，為參保人員提供高質量的醫療服務，醫療費用的膨脹成為醫保需要克服的首要任務，這就要求醫院要把好醫療費用關，遏制醫療費用的不合理增長，讓醫療保險基金能得到合理使用。

自2000年6月泰州市實行城鎮職工醫療保險制度改革，我院緊抓機遇，8年來不斷總結工作經驗，加強醫保管理，將醫保費用控制在適當的范圍，同時降低個人自付比例，使患者合理享受醫療保險待遇，我院做法有以下幾點。

1 加強醫保政策宣傳，使醫保政策深入人心

做好醫務人員、參保患者的醫保宣傳工作，使其理解醫保改革的深遠意義，了解醫保的相關政策。根據市醫療保險的文件精神，結合本院的實際先后制定了相應的規章制度，規范醫保患者就診、住院、治療、結算的全過程，減少工作中的失誤，保證了各項醫保政策在我院的貫徹落實。

醫院先后印發了《泰州市醫療保險政策匯編》、《泰州市城鎮職工醫療保險基本藥品目錄》、《關于參保病人就診管理辦法的通知》、《關于醫保病人費用結算的考核方案》等到每一位醫務人員，方便臨床醫務人員學習醫保政策。

2 科學化管理，適度醫療，控制費用增長

2.1 規范醫療行為，因病施治，合理控制醫療費用。一流的技術，優質的服務，舒適的環境，合理的收費是我們追求的目標。只有努力實現這一目標，才能在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。醫療保險費用的管控是醫院醫保管理工作的關鍵[3]。要求臨床醫生嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”原則，在治療前告知患者所用藥物的價格、自付比例，降低藥品比例，減少資源浪費，控制醫療費用增長。采用分科定額管理辦法，實現醫保費用的合理利用。根據市醫保中心制定的醫療費用基數，下放到每個病區，制定每個病區醫保費用均值考核表，具體方法是以各病區前2年人均住院費用為基礎值，適當上浮一個統一的幅度，以后根據科室的發展情況，每年進行一定幅度的上下浮動。每月統計各病區的費用均值并進行考核，對超標的科室扣罰獎金。

經過全院職工的努力，有效地控制了醫療費用，近2年平均住院費用及個人自付費用均明顯下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。

2.2 實行惠民減免制度：對家庭經濟困難的醫保患者，我院實行惠民減免，凡下崗職工、特困人員、雙擁優撫對象均可憑相關證件入住惠民病房，個人自費部分減免25%，2006~2007年共減免2 812人次，減免費用130萬元，切實減輕了患者的經濟負擔，真正讓群眾看得起病，解決了參保患者“看病難、看病貴”的問題。

3 建立定期反饋制度

3.1 建立醫療保險結算定期反饋制度：醫院醫保辦定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況，經常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫保工作存在的問題，提出整改辦法，同時聽取臨床一線對醫保管理的意見和建議。

3.2 網上監控，減少醫保中心扣款：醫保辦工作人員每天網上監控患者費用明細，對住院的醫保患者提供每日清單，列出醫保報銷費用及個人自付費用，同時深入科室查閱病歷，發現可疑不規范收費項目或醫療文件書寫不全及時通知管床醫生和護士站，以減少醫保中心的扣款。

醫療保險制度實施8年來，醫院已較好地順應了醫改的需要，醫院加大對醫療保險工作的管理力度，不斷提高服務質量，適度醫療，控制醫保費用，減少醫療浪費，構筑了一個和諧的醫、保、患關系。

參考文獻：

[1] 劉 鍵，高東宸.醫療保障制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志，2001，17（5）：279.

[2] 刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志，2001，17（12）：754.

篇2

1.利益驅使，誘導需求。由于醫藥供方和需方信息不對稱，這就會造成醫療服務過程中供方誘導需求的狀況。醫院或者醫務人員從自己利益出發，有意識的給患者提供更多不必要或者不合理的醫療服務，如開大處方、開昂貴藥等等。患者由于缺乏專業知識，只能被動接受，這也就造成了醫療費用不合理的上漲。

2.醫藥共謀，以藥養醫。患者治病主要靠用藥，患者該不該用藥，該用那種藥，這都由醫院和醫生來決定。醫院和醫生往往會與藥商勾結，為了吃回扣，往往給病人開貴藥，導致我國藥品價格虛高，成為醫療費用過快增長的主要因素。據有關部門調查分析，不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20%～30%。由于信息不對稱，醫療服務的供方增加供給，向需方提供過度的醫療服務，價格和數量持續增長。

3.醫患共謀，各為所需。由于患者對醫療知識知道的很少，心理缺乏安全感，往往會對醫療資源過度利用，如一些本可以在社區醫院解決的小病卻非得去三級甲等醫院治療。另一方面，由于醫藥費的大頭由社會保險基金支付，有些患者會提出用高檔治療手段，用好藥。一些醫生為了多拿“回扣”而多開藥以及患者為家人健康收益最大化而擴大消費，“一卡在手、全家享用”，甚至出現騙取醫療保險基金。這就會對醫療保險費用上漲造成影響。

4.醫療保險市場資源配置扭曲，有較高醫療需要的人（如老弱病殘群體）會熱衷購買醫療保險，而那些年輕力壯、醫療需求低的人可能會不太愿意購買醫療保險。這就使得醫療保險基金社會統籌覆蓋面小,基金抗風險能力低，醫療保險費用上漲。

二、控制我國醫療保險費用過度上漲的途徑

（一）加強醫保法規的執行力明確醫療保險保障范圍，制定國家基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施的目錄，同步推進基本醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品流通體制改革和政府藥品采購改革，限制不合理的藥品支出，提高基本醫療保險基金的利用效率。堅持“統帳結合”，統籌賬戶支付住院（大額）醫療費用，個人賬戶支付門診醫療費用。基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納，繳納比率可根據不同階段的具體國情而定，處理好公平與效率的關系，適當提高個人支付比例，增強被保險人的費用意識。

（二）加強醫藥衛生行政管理1.加大國家的投資力度，調整和完善醫療機構的補償機制，我國每年對醫療衛生的投入不足財政總支出的5%，這與世界衛生組織提出的目標有很大的差距，我國應加大財政對醫療衛生事業的支持力度，從根源上消除“以藥養醫”的體制弊端。2.建立衛生服務信息制度，建設國家衛生信息網。醫療費用的高漲大多是由于醫患雙方信息不對稱，醫院采取違規行為造成的，因此有必要建立國家衛生信息網，增加信息透明度，抑制不合理的費用增長。3.制定區域衛生規劃，改變衛生資源增量的投向，對具有不合理結構的衛生資源存量進行調整。資源配置向社區傾斜、預防保健傾斜，以提高資源利用效率。4.從宏觀上調整醫藥產業結構綜合治理藥品流通次序，推進醫藥體制聯動改革。建立藥品價格控制機制，全國統一定價，設定最高限價，減少中間流通環節，降低藥品成本。提高藥品市場準入標準，促使制藥企業增強產品研究開放和創新能力，實現規模經濟，降低產品成本，從源頭上降低藥品費用。藥監局要嚴格審批藥品，并做到工作透明化，新審批的藥品應在網上公布，防止醫藥審批部門腐敗。

（三）對醫療服務供方加強費用控制1.通過對定點醫療機構實行“定額支付總量控制、超支不補、結余歸己”和“總額控制、結構調整”的措施；限制醫院的規模和數量，轉換醫院功能；限制醫院貴重儀器設備的配置使用。2.實行總額預算控制，采用合理的付費方式。實行醫療費用的支付與醫院、醫生的收入脫鉤。并把門診和住院分開，對普通門診可以采用按服務付費；對特殊門診可以采用按單元付費；對普通住院可以采取按服務單元付費；對專科病種可以采取按病種付費；對社區衛生服務機構可以采取按人頭付費。通過建立科學、合理的費用支付體系，有效地控制醫療保險費用的增長。3.增加住院醫療保健項目，針對服務對象的醫療需要，開設低成本的社區醫療服務中心、家庭保健機構，家庭病床，為老年人提供醫療保健和家庭式照料；開設長期衛生保健服務站，專門為慢性病和生活不能自理的殘疾人提供長期或終身的醫療護理服務。優化醫院的衛生資源，從而降低醫院的管理成本，減少費用。4.改變“以藥養醫”的狀況，實行藥品與醫療服務的分業管理，做到“醫藥分離”，醫師和藥劑師在各自的專業范圍內合理分工，即醫師有處方權而無調配處方權，藥劑師有調配處方權而無處方權。

（四）對醫療服務需方加強費用控制規范醫療保險報銷范圍與報銷比例，為了有效控制需方過度需求超前消費，可適當減少醫療保險報銷范圍，增強參保者費用意識；加強參保者對醫療常識的了解和認識，樹立自我保護和維權意識，拒絕不合理、不必要的醫療服務；采取經濟激勵措施。如對未就醫者實行節約獎勵；對超費用者適當征收附加稅；加強費用意識教育，一旦發現就診時冒名頂替、費用轉嫁等現象，則對違規參保人員嚴肅處理。

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關鍵詞：保險理賠 非醫保費用 扣減爭議

交通事故保險理賠非醫保費用扣減是指保險人主張超出“國家基本醫療保險標準”的醫療項目不屬于保險責任范圍，應在賠償的醫療費中予以扣。實踐中，此問題是醫療費保險賠償爭議焦點之一。

一、保險人扣除非醫保費用的依據及其存在的問題

其一，交強險賠償扣減依據。《機動車交通事故強制責任保險條款》第十九條規定由保險人根據“國家基本醫療保險標準”核定賠償金額。另外，該《條款》第九條和第二十一條在規定涉及到保險人墊付搶救費用相關問題時，也規定了保險人有權根據“國家基本醫療保險標準”核定墊付金額。其二，商業三者險扣減依據。《機動車第三者責任保險條款》第二十七條第二款規定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。”從實踐來看，上述扣減非醫保費用條款適用有以下問題：

第一，條款規定的“國家基本醫療保險標準”看似明確，但實際上缺乏簡單明了的判斷標準和條件，不具有可操作性。一方面，主張非醫保費用扣減的保險人往往提不出扣減的項目明細、標準和依據，一種方法是將藥品分為甲類、乙類、丙類實行不同的扣減比例（比如丙類藥扣減100%、乙藥扣減10%、甲類藥不扣減）；另一種方法是不對藥品分類主張在總醫療費用中扣減20%的非醫保用藥。但被保險人和受害人并不認同這兩種做法。此外，法官一般也沒有按照“國家基本醫療保險標準”核定醫療費的條件，難以認同扣減主張。第二，商業三者險關于“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”的條款往往欠缺生效要件，導致保險人的主張缺乏合同依據。該保險條款在性質上屬于“限制被保險人權利和免除保險人責任”的格式條款，保險人應當按照《保險法》第十七條的規定履行“明確說明義務”，即“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。據此，保險人應當：一是在簽訂保險合同時將該條款交付給投保人；二是將該條款的內容向被投保人人進行明確說明。這樣，格式保險條款才能對投保人和被保險人發生效力。但在保險實務中，基于承保業務激烈競爭等壓力和原因，保險人往往未履行上述義務，或者未能夠保留相關已經依法履行義務的證據，發生爭議以后難以證明自己已經依法履行特別說明的事實。實踐中，有些保險業務員往往簡化業務流程，不要求投保人簽署能夠證明履行特別說明義務的《投保單》等文件，即便有簽署但是不認真核對簽字的真實性。一旦發生爭議，往往因沒有履行或者不能證明已經履行保險法對保險人特別說明義務的要求，從而導致保險條款對投保人、被保險人不產生約束力，保險人依據條款主張扣減非醫保費用的觀點得不到法院的支持。

二、非醫保費用扣減保險條款的合理性分析

其一，反對方認為：首先，一般來說傷者作為普通人不具有藥品方面的專業知識，無法判斷哪些藥品屬于醫保用藥范圍。從日常生活的經驗來看，不管是用藥還是檢查，傷者基本上只能是遵從醫生的安排和建議，要求傷者鑒別或拒絕非醫保用藥或檢查不具有可能性，也不符合常理。其次，單憑保險人的合同約定就要機械地認為凡是不屬于醫保用藥都要予以扣除對傷者來說是很不公平的，用藥或費用應該根據傷者的實際情況來判斷，如果是治療所必須的用藥或費用，即使是超出醫保范圍的，保險人也不得主張扣減。其二，支持方則認為：保險人根據法律規定及合同約定，成為了交通事故案件中重要的賠償義務人，甚至在肇事機動車足額投保的情況下受害人主張的大部分費用最終都是由保險人來賠償的。實踐中，有一種認識傾向認為保險人有大額的保險資金，賠償能力較強。因此，就部分受害人而言存在多開藥、多進行檢查等過度醫療的主觀驅動因素；部分醫院也不能嚴格“按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準”開展診療活動，有過度醫療的逐利沖動。此種情況下，由保險人嚴格依據“國家基本醫療保險的標準核定醫療費用”，扣除非醫保用藥及其他非必要的費用，在一定程度上可以減少過度醫療，減少不必要、不合理的醫療費支出。從而，有效控制保險人的經營風險，對促進保險業健康發展，維護國家保險制度的安全是必要的。

綜上，非醫保費用扣減是綜合價值權衡的結果，也有對保險制度健康穩定發展的長遠考慮，自有其正當性。

三、減少扣除非醫保費用條款爭議的建議

其一，保險人在與投保人訂立保險合同時，應嚴格遵守法律規定和保險業務操作規程。其中，保險人應嚴格按照《保險法》第十七條的規定履行明確說明義務，堅持把保險條款提供給投保人，并對條款進行明確說明，形成書面的確認文件，并妥善收執保存；對投保人而言，要改變那種只要交錢就行的投保習慣，仔細閱讀保險條款，對不理解的內容要求保險人特別說明，對雙方協商確定的內容以書面特別約定的方式簽署確認，以維護自身權益。

篇4

1、健康問題越來越多，隨著生態環境惡化，人類的疾病越來越多，那么看病住院的人多了，報銷金額也隨之增加。

2、是國務院確定的，全國統一的，根據上年度醫療保險基金使用情況，研究確定下一年度城鄉居民醫保的最低籌資標準。

3、參保門檻低，城鄉居民醫保是國家財政兜底的社會保險，不管年齡多大，病有多重，敞開大門一律納入。

4、報銷比例越來越高，啟動實施了居民門診統籌制度，大幅提高醫療救助標準。

（來源：文章屋網 ）

篇5

目前，我國醫保費用問題不斷凸顯，這個時候，控制一些不必要的醫療費用的使用也就成為了醫保改革的瓶頸和重點，因此，要想對目前這種醫保制度進行改革，從而使醫療保險制度能夠更加完善的執行，就應該采取多種方式加強對醫療保險費用的控制。

1.加大社區醫療服務機構的建設力度

控制醫療保險費用的合理使用，可以從社區醫療服務機構的建設做起，也就是說，在患者就醫的時候，應該讓其就近選擇醫療機構去就醫，這樣不但可以節省患者的就醫時間，還可以從一定程度上降低患者因就醫而導致在路上花費的時間。而且加大社區醫療服務機構的建設，本身就可以降低患者的門診或住院費用。

2.加強對藥品及醫院的控制

非常重要的一點，就是對醫療藥品的控制，醫療藥品的控制主要是對醫療藥品的價格以及醫療藥品的質量進行嚴格把關，這樣才能使患者在就醫時使用的醫療藥品都是價格最低且質量最優的。同時，就算醫院在相互競爭患者的時候，也要保證對患者的服務態度以及就醫的質量，這個時候，就要對醫院進行統一的規定，規定每個醫院接待患者時候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫療保險費用的流失。

3.完善醫療保險費用支付方法

完善醫療保險費用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫保費用的支付方式進行改革。傳統的醫療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫療保險資金是個很大的挑戰，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔，也有的患者不愿承擔等等。所以必須要對醫療保險費用的支付方法進行改革，現在通行的做法是在患者出院時統一結算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫提供更大的方便，也使有限的醫保資金得到更為有效的應用。

二、結語

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【關鍵詞】 醫保； 新農合； 費用管控； 信息預警

【中圖分類號】 F230 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、醫保（新農合）醫藥費用信息化管控的現實需要

河南省某三甲醫院是大型綜合性醫院，也是河南省衛生醫療行業的龍頭單位，即時結報的醫保（新農合）患者占70%以上，各項醫保（新農合）政策都在該醫院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫保（新農合）醫藥費用信息化管控研究，為落實好醫保（新農合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫保（新農合）政策的制定、調整提供了參考，具有指標性意義。

該院應用信息系統、統計學、對比分析等方法，從新業務新技術開展、病種結構調整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術分級、醫療安全與質量、新農合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫院相關病區，三級醫師組醫藥費用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時研發了一套實用、便捷、科學的醫保（新農合）信息監控預警系統，并應用到醫保（新農合）管理和服務中。

本項研究填補了河南省乃至國內醫保（新農合）管理領域進行醫藥費用系統控制的空白，其推廣意義有以下方面：

（1）各醫院應加強信息化建設，充分發揮信息化管控的優勢，指導臨床醫師了解政策、落實政策，同時便于醫保（新農合）管理部門等做好各項控費指標的監控、預警、統計分析工作[ 3 ]。

（2）醫保（新農合）工作作為醫院全局性的工作，院領導應當發揮檢查監控、通報分析、考核干預等作用，實現制度化、經常化、規范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫保（新農合）工作全院一盤棋的健康局面。

（3）醫保辦（農合辦）要拓展職能，建立日常聯絡機制，經詢臨床意見和建議，減少對立，增進和諧，與臨床科室協同做好醫保（新農合）管理和服務工作。

（4）從理論與實踐相結合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實施提供數據支撐和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫療發展水平，在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點和最佳結合點[ 4 ]。

（6）建立績效考核方案及費用分擔機制，設計符合市場規律的醫院經濟運行機制。

達到鞏固完善醫保（新農合）制度，增進基金使用效益目的，有利于合理利用衛生資源，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲。

二、醫保（新農合）醫藥費用管控信息化案例分析

（一）完善醫保（新農合）費用信息預警、監控系統

首先，河南省某醫院作為三甲醫院，臨床醫師診治患者的任務繁重，治療責任重大，不可能時時監控醫療保險的費用，所以臨床科室在為醫保（新農合）患者開具醫囑時，應用該系統可以適時看到每項診療項目及藥物的報銷比例、限制使用范圍等；其次，評價費用控制情況的指標為次均費用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫院在HIS系統意加入了科室“新農合次均費用、預分醫保費用額度、目錄外藥品比例超標、超限制藥品”等預警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫保花費情況，還可以查詢病區、三級醫師組和醫師住院新農合次均費用、目錄外藥品比例、省醫保統籌額度使用及結余情況[ 5 ]。同時，政策宣傳上以電子信息化的形式進行政策告知，支撐了政策制度的較好落實。這些措施由以前的事后監督和處罰，改為事中執行和控制，對部分過度醫療行為進行了約束，起到了預防的效果。一是可以更好地幫助醫生避免過度醫療，二是方便了院領導適時監控，三是可以使臨床醫師養成良好的執業習慣、規范醫療行為，從而提升醫院的可信任度和社會責任感，更好地走可持續發展道路[ 6 ]。

（二）建立醫保（新農合）控費分析、通報、反饋及考核制度

根據河南省衛計委和省直醫保對醫院次均醫療費用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統籌費用預分額度，結合各病區的次均費用、統籌費用使用歷史數據及相關影響因素，該院為115個病區制定了2014年度參合患者次均費用額度、目錄外藥品比例及省直醫保患者統籌費用預分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報、分析和考核病區的基本依據之一。將患者次均費用列為各病區的績效考核指標之一，據此進行次均費用考核，并與病區績效掛鉤，以期達到費用控制效果。初步提出了醫保（新農合）管理和服務信息需求研究報告，并根據醫保（新農合）政策變化增加新的需求。績效考核權重如表1所示。

三、醫保（新農合）醫藥費用管控信息系統的應用評價

醫保（新農合）費用監控、預警、干預機制的建立和應用是一個系統工程，達到了預期目標，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛生行政部門是醫療衛生工作的主管部門，也是新醫改的倡導者和督導者，其工作主旨之一是規范醫療機構的醫療行為、減輕患者經濟負擔[ 9 ]。醫保總額預付制度、新農合“雙指標控制”等支付方式改革目標與之相契合。醫療機構為了完成支付方式改革目標，主動控制成本，創新控費舉措，降低醫療費用，提高患者的實際報銷補償率[ 10-11 ]。醫保（新農合）應用費用預警、監控、干預機制，從而實現醫療機構控費意識從“要我控費”到“我要控費”的轉變，無疑是對衛生和人社行政部門工作的e極響應和有力支持。

醫保（新農合）經辦機構在一定程度上代替衛生行政部門管理，確保醫保（新農合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫保（新農合）費用預警、監控、干預機制，能有效降低住院患者醫藥費用負擔，在新農合基金總量一定的情況下，降低醫療費用的同時提高了住院患者的實際補償水平，提升了社會效益。

據河南省新農合即時結報監控平臺數據，2014年度，該院新農合即時結報住院參合患者次均費用增長率為2.5%（省新農合管理中心統計含非即時結報，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農合管理中心基本一致），均在規定的控制指標以內；實際補償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫藥費用構成方面看，藥品費用和衛生耗材費用占總費用的比例均較2013年度有所降低。從新農合運行數據看，次均費用增長率控制在規定范圍，目錄外藥品的應用也較為合理，新農合信息監控和預警系統的應用達到了預期目標，近年次均費增幅如圖1所示。

從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報銷目錄的藥費占比）都控制在5%以內，相較于2012年、2013年有了較大的進步。目錄外藥品比例的降低順應了醫保改革的大趨勢，有效地維護了患者的切身利益，提升了醫保基金的運行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調至4.86%，穩定控制在5%以內。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫保控費的效果，通過對醫保費用預警的有效干預，目錄外藥品比例得到了有效控制。

從圖3實際補償率（即患者實際得到報銷補償的醫藥費用比率）對比圖中可以看出，2013年的實際補償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩定。實際補償率的高低直觀反映了患者得到的補償情況，從數據上看，接近40%的實際補償率與新農合的基礎報銷45%的比例基本保持一致，從此點可以看出治療費用基本控制在報銷范圍內。

從圖4和圖5可以看出，新農合住院人次和住院費用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫院，不斷提高業務能力、技術水平、開展新技術新業務和疑難危重癥的救治能力，確保醫療安全和質量，吸引了更多患者前來就醫。功能定位是醫改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫院的基本追求。近年來該院還對規模擴張進行了適度控制，讓常見病、多發病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫保額度的使用以及次均費用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費的增長及服務人群的變化；設備的使用、新學科的設立、新業務新技術的開展等，這也是考慮專業病區次均費用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設施配置較好的特需病房。

以上都是醫保額度分配和次均費用額度分配、目錄外藥品比例指標制定等應考慮的合理因素，對于醫保控費結果并不影響。

雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應用高端檢查、無適應癥檢查等；高端進口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時間過長、術前住院日較長等，這既有醫生個人的因素，也有醫院輔助檢查、手術安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費，包括無醫囑收費、套編碼收費、多收費等；藥占比指標的不科學考核；住院標準比較低等。

醫院針對這些不合理因素進行了整改，主要措施包括：

（1）科學合理地制定和動態調整各專業病區平均住院日指標、藥占比指標等并將其納入績效考核指標，強化醫師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。

（2）醫務、藥學、財務、醫保、護理、采供等部T建立聯動監管機制，做好日常監督管理，并建立激勵規范醫療的制度。

（3）采取內部激勵措施，引導臨床科室落實農村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。

（4）積極配合醫保（新農合）管理經辦機構做好日常自查、專項檢查、突擊檢查等工作，促進醫院醫保（新農合）的管理上臺階[ 14 ]。

（5）衛生行政管理部門和醫院要淡化藥占比指標，醫保（新農合）管理經辦機構要進一步細化監管，同時盡可能做到以理服人、以規檢查、依法監管。

（6）嚴格把握出入院標準，拒收不符合住院標準患者，杜絕體檢性住院，切實維護醫保（新農合）基金的合理使用[ 15 ]。

雖然以上有針對性的整改已經在進行，但這是一項長久的工作，仍需要時間來檢驗其效果。

從圖6統籌費用對比可以看出2012年至2015年的統籌費用每年都在增長，與醫院人次、住院費用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數據可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫院響應國家分級診療政策，實施了“互聯智慧分級診療建設”項目，通過網絡互通等建設幫扶縣（區）市醫院，把常見病留在基層有關，目前該院已與全省111個縣（區）對接。

從圖7平均住院日對比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫院住院人次與住院費用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內，提高了醫療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現。

從圖8醫保扣款金額對比圖中可以看出，近幾年的省醫保扣款金額持續下降，2012年扣款最多，達400萬元，這與支付制度改革第一年有關，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費用偏高所致；2013年的217萬元是由于費用管控系統上線，醫生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、合理施治、合理用藥，使得不合理醫療行為明顯得到控制，省醫保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費用較上年降低50%，說明經過一年多的費用預警提醒，醫生已經習慣于依賴該系統，進一步控制了不合理費用。

從圖9新農合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農合扣款金額持續下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費用管控系統上線，醫生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、規范用藥，不合理醫療行為明顯得到控制，省農合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費用較2012年顯著降低，說明經過兩年多的費用預警系統不斷提醒，醫生診治行為更加符合規范，將不合理的費用明顯控制，0.11%的統籌費用扣款率遠遠低于同級同類醫院，醫生承擔的經濟損失和醫療糾紛風險明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫院社會形象得以進一步提升。

醫療機構作為醫療衛生服務的提供者，是新農合支付方式改革的執行者，不同的支付方式對醫療機構產生不同的激勵作用，直接關系到其經濟利益。新農合支付方式改革讓醫療機構降低醫藥費用標準，使醫療機構醫療費用透明化，醫務行為受到明顯制約，因此，只有打破技術壟斷、引入競爭機制才能促使醫療機構積極主動參與新農合支付方式改革。

河南省某三甲醫院的控費舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅持響應互聯智慧分級診療，努力調整病種結構，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時，堅決采取措施控制醫療費用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農合轉診政策對于轉診作了較大限制，但該院新農合住院即時結報人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。

定點醫療機構醫務人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫藥費用的“操盤手”也是控費“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫療機構的同時，也制約了醫療機構醫務人員的醫療服務行為。醫療機構對醫保（新農合）支付方式改革中的費用標準及醫療行為違規后，醫保（新農合）經辦機構要對醫療機構進行處罰，但處罰的最終責任人為超限和違規的醫務人員。目前，醫保政策對城鎮職工、城鎮居民、新農合“三保”診療項目規范、標準及報銷補償不統一，給醫務人員在日常工作中帶來混淆。醫保（新農合）費用預警、監控、干預機制在日常工作中適時提示、預警，方便了醫務工作者的同時減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫保（新農合）基金，并強化了醫保（新農合）規則意識、控費意識和為患者服務的意識。與此同時，還提高了臨床醫護人員對醫保（新農合）政策的執行力。通過制度管控和信息預警系統干預，為臨床醫師做好控費工作提供了政策依據和明確指標，適時提醒和警示臨床醫師執行政策，提高了臨床醫師的控費意識和醫保（新農合）規范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。

四、醫保（新農合）醫藥費用管控信息系統應用總結

（一）醫保（新農合）控費指標完成較為理想

新農合次均費用控制及目錄外藥品比例指標方面：醫院整體指標控制效果明顯，絕大多數月份兩個指標均在規定標準以下，2014年新農合次均費用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實際補償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫保預分額度完成方面：實際完成統籌金額超預分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費用同比下降1.1%。

（二）起到了行業引領帶動作用

制度管控和費用信息預警為兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉等數十家市級、縣級醫院前來河南省某三甲醫院參觀學習交流。河南省某三甲醫院醫保辦也派人到該醫院參觀學習，互相交流切磋，借鑒有益經驗，充實完善信息功能設置。

（三）醫保控費應從醫院主動做起

分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫療衛生機構發展的政策使得公立醫院面臨的行業競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進一步適應新醫改以及日趨激烈的醫療市場競爭，醫院必須不斷自我發展和完善。隨著我國社會醫療保險制度的全面推行，醫療保險正對醫療服務、醫院以及老百姓產生深遠而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫院改革[ 19 ]。在新醫改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫院近年來在新農合管理服務工作及落實支付方式改革要求方面做了一定的探索和創新，收到了一定的成效，積累了一定的經驗。

（四）應做到從高處謀劃，各部門協調共進

醫院主要領導支持是前提，資金支持是基礎，強制指令是措施，強力后盾是保障。醫保（新農合）科、醫務處、信息中心、財務處、藥學部等管理部門有機合作、責任共擔（切忌相互推責）是關鍵[ 20 ]。醫院醫保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實可行、針對性較強的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協調相關部門落實相關要求。臨床部門認可并切實執行規則要求是目標。醫院的領導層做好支持和指導，并通過醫保部門做好政策宣傳、服務、引導，同時，采取積極的監管和考核干預措施，督促臨床切實落實控費要求，樹立良好服務形象，不辜負參保（參合）患者正當期望，提高競爭力。

隨著我國綜合實力的增強，人們對醫療水平及醫療人員的綜合素質提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫院醫保（新農合）費用監控、預警、干預機制取得了良好成效，新農合次均費用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達標，實際補償率提高，醫院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫保額度使用也在合理可接受的范圍內。醫保（新農合）信息監控和預警系統的應用達到了預期目標，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認可，在2016年9月國家衛計委的調研中得到了充分肯定并加以推廣。

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篇7

一、2013年全年油田職工生育保險發生概況：

2013年中心醫院油田職工生育保險發生情況概況：

合計―人數739；醫保總額3326564.27；平均費用4501.44。

從2013年全年生育醫保費用實際發生情況來看，生育保險費用主要發生在剖宮產生育產婦中。

二、近三年同期對比

（一）總體數據同期對比：

1、油田生育保險參保產婦人次和醫保費用總額逐年上升。

2、2013年人均醫保費用較2012年同期有所下降。

3、2013年剖宮產率較2012年同期下降，這一方面是由于二胎政策的執行，越來越多的適齡產婦選擇平產；另一方面也反映了醫院對剖宮產率的加強控制。

（二）剖宮產生育一般產婦情況近三年對比

1、2013年剖宮產人數較去年降低，說明醫院在控制剖宮產率上嚴抓不懈，并取得了一定的成效

2、平均費用較前兩年下降，說明醫院在控制剖宮產費用方面取得了一定的成績。

（三）平產生育一般產婦情況近三年對比

1、平產人數有比較明顯的增長，既有產婦選擇平產比例增高的原因，也是醫院嚴格控制剖宮產率的結果。

2、平產產婦生育醫保費用和人均費用有較明顯的增長，其主要原因與物價調整有關。

（四）大額費用據實結算危重產婦近三年情況對比

1、大額費用據實結算危重產婦的數量較前兩年有較明顯的增長。

2、主要是平產危重產婦的數量增長明顯，所以人均費用有較明顯下降。

（五）2013年生育保險費用組成

剖宮產 平產 據實結算

費用 1832726.58 1040436.10 453401.59

百分比 55.1% 31.3% 13.6%

（六）各收費項目費用增長對比

2013年各收費項目總費用增長前5名：

2013年各收費項目人均費用增長前5名：

排名 收費項目 2012人均費用 2013人均費用 人均增長額

1 手術費 893.63 1111.16 217.53

2 床位費 211.55 319.86 108.32

3 化驗費 493.74 596.45 102.71

4 檢查費 299.51 400.51 101.00

5 西藥費（非甲乙） 10.64 73.54 62.89

由以上數據分析：

收費項目增長的前5名與收費項目人均費用增長前4名都與物價調整因素關系較大，其中總費用合計增加52.5萬余元。

三、分析原因

經以上統計分析，中心醫院生育保險費用情況分析如下：

1、2013年生育保險參保產婦、醫保總費用較去年有所增長，剖宮產率下降。

2、剖宮產生育人數及醫保費用、人均醫保費用有所下降，說明醫院對控制剖宮產的措施嚴格執行。

3、平產生育人數、醫保費用及人均醫保費用都有所上升，主要是受物價調整影響。

4、大額費用據實結算危重產婦以平產產婦為主，數量較前兩年增加明顯。

四、總結

篇8

一、我國醫療改革存在的問題

我國十幾年的醫療衛生體制改革現狀有如下幾點我們必須正視：

第一，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標下降。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織2000年對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位。

第二，在公平性方面，2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第4。由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化，貧困階層特別是相當一部分農村居民甚至連最基本的醫療衛生服務都享受不到。

第三，醫療費用方面，我國每年醫療費用的上漲幅度達14%。據第三次全國衛生調查數據統計，我國居民平均每次門診費用和住院費用從1998年到2003年分別上漲了57.5%和76.1%，都遠遠快于居民收入的增長速度。醫療費用的大幅度上漲，大大加重了患者的經濟負擔，因病致貧的情況相當普遍。

二、造成醫療改革問題的原因

（一）國家財政撥款不足

我國政府和社會衛生支出比重在持續下降，1978年-2003年期間，政府預算衛生支出占總衛生支出比重由39%下降到15%，企業和社區的衛生支出比重由78最高的46%下降到01年的24%，相反，個人的支出卻持續增加，從1978年的20%上升到2001年的60%。社會保障經費占衛生總費用的比重，從1991年的39%下降到2003年的20%，其中，占人口80%的農村新型合作醫療經費為31億元，只占全部社會保障經費的2.4%。可以看出國家對醫療衛生的撥款遠遠小于基本建設撥款和行政費用撥款。而對與醫療衛生撥款的有效利用率也有待提高。

（二）醫院公私性質不明

自90年代以來，中國不堪醫療重負，進行了醫療改革，目的就是減輕企業負擔，讓企業輕裝上陣競爭，另外也要減輕政府的負擔，避免醫療資源浪費，因此在沒有建立社會保障的情況下，國家減少了撥款。另外為了發展中國的醫療事業，鼓勵醫院創收，鼓勵醫院向國際看齊，大量花錢購進高檔進口醫院設備。醫院為了生存和追求經濟效益便不顧一切擴大收入，各項費用大幅度增長，而在控制成本上也喪失根本的人道主義精神將沒錢的病人趕出門外。加之對醫院的監督不夠，很多醫院將賺來的錢用于規模建設，經費流失嚴重，國家對醫院的撥款沒有用在患者身上。而一些國家指定的醫保單位則故意增加病人的費用，騙取國家的醫保費用。醫院公私不分，職責不明，費用不清，即便國家加大醫療衛生費用的撥款也很難有效地用于公共身上。農村醫療因此而沒有任何保障，而很多城市私人企業的工人和城市下崗工人也面臨同樣的問題。

（三）藥品價格虛高

據調查資料顯示,近年我國居民患病率增加約7.3﹪,而就診率卻下降了18.8﹪,一些人有病不去看,其中的一個重要因素是藥價高.一方面病人看不起病,另一方面藥品降價難.造成藥價虛高的原因主要有以下幾個方面：（1）銷售環節過多。造成藥品價格虛高的一個主要環節是銷售環節過多。一般來說，一個藥品用到患者身上，要經過一個這樣的過程：藥廠->全國總->大地區->省級->地市級->醫藥代表->醫院藥事委員會->藥房->醫生，由于環節過多造成價格虛高。（2）藥廠的虛假創新。雖然國家一再壓低藥品的價格，但藥廠為了追求利潤或是增強競爭每年都不斷地生產新藥，雖然老藥價格有一點下降，但新藥的價格依然很高，由于藥品的研發水平比較低，自主知識產權的藥較少，因此很多新藥只是把劑型改一改，名稱改一改，然后打通藥品試用單位和藥品審批機構投入市場，再通過醫藥代表給醫院和醫生的高額回扣用到患者身上。（3）藥品的虛假廣告。一些藥品為了擴大銷售進行虛假廣告，模糊藥品和保健品的概念，大量借用醫生、患者的名義，甚至是利用“明星患者”，吹噓廣告藥品的療效，謊稱攻克醫學難題，誘人高價購買其產品。尤其是一些價格昂貴的“洋藥”廣告，由于其鋪天蓋地的廣告功勢，更加造成了患者用藥的高消費。

三、建立非贏利性醫保醫院的目的和作用

針對以上問題，建議成立非贏利醫保醫院，所謂非贏利性醫保醫院是指完全由國家出資，接診對象為參加醫保的人和社會低收入的弱勢群體的非贏利醫院。

非贏利性醫保醫院存在的目的：一是對社會的弱勢群體實行人道主義救助，建立和諧社會。二是在醫療服務市場上保持一定數量的政府舉辦的公立醫院，可以起到引導私立醫院的經營行為，削弱其追求利潤最大化的目的，平抑醫療服務市場價格，保護醫療服務需求者的權益；糾正市場失靈，提供私立醫院不愿意提供的福利服務，提高醫療服務的公平性；三是打破私立醫院可能形成的地區和行業壟斷等。非贏利醫保醫院的作用主要體現在以下幾個方面：

（一）由國家撥款防止醫院追求經濟利益的行為

將非贏利性醫保醫院定為國家事業單位，由國家撥款組建，也可以由地方現有醫院轉制構成。醫生的工資由國家劃撥，醫院的一切收入全部上繳，限制醫院贏利。如此將會控制醫院為了追求利潤而亂收費。對于贏利性國家不再給予任何撥款，全部實行股份制改革，也不再控制價格，完全實行市場化，同時加大對贏利醫院的稅收力度，將增加的稅款用于非贏利性醫保醫院的建設。贏利醫院也可以接收參加醫保的病人，但規定國家支付的最高限額。

（二）由國家指定藥品生產廠家從而控制藥品價格

非贏利醫保醫院一律采用甲乙類醫保低成本藥，由于醫保低成本藥非常便宜，效果又經過幾十年的歷史檢驗，因此基本上可以滿足百姓醫療需要。如果每人都用醫保藥進行治療，平均每個人比現在要節約至少60%的藥費。甲乙類醫保低成本藥一律實行招標，中標廠家為指定藥品生產廠家，并可享受減免稅待遇。非贏利醫保醫院用藥由指定廠家直接供藥，這樣既可以減少流通渠道控制藥品的價格，又可以防止藥廠的虛假創新。

（三）醫生享受公務員待遇可以杜絕醫生受賄行為

對于非贏利性醫院的醫生一律享受公務員待遇，工資由國家撥款，但實行聘用制，取消終生制，凡是有違規行為一律按相關條列進行懲處，并追究其刑事責任。

四、非贏利醫保醫院的監督機制

非贏利醫保醫院是否能成功運行的關鍵在于建立健全監督機制。這種監督體現在對醫院的監督、對藥廠的監督和對醫生的監督三個方面。

（一）對非贏利性醫保醫院的監督

1．對資產的監管

非贏利性醫保醫院的資產全部由國家出資，資產的使用權歸醫院，所有權歸托管公司，國家向托管公司支付托管費用。如有資產遺失托管公司向國家負責，醫院向托管公司負責。醫院所使用設備一律到托管公司領取，閑置設備全部上繳托管公司。非贏利性醫保醫院使用設備均由國家根據醫院級別同一配置，以此杜絕醫院為了爭上檔次、擴大規模，借申請項目之名千方百計爭取財政資金或以借、貸籌資方式購買設備。非贏利醫保醫院以治病為宗旨，取消科研費用的投入。托管公司不得將閑置的房屋、設備、私下對外無償轉移使用權，或是低價變賣有形資產給私人關系戶。國家每年應對托管公司的資產實行盤查，對資產賬實不符、家底不清，管理松弛，和資產清查報告制度堅持不嚴，對損壞、丟失、報廢的資產不能及時按規定進行賬務處理，有賬無物現象進行嚴格查處。

2．對財務的監督

非贏利醫保醫院的財務必須實行公開、透明的制度，醫院每個月的收入和支出必須實行公示接受輿論的監督。到醫院看病的病人應有詳細的記錄。國家醫監局應有專人對病人進行回訪，防止醫院虛報病人數量。醫監局對醫療費用實行嚴格規定，每個項目、每樣耗材、每項檢查該收多少錢，進行統一規定。防止醫院巧立名目，超標準計費和重復收費。此外，對門診收入、藥品收入、廢品收入、陪護費收入、體檢費收入等制定統一收費標準，并且統一入帳，全部上繳。醫院對收入沒有支配權。醫院所有的收入和支出統一印發成小冊子，由患者監督。醫監局核查。另外對醫院的的成本進行監督，核定醫生和其他工作人員的工資，對管理費用實行限額，對超額的院長實行懲治。

3．對工作績效的監督

對醫院的工作績效的監督可以通過救治病人數與費用的比，病人數與醫生人數比，病人死亡率，全年病人投訴次數，病人治愈率。每個指標下還可以細分成許多小指標，對不達標的醫院來年降低撥款，對超標的醫院則增大撥款。對不達標的院長實行處罰。

（二）對藥廠的監督

前面講了，非贏利醫保醫院的藥品全部由指定藥廠統一生產，國家統一采購，對藥廠實行減免稅優惠，那么對藥廠的的監督就非常重要了：（1）對中標程序的監督。非贏利性醫保醫院使用的藥品全部實行公開招標，每年1月國家公布藥品名稱，藥廠均可參加，以藥品的最低價和最大有效含量中標，中標后實行公示，接受輿論監督和作假舉報。（2）對藥品質量的監督。隨時對藥品的質量實行不定點不定時的抽查，凡是藥品質量沒有達到中標要求的一律對藥廠實行嚴懲，負責招標的官員負連帶責任。如果藥品出現問題而質量監督局尚未作為的，追究質量監督局相關人員的責任，領導負有連帶責任。（3）對藥品價格的監督。醫院藥品的銷售價格由國家統一規定并公示，醫院不能擅自制定價格。防止醫院定價造成藥品價格虛高，讓藥品承擔不該承擔的特定補償功能，醫院不能從藥品價格中獲得的各種收益。

（三）對醫生的監督

（1）對工作能力的監督。可以通過建立電子信息跟蹤系統全面衡量一個醫生的工作能力，根據醫生接診病人數與治愈比例；病人住院累積時間與病人數的比例；以及醫生的其他一些專業考核來評價醫生的工作能力，每年根據評定結果來確定醫生的浮動工資，并公示接受輿論監督；

篇9

醫保剔除(拒付)是一個普遍的問題，各定點醫院沒有統一的賬務處理方法，各行其事，造成核算口徑不統一。各定點醫院的醫保病人數量逐年上升，但隨之而來的醫保剔除費用也不斷增加。各定點醫院對醫保剔除費用的賬務處理各不相同，造成核算口徑不統一。

醫保剔除費用的種類和產生的原因

由于各地醫保經辦機構采用的醫保費用付費方式不同，醫保剔除費用的種類也各不相同，大致可以歸納為以下幾種。

①不符合指定的用藥、檢查治療。

醫保對某些藥品、診療項目限定了使用范圍，醫生在臨床用藥、診療時未按醫保政策限定范圍執行而被剔除。

②用藥與病情不符。

慢性病門診時，患者持規定病種病歷就診，根據醫保政策只能使用規定病種的藥品、診療。而臨床醫生將非規定病種的用藥(如高血壓、糖尿病等常用普通用藥)、檢查項目錄入規定病種費用內。

③超劑量用藥。

一方面在臨床治療時，沒有嚴格按醫保政策對藥品用量進行控制;另一方面是參保患者手拿幾本病歷同時配藥，而臨床醫生在開藥時沒有查看上一次診療記錄，或前一次沒有認真書寫門診病歷，從而造成超量用藥。

④未按物價政策收費。

例如，收費與醫囑或出具的報告不符。重復收費、超標準收費等。

⑤冒用醫保卡配藥和檢查。

病人冒用醫保卡就診，醫院工作人員沒有及時核對人證卡或醫院工作人員參與冒用醫保卡配藥、檢查而被醫保部門查處的應追回的醫保資金或罰款。

⑥超總控費用。

實行總額預付付費方式時，醫院實際發生醫療費用超過總額預算指標而被扣除的費用。

⑦均次費用超標準的費用。

實行單病種付費和定額結算時，醫院實際均次費用超過結算標準而對拒付的費用。

⑧藥品比例超標準的費用。

篇10

[關鍵詞]醫療保險;費用;控制

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

[中圖分類號]F842.684 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）22-0-01

1 海南省基本醫療保險費用控制機制現狀

1.1 對需方的控制機制

起付線標準為：城鎮職工醫保在職人員800元、退休人員600元;城鎮居民醫保600元;新農合1 000元。封頂線標準為：城鎮職工醫保26萬元、城鎮居民醫保和新農合10萬元。報銷范圍包括：符合海南省基本醫療保險診療項目管理規定及服務設施管理規定、基本醫療保險病種目錄及基本醫療保險藥品目錄的醫療費用。三甲醫院住院統籌報銷比例為：職工醫保：在職人員，滿31周歲報銷85%（自付率15%），不滿31周歲報銷80%（自付率20%），退休人員，女性繳費滿25年、男性滿30年報銷90%（自付率10%），繳費年限每少一年遞減3%;居民醫保：報銷60%（自付率40%）。新農合：報銷60%（自付率40%）。

1.2 對供方的控制機制

海南省目前采取混合支付制，即在“總額預付制”的基礎上，結合使用按定額付費、按項目付費、按人頭付費，按病種付費。海南省本級職工醫保住院病人、海南省本級離休人員、海口市城鎮職工醫保實行總額預付制。醫保部門與醫院按合同規定結算，采取“結余獎勵，超支分擔，總量封頂”方式。醫院的使用金額占總額預算值的比例大于等于90%時，將余下的10%中的90%留給醫院使用;小于90%時，按實際的使用金額定下年的總額預算值;醫院的使用金額超過總額預算值20%以下的，超出10%部分的合理醫療費用由社保承擔70%，醫院承擔30%;超出大于10%小于20%部分的合理醫療費用由社保和醫院各承擔50%;超支20%以上的部分由醫院自行承擔。新農合（除海口市）、城鎮居民醫保（除三亞）、工商、生育保險、門診特殊病種（除海口市）采取按項目付費。新農合25個限價病種群和16種重大疾病的醫療費用付費時采取按病種付費。海口地區新農合、三亞地區城鎮職工醫保及城鎮居民醫保、各市縣城鎮職工醫保及居民醫保住院病人采用次均費用定額。2013年全國人次均住院費用增長率為6.6%，海南省城鎮從業人員醫療保險參保人的人次均住院費用2013年增長-3.02%，2014年增長3.13%，遠低于全國平均水平。橫向比較海南省人次均住院費用還是偏高。海南省對初級衛生保健服務按人頭付費。

2 存在的問題

2.1 違規處罰力度不夠

海南還沒建立對醫生的信譽評定機制，對觸犯規定的醫生及醫院處罰處罰較輕。

2.2 起付線、自付比例設定不是很合理

2012年海南職工年平均工資為40 051元，城鎮職工醫保和居民醫保起付線定為600元，占職工年平均工資的12.5%，新農合起付線1 000元，占職工年平均工資的25%，我國其他省起付標準為10%左右;海南居民醫療保險和新農合自付比例為40%，而國際上自付比例多為20%，海南個人自付比例過高，加重了參保人員的經濟負擔。

2.3 衛生服務信息不全面、不及時

衛生服務信息不全面、不及時，信息透明度不高。

3 建 議

3.1 完善監督管理制度，對違規者嚴厲懲罰

完善醫療保險監督管理制度，將醫生診療病人的用藥恰當與否，醫療費用的高低等與醫生的信譽評定掛鉤，對用藥量超常的醫生、使用數量異常增高的藥品廠商進行告誡、對經常亂開大處方、診療過度的醫生永久吊銷醫生執業資格。建立衛生服務信息制度，全面、及時信息。

3.2 將基本醫療保險費用的核定工作交由社會中介組織辦理

醫保部門應將具體醫保費用核定工作（制定藥品使用目錄、藥品購買、分銷管理等）交由專業化的社會中介組織完成。中介組織制定藥品使用目錄，目錄詳細注明在什么情況下，使用什么藥品能達到最佳的成本效果和最高的臨床有效率，以指導醫生優選用藥。綜合考慮臨床安全性和用藥經濟性來決定是否增減目錄中的藥品。

3.3 以量化考核結果合理調整給付費用

建立醫院質量評估體系，以服務質量、服務數量、服務效率、醫療安全和服務滿意度作為考核評估指標，由第三方評估機構每月或每季度對醫療機構進行考核評估，得出一個質量校正系數，醫保機構按系數調整償付額度。

3.4 獎勵未就醫者

對一年內從未就醫者給以給予一定獎勵，將該職工當年結余的醫療經費的一定比例（深圳定為20%）結轉到下一年度繼續使用，歷年結轉未用的累計余額，當該職工遷離海南時，發給職工本人，職工如果去世了，就由其家屬繼承。

3.5 降低個人起付線，降低個人自付率

2012年，海南省城鎮職工基本醫療保險基金和城鎮居民基本醫療保險基金收入分別為35.13、6.03億元，基金支出分別為29.40、4.28億元，2012年結余分別為5.73、0.3億元，基金累計結余分別為39.75、6.84億元。2012年結余率為16.3%，遠超過發達國家的10%，表明基金使用效率不高，故應降低個人起付線，提高醫保報銷比例，降低個人自付率，切實減輕參保人員的經濟負擔。