醫療服務論文范文

導語：如何才能寫好一篇醫療服務論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：醫療服務營銷；醫療體制改革；醫療市場

Abstract:Withthemedicalsystemreformandfurtheropeningofthemedicalmarket,healthcaremarketshavebecomeincreasinglycompetitive.Articlemarketingofmedicalservicesrelatedissueswerediscussed.

Keywords:healthcaremarketing;healthcaresystem;medicalmarket

前言

隨著醫療體制改革和醫療市場的進一步開放，醫療市場的競爭日趨激烈，在激烈的競爭中，醫療服務營銷是醫院在醫療市場競爭中不可缺少的手段，雖然目前醫療服務營銷還沒有象商品營銷那樣公開和顯露，但各級各類醫院特別是非公立醫院已采取靈活多樣的營銷措施，拉開了醫療服務營銷之戰的帷幕，以此提升自己的知名度和影響力，不斷拓展醫療市場，擴大自己的病源。事實已證明，市場經濟條件下，醫療服務營銷對醫院的生存、發展有著極其重要的作用，但對醫院來說，在認識上和還沒有被普遍接納和社會廣泛認同，在策略上存在誤區和模糊認識，如何做好這項工作，醫院經營者必須認真研究和學習。文章就醫療服務營銷的有關問題做如下淺析：

一、目前醫院對醫療服務營銷存在的模糊認識

1．醫療服務營銷有損醫院形象受計劃經濟觀念影響，多數醫院特別是公立醫院的領導和職工還在默守著病人上門求醫這一陳規，認為醫院只需按時上班，安排好醫生坐在門診就行了，用不著跑業務，搞營銷，有的還認為醫院搞營銷會損害醫院形象，會讓社會和患者產生誤會，影響聲譽，這是對醫療服務營銷的曲解，結果只能是坐失醫院發展良機。

2.醫療服務營銷是醫院衰敗的表現多年來醫院在計劃經濟的指導下，醫院建設由國家撥款，儀器設備由國家無償投資，人員工資由國家負擔，職工一時難以走出由國家包攬的陰影。隨著市場經濟的建立，政府對衛生事業投入的逐年減少，醫院被推向了市場，但醫院經營者思想觀念并沒有發生根本性改變，有些人仍然是身坐冰潭不知其險，仍過著無憂無慮的生活，即使醫院的各種指標出現了負增長，仍然是打腫臉充胖子，不愿主動出擊，更不愿采取營銷措施來擴大病源，認為醫院搞營銷容易被別人瞧不起，似乎醫院就應該等病人上門，這是目前醫院慘淡經營的主要原因之一。

3.醫療服務營銷是醫院不務正業的表現認為營銷工作是商業銷售的手段，醫院只有抓好醫療業務，抓好專科特色，抓好基礎設施和人才建設才是醫院應該抓的正事，或認為醫院是否有病人是領導的事，與己無關，自己只要搞好本職工作就行了。事實上衛生也是一種產業，是一種特殊的產業，也要遵循產業發展的基本規律，具有同其他產業相同或相似的共同特征[1]，其經營與發展離不開品牌效應和社會效應，而這些效應的取得主要靠產品的宣傳和市場的營銷，與商業營銷的區別在于，商業營銷的是產品，而醫院營銷的是服務，醫院的每位職工都是營銷人員，都可以把自己的親朋好友介紹到醫院就診，這種營銷效果是幾個營銷業務員無法辦到的，這是醫療服務營銷的優勢。

二、醫療服務營銷對醫院發展的作用

1.醫療服務營銷有利于宣傳醫院、提高醫院知名度從某種意義上講醫療服務營銷和商業營銷是相同的，只不過前者營銷的是服務而后者營銷的是產品，兩者的結果都是為了利益最大化。醫療服務營銷是通過宣傳醫院的優勢、特色、新技術等使患者、社會更深刻的認識醫院，了解醫院，自覺選擇和接受醫院的醫療服務，結果是醫院知名度、業務量得到有效放大，從而獲得良好的社會效果。

2．醫療服務營銷是醫療業務發展的重要手段醫院的業務開展離不開充足的病源，在醫療市場競爭日趨激烈的情況下，醫院只有采取靈活多變的營銷措施，才能不斷吸引病員，才能使醫院的醫療業務保持持續的發展態勢。否則，便是無源之水，無土之木，最終導致醫院的醫療業務枯竭，醫院的發展舉步維艱。

3.醫療服務營銷是密切醫患關系的重要途徑醫療服務營銷不僅要使患者認識醫院，更重要的是自覺的選擇醫院，并相信醫院，主動的接受醫院的服務，這就產生了醫患之間的信任基礎，再通過醫務人員的熱情服務，必能使醫患關系步入和諧、良性發展的軌道。

4.醫療服務營銷能增強全體職工的凝聚力和向心力醫療服務營銷不是少數人的行為，而是醫院全員的共同責任。每個職工都可以通過自己的關系網展示醫療服務營銷才華，同時也可以體會到自己的責任和作用，隨著營銷的進行和業務的拓展，職工也得到了更多的實惠，體會到了醫院興亡、匹夫有責的含義，全院職工的向心力和凝聚力得到了增強。

三、醫療服務營銷的策略

1.廣泛樹立醫療服務營銷思維醫療服務營銷在醫院和社會還沒有引起共鳴，如何提高醫院人的營銷意識，充分認識醫療服務營銷的作用和意義是當務之急。一是要加強對醫療服務營銷的宣傳，提高全體職工的醫療服務營銷意識。二是弄清醫療服務營銷在醫院改革和發展中的地位和作用。三是消除對醫療服務營銷的偏解和模糊認識，樹立廣泛的醫療服務營銷思維，使醫療服務營銷變為醫院全員的自覺行動。

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1.1調查對象

從《重慶市統一醫療服務收費標準（2004）》中，選擇60個中醫醫療服務項目，選擇標準：（1）各級中醫醫院應用廣泛，收費價格明顯偏低，急需調整的項目；（2）能充分體現中醫醫療技術特色的項目；（3）涵蓋中醫臨床各科室，具有代表性的項目。

1.2研究方法

1.2.1抽樣調查法

根據重慶市中醫醫院的地域分布、醫院等級情況，隨機抽取具有代表性的9所中醫臨床服務機構，通過填報“中醫醫療服務項目價格調查表”和“重慶市增補醫療服務項目成本測算表”進行價格和成本調查。此外，還對該60個中醫醫療服務項目的收費情況在國內其他4個省（市）（包括上海、北京、天津、四川）的進行函調。

1.2.2專家訪談法

選擇重慶市各中醫臨床專科代表性專家和科主任，召開專家論證會，對中醫醫療服務項目進行論證，刪除重復項和不應納入項，合理增加規范缺如項，確定項目數量、規范項目名稱、明確項目內涵、細化項目分類。

1.2.3成本測算法

醫療服務項目成本測算需要考慮以下十大因素產生的費用：（1）百元醫療收入中衛生材料消耗（按進價），（2）低值易耗品，（3）治療類，（4）院內感染、洗滌費，（5）水、電、油、氣消耗，（6）基本人力消耗及耗時，（7）固定資產折舊費，（8）技術難度，（9）風險程度，（10）間接費用，成本合計為一至十項費用相加。

2調查結果

2.1完成調查項目情況

在重慶市9家中醫醫院，對60個中醫醫療服務項目的收費價格和成本開展了調查。調查結果共計265項目次數，其中重慶市中醫院上報項目數最多（51個），沙坪壩區中醫院上報項目數最少（2個），所有項目均提供了本院開展項目的成本測算。

2.2項目收費情況

項目收費調查結果顯示，中醫醫療服務項目收費標準嚴格按照2004年版《重慶市醫療服務價格（試行）》（渝價［2004］143號）執行，收費價格普遍偏低，中醫類手術、治療項目收費標準大部分低于50元，包括針灸、推拿等有特色的臨床治療方法收費低廉。

2.3項目成本核算情況

接受調查的9家中醫醫院，中醫醫療項目均按統一成本測算法進行成本核算。成本核算結果顯示，50%以上的項目成本核算價是目前收費價格的2倍以上，近20%的項目成本核算價是目前收費價格的3倍以上，甚至有個別項目的成本價是收費價格的5倍以上。

3討論

3.1中醫項目數量偏少，不能滿足廣大患者的需要

《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》涉及中醫項目337項，僅占所有項目的3.6%。《重慶市統一醫療服務收費標準（2004）》涉及中醫項目僅98項，2008年重慶市衛生局聯合市物價局新增和修訂項目價格，頒發了《關于印發重慶市醫療服務新增和修訂項目價格的通知》（渝價［2008］14號），中醫類項目增加到126項，即使調整后的項目數量有所增加，但仍然不能滿足廣大民眾的健康需要，不僅造成廣大患者得不到有針對性的中醫治療，還導致一些極具中醫特色、且行之有效的獨特中醫療法，因為價格原因不能開展而失傳。

3.2現行中醫醫療服務項目價格偏低，價格調整勢在必行

本研究就中醫醫療服務項目的收費價格，對重慶與其他3個直轄市以及鄰近的四川省進行了對比分析。分析結果顯示，重慶市中醫醫療服務項目平均每項的收費價格為8.85元，其他4個省市為10.46元，低于其他4省市平均價格。目前，重慶市中醫醫療服務項目收費價格嚴重背離價值，遠遠低于成本價格。基于此，本研究召開了專家論證會，根據該調查結果，一是確定將該60個項目納入2014年9月重慶市物價局醫療服務項目調價范圍，現已獲批58項，其中23項在現有價格基礎上調整了35%，35項在現有價格基礎上調整了25%；二是根據診療過程中廣大病員的實際情況，同時考慮到醫院感染的特殊性，申請將針灸項目中使用的一次性針灸針列入除外內容單獨收費。

3.3建立科學合理的重慶市中醫服務價格體系

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一、醫療市場失靈和政府干預

醫療服務和保險首先是種商品，具有一般商品的共同特點，有其供給和需求。維持生命和健康是人們的基本需求，提供有關的服務必定能得到相應的回報，醫療服務和保險可以視為私有產品市場；與此同時，醫療服務提供和醫療保險計劃成為政府關注的問題，醫療服務和保險又有可能成為一種公共商品，或部分公共品性質的商品；加上健康商品需求不同于純粹疾病治療服務需求，健康往往與人們的年齡、收入、教育程度和地位密切相關，醫療服務又是對健康需求的衍生。對健康和醫療服務需求是涉及全部人群、所有年齡、所有階層的涵蓋一切人的需求，其市場容量極大。所以，醫療和健康領域的科技發展受需求（個人和公共）的刺激突飛猛進，不同程度上引發醫療費用的上漲。

但是醫療服務和保險是種特殊的商品，具有許多與一般服務不同的特點：

首先是普溫存在的不確定性，包括個人疾病發生的隨機性，醫療服務干預后的隨機結果，不同醫生治療疾病后有效性的不確定。不確定事件引導著醫療服務中的個體行為，同時導致醫療保險的發展，后者反過來控制和引導著整個經濟的資源利用；不確定性還能解釋政府在醫療市場的廣泛干預。

其次是嚴重的信息不對稱現象，既包括承保人（保險公司）與受保人之間的信息不對稱，由此產生受保人因醫療保險而過度使用醫療服務的道德風險，以及高風險人群傾向于選擇保險和多保險，而低風險人群可能因此而不保險的逆選擇問題；又包括醫生和病人之間的信息不對稱，醫生對治療過程更多的信息和對疾病更多的了解，容易導致不是出于病人利益，而是從醫生本身利益出發的誘導需求。

再者，醫療服務還存在外部性，包括傳染性疾病，行為方式的影響，醫療衛生知識的傳播。所有這些都是政府在醫療服務和保險市場干預的原因。

再者，醫療服務往往與社會追求收入平等、社會公平目標相聯系。由于一個人的健康狀況（或疾病）直接影響其收入能力和生活質量，如果完全由市場來決定醫療資源的配置，低收人人群在疾病的打擊下極易陷入貧困，從而加劇收入的不平等性。醫療服務應該是公民的基本權利，因此政府有必要進行干預使人人能享受基本醫療，這就是許多西方福利國家設計各種福利性醫療服務和保險制度的原因，其極端觀點是根據人們要求分配醫療服務資源以實現社會福利最大化。

但是根據要求分配醫療服務資源的概念與主流經濟學的觀點相背離，因此遭到批評，主要有下列幾種批評。第一，無底洞觀點。健康無疑遵循生產中邊際效率遞減的規律，因此，如果選擇技術層面的健康最大值，醫療服務的邊際量將對健康水平沒有影響。由于社會目標不可能都得到最大化的實現，如果社會能適當減少醫療服務，將資源用于其他目標，社會福利函數將有所改善。由此看來，技術層面的健康最大值猶如無底洞，可能會耗盡社會所有資源。第二，需要不能不顧成本來選擇。社會健康水平目標部分要根據健康的成本以及健康服務的價格來決定，沒有一個社會會富裕到能實現所有目標的最大化，健康是有機會成本的。第三，決定要求中的某種藥品的作用。健康要求也不能單純由科學的醫療知識來決定，醫療專家是分析需要的關鍵因素，尤其是決定達到既定健康目標時醫療投入量需要方面是關鍵。但是，適當的健康水平目標必須在經濟制約及其價值基礎上選擇，有時候，要有政治程序來決定社會在各種目標之間的權衡選擇。第四，單一需要問題。在分析需要時以人均健康資源需要為指標，通常是錯誤假定只有一種技術方法能實現既定健康目標，而實際上會有幾種可以替代的方法，不僅存在于醫療服務不同投入之間，而且存在于醫療服務投入和健康函數的其他投入之間。

二、政府失靈和公共機制缺陷

醫療服務和保險市場的特殊性成為政府運用公共機制進行各種干預的主要理由。但是，與此同時，不少學者對公共機制提出了異議，甚至認為會出現政府失靈。

過去30年許多國家的政府對醫療服務和保險制度的許多干預的實踐顯示，其干預效果并不佳。

首先，因為政府的決策往往在很大程度上取決于政治上各派別的協商和討價還價，因此勢力相對強大的利益集團能影響和決定資源的配置和公共計劃中費用的主要承擔者和利益的主要享受者。

其次，通常情況是公共醫療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時，治療性醫療服務總是受到偏愛，而有效的初級醫療以及預防總是遭到忽視。

再者，大多數政府以命令控制式的官僚規則管理制度運行，由于公共設施通常是以壟斷形式運作，即使是用心最良苦的官僚機構也會由于信息的缺乏和對病人實際需求的隔膜而日益退化，因此，公共醫療服務往往會漠視病人的要求和需求。沒有競爭，公共醫療服務運行效率就會退化。而且，政治團體會操縱公共醫療服務的運作，將其變為某些團體就業和其他利益的庇護場所，以此來博取自己的政治資本和培植自己的擁護者。

最后，醫療服務市場中的醫生和醫院具有一定程度的壟斷權，與此同時，消費者對于價格和治療沒有完善的信息，信息不對稱對醫生有利。當缺乏必要的制約和平衡機制時，公共機構中的醫護人員的利益會威脅到病人的利益，許多發展中國家普遍存在醫護人員的腐敗，欺詐，收取回扣和紅包等現象就是明證。如果政策消除了因行醫執照造成的偏離，而卻沒法消除信息問題造成的偏離，病人的福利還是會受到損害。福利經濟學中的次佳原理認為不能相信政策能促進福利。

三、各國實踐：公共機制和市場機制的結合

發達國家在謀求實現醫療服務保險制度的上述目標時所遇到的嚴重的市場失靈和政府失靈導致它們以不同方式構筑其醫療制度的努力，許多國家試圖結合政府作用和市場機制作用。任何國家影響醫療制度主要有四種機制：籌資機制，組織機制，激勵機制和調控機制。所有機制有時圍繞四個因素進行：效率，公平，醫療費用和服務質量。

1.效率和公平的權衡

前面主要從市場效率角度來考慮公共機制和市場機制的作用，實際上其中還涉及公平和效率之爭。社會中許多人會不滿意效率至上的配置結果，就是說會存在高于效率的其他考慮，如公平性。在醫療服務中，公平性考慮最關注的是人們是否得到他們所要求的醫療服務。對于需要的定義干差萬別，這里定義醫療服務要求是從社會對人口健康的考慮出發。一般而言，一個國家的醫療服務有四個目標：（1）引入具有社會效率性的醫療服務利用體系；（2）在不同人口中分布風險；（3）在人的一生中分布風險；（4）根據需求（反映收入和健康狀況的需求）分配資源。第一和第三個目標注重效率，因此傾向于發揮市場的作用，第二和第四個目標則更注重平等性。任何國家干預的醫療保險計劃首先都是在效率和平等間的權衡。

公平包括籌資的公平和醫療服務獲取的公平。醫療服務的公平性很大程度上取決于籌資方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指對于處于相同狀況的人同等對待，在政府社會保險項目中，相同狀況可以指相同的貢獻（支出，如繳費多少），也可以指相同的受益（收益，領取多少）。垂直公平是指對于不同等的人區別對待。從貢獻方面看，如果繳費是根據人們的支付能力設定的，就是垂直公平；從受益方面看，如果收益隨著人們的要求水平而增加就是垂直公平。此外還有個人公平和代際公平。個人公平是個人收益的期望現值等于其貢獻的期望現值。如果不同代的人相對其貢獻獲得相同價值的收益就是代際公平。

效率除了帕累托效率，還有管理效率，GNF效率和目標效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的計劃目標；或者以最小的管理成本獲得既定的計劃目標。GNP效率是指以一定的投入（土地、勞動、資本等）取得最大的產出。目標效率是指計劃成功地集中支持了那些被選中的受益者。任何項目就是在各種目標間權衡選擇，政府在目標權衡中起著主要作用。

從籌資角度看涉及六種效率。（1）醫療服務的生產效率（運營效率），即在給定的服務模式中，每服務單位以最低的單元成本進行提供，即利潤驅動下使邊際成本等于邊際效益。其影響因素包括管理能力和動機、管理機構規模和配置、會計核算體系的充分性和服務提供者勤奮工作的動力；（2）醫療服務的利用效率（內部配置效率），它有三個相關方面：首先，資源轉化為滿足實際需要時是否使用了最有效模型（社會性效率）；其次，給定的醫療服務模型是否以合適水平為人口中每人使用；第三，服務模型或某一特定提供制度是否傾向為疾病群體，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨礙整個經濟發展的人口群體提供服務；（3）資金效率則是所籌資金用于醫療服務生產部分，與資金籌集及資源轉移到特定地點的管理成本之間比率的函數；（4）籌資平等，包括特定制度的籌資是如何影響一國居民的經濟狀況（相對全國經濟平等目標而言）；（5）醫療服務分配平等，指人口中醫療服務獲取的平等水平；（6）醫療部門所籌資金從社會整體所有部門考察的配置效率（部門間配置效率）。第一、二、三的效率被認為是私營部門更能有效的實現。第四和第五實際上是醫療服務的分配平等和籌資平等問題。配置效率至少要實現兩個目標：成本效果和風險共擔。當然，效率會受到激勵機制的影響，包括需方（病人）激勵機制和供方（醫生）激勵機制，因此病人自付的設計和對醫生付費方式的設計很重要。技術性效率受到醫療服務機構組織方法和供給方組織激勵機制的影響，以及政府調控機制的影響。

效率的考慮并非政府干預的惟一和主要的原因，再分配起著重要作用。對于政府干預的形式——強制計劃、直接提供服務和商品、再分配和調控在醫療服務市場中都存在。且不說一些歐洲福利國家，如英國具有全民保健計劃，由政府為全體人民提供強制性的醫療服務和保險，或者如德國那樣強制性建立社會保險計劃，就是美國這樣典型的市場經濟主導國家，也有部分的強制的醫療保險計劃和直接提供醫療服務計劃，老年醫療保險和窮人醫療保險是美國對部分人口實行的強制性社會醫療保險計劃；通過公立醫院、退伍軍人管委會和其他計劃，政府直接提供了大量的醫療服務。醫療服務和醫療保險的提供成為收入再分配的主要手段。政府還直接對醫院進行資助，對食物和藥品進行管理，推行強制性醫療保險（主要由州一級進行），稅收政策（州和聯邦政府提供大量稅收補貼，對雇主購買的保險進行免稅），政府提供公共衛生服務以及資助教育和醫學院。此外，政府充當了重要的調控者角色。

2.醫療費用和質量

在過去的20多年內，發達國家找到了有效管理醫療費用上漲的方法，醫療服務組織和籌資方法是關錫，其中依賴國家預算籌資或者在總額預算下的多樣性保險計劃以及單一的付費來源是最有效的。現在的問題不僅是如何控制費用，而且是如何與此同時能在確保病人和公眾合理的滿意度情況下提供成本效果良好的各種醫療服務組合。

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交易成本理論基于有限理性和投機行為的假定(威廉姆森，2004)76，其分析的核心問題在于公共服務外包過程中的機會主義行為。機會主義行為發生的可能性實質是合同風險，而合同風險是影響公共服務外包成敗的直接原因，即合同風險過高將導致公共服務外包失敗。可見，交易成本理論圍繞合同風險這一中心概念而展開，關于交易類型、服務屬性的分析實質上是判別合同風險的高低。同時，交易成本理論假定公共服務外包決策符合行為主義假設，即根據決策的后果選擇恰當的行為。交易成本理論用以區分交易類型、服務屬性的因素同質性很高，如資產專用性、測量難度、交易頻率等，其內在一致性為共同反映合同風險高低。Warner和Hefetz(2012)在分析地方政府服務外包的動因時發現，服務屬性、市場特征、財政壓力、合同管理與監管等因素之間存在密切的相關性。合同管理難度與服務屬性(資產專用性)相關性非常高，合同管理難度高的服務同時具有很高的資產專用性。公民利益相關度與合同管理難度、資產專用性也密切相關，與公民利益緊密相關的公共服務的合同管理難度、資產專用性也比較高。由于較高的同質性，資產專用性、測量難度等交易成本因素不是真正的外生變量，它們與合同風險之間存在內生性問題。根據交易成本理論的推演，合同風險是影響公共服務外包的直接動因，如果不能解決內生性問題，交易成本因素就很難有效解釋公共服務外包的動因。需要尋找更為合適的外生變量作為解釋變量，用以分析公共服務外包的動因。

二、理論模型的構建:制度與執行

(一)理論模型

直接影響合同風險的外生變量是公共服務外包的制度因素。制度經濟學認為，是否存在規范有效的合同管理、監管等相關制度，將直接影響公共服務外包的風險高低，制度缺失將導致服務外包因風險過高而失敗。相應地，制度的執行因素也會影響公共服務外包的合同風險。在公共服務供給系統中，系統結構作為公共服務供給的元系統，并不產生公共服務價值;公共服務價值的產生通過服務系統的運行實現(包國憲、王學軍，2011)。從這個意義上說，執行因素的影響比制度因素更為直接。公共服務外包屬于公共服務供給的一種模式，它具有兩個特征:權力特征和市場特征。公共服務外包并不是完全的市場化，政府仍然作為公共服務供給的責任主體，擁有一定的強制干預的權力。權力特征構成了公共服務外包監管制度的基礎，監管制度規定了行政權力的來源和行使方式，同時也保證政府責任實現的制度基礎。公共服務外包還具有鮮明的市場特征，即以協商、談判、合作、共識等市場機制為基礎保證公共服務供給(羅豪才、宋功德，2006;姜明安，2010)。合同是市場機制的核心，這就需要結合公共服務特征的專門性合同制度。分別從公共服務外包的權力特征和市場特征出發，制度因素可界定為監管制度和合同制度。監管制度是指在公共服務外包中政府對私營機構進行監管的制度。合同制度是指與政府和私營機構之間的公共服務外包合同相關的制度，如合同訂立、執行、終止的規則等。制度執行的因素主要是指政府能力，包括監管能力、專業能力等。政府能力對于服務外包的結果具有重要影響，就影響程度而言，政府能力甚至比政府組織形式更重要(KortandKlijn，2011)。根據上述分析，本文提出服務外包動因研究的概念模型(見圖1)。關鍵問題是監管制度、合同制度、政府能力三個變量是否影響服務外包的決策。三個變量都是通過一個“黑匣子”而影響服務外包決策，“黑匣子”揭示的正是合同風險這一內在因素。實證研究只關注是否影響服務外包決策，但并不關注如何產生影響的路徑問題。“黑匣子”的意義在于輔助分析幾個因素的影響。

(二)理論假設

根據理論模型，本文提出三個研究假設:假設1:監管制度對公共服務外包決策具有正向影響。公共服務外包并不改變政府的責任，服務生產由私營機構負責，但監管和擔保責任仍然由政府承擔。政府的監管責任能否實現，對公共服務外包的成敗具有重要影響。在公共服務外包決策時，政府須著重考慮服務外包之后的責任實現。由于信息不對稱和目標不一致性，私營機構的私利動機使其比任務導向的組織(政府、非營利組織)更具有機會行為的傾向，尤其當作為委托人的政府難以監管其行為與結果時(Wise，1990;BrownandPotoski，2003b)。因此，需要建立相應的監管制度，以保證公共服務外包的公益性。委托理論深入分析委托人(政府)與人(私營機構)之間的信息不對稱，及由此而帶來的道德風險和逆向選擇。完美的監管制度，能夠激勵私營機構披露其隱藏信息，使其做出委托人所希望的行為，從而降低合同失敗的風險(薩拉尼耶，2008)。反過來說，公共服務外包合同的失敗，其重要原因即在于監管制度缺陷及監管失效(WarnerandHefetz，2003;WarnerandBel，2008)。關于“逆服務外包”的研究發現，政府供給通常作為監管的替代或作為監管失敗的回應(BallardandWarner，2000)，這意味著，監管制度完備則政府更傾向于服務外包，反之則更傾向于政府供給。假設2:合同制度對公共服務外包決策具有正向影響。公共服務外包需要經過合同來實現，利用合同制度，政府需要在公共服務外包中成為“精明的買主”、專業的購買機構、嚴密的監管者(DeHoog，1984;Dohahue，1989;凱特爾，2009)。合同制度的完備性無疑對合同風險具有重要影響。服務外包的合同制度包括服務承包商的遴選機制、簽約流程、協商談判機制等。遴選機制的功能在于選擇合格的服務承包商，這既關系到服務外包的成本節約，也關系到服務外包后的風險。極端情況下，劣跡斑斑的服務外包商必然給服務外包合同帶來極大的風險。對于公共服務外包的簽約流程，各國都有嚴格的法律規制，如嚴格規定招投標的公開性、特定情形下強制采用競爭性招投標、嚴格約束非競爭性締約等(楊欣，2007)。簽約流程越嚴密，私營機構采取機會主義行為的可能性越小。在合同執行過程中，當內外部條件或環境發生變化時，需要對合同進行調整，這就需要合同具有良好的適應性。針對雙方的協商談判過程，必須設定嚴格的規則，以避免談判過程中的地位不對等、濫用優勢地位等問題，從而保證合同的安全性和穩定性。假設3:政府能力對公共服務外包決策具有影響，但影響方向不確定。政府能力體現了合同管理中政府控制風險的能力，政府能力越強，合同風險越低;即使合同失敗，強大的政府能力也能夠保證服務供給的實現。政府的專業管理能力越強，越傾向于進行公共服務外包。政府的管理能力、技術能力、內部組織協調能力等對公共服務外包決策具有正向影響(FeiockandKim，2000;MoonanddeLeon，2001)。政府的服務供給能力對服務外包具有正向影響，因為政府的服務供給能力強，意味著政府具有足夠的能力承擔合同失敗后的“兜底”或“網羅”責任(楊欣，2007)。政府能力不僅直接影響公共服務外包決策，還可能作為其他因素的中介變量而產生影響(劉波等，2010)。政府能力對服務外包決策的影響還可能是負向的，因為政府能力越強，意味著政府生產服務的成本越低，政府生產的責任越能得到保證。來自選民集團、工會等方面的政治壓力，會迫使政府選擇政府部門生產服務，而不是服務外包(Ferris，1986)。存在外部環境的影響時，政府能力越強，政府部門供給的可能性越大。政府的專業能力對“逆服務外包”或混合供給沒有顯著影響，這說明政府的專業能力越強，政府越傾向于維持穩定的外包或穩定的政府供給(HefetzandWarner，2004;WarnerandHefetz，2008)。這一結論在服務外包成熟化的發達國家成立，但在中國這樣的轉型國家中卻未必成立，轉型國家與發達國家在服務外包的適用上存在差異(Yang，etal，2013)。政治壓力能夠促進政府公共服務外包，同樣，也可能阻礙政府采用服務外包的方式提供公共服務(Siegel，1999;HirschandOsborne，2000)。在中國，由于公共服務市場化的推動，公共服務外包的主要動因來自于政策和法律的強制力(陳菲，2006)。“服務型政府”建設和公共服務體制改革的政治壓力，也會迫使地方政府推行公共服務外包以保證公共服務供給(賈旭東，2011)。

三、實證檢驗

(一)數據來源

本文使用的數據來源于調查問卷。為了調查地方政府對醫療保險服務外包的認知及其實踐，本文設計了“大病醫療保險服務外包的治理機制研究”調研問卷。問卷采用便利抽樣的方式發放。2013年3—6月，在清華大學公共管理學院、繼續教育學院，人力資源和社會保障部社會保障經辦機構能力建設中心的各級政府公務員培訓班中發放、回收問卷。由于醫療保險服務外包有關問題的判斷需要專業知識，為了保證調研的科學性，調研對象嚴格限定為政府社會保障及相關部門公務員。調研期間，共發放問卷548份，回收問卷474份，問卷回收率為86．5%;剔除填寫不完全、非社會保障及相關部門公務員填寫的問卷后，得到有效問卷408份，有效問卷回收率為74．5%。由于問卷調查采用了便利抽樣法而非嚴格的概率抽樣法，有必要說明樣本的代表性與局限性。從地域分布來看，調查對象來自山東、貴州、江蘇、廣東、北京、四川、河南、內蒙古等8個省份，南北、東中西部省份均有覆蓋。從單位級別來看，調查對象所在單位覆蓋中央(3．7%)、省(10．5%)、市(48．8%)、縣(33．8%)、鄉(3．2%)，大致能夠代表各級政府公務員的認知。以參加培訓的公務員作為調查樣本，可能會存在抽樣偏差:首先，參加培訓的公務員可能對于公共服務外包等新事物的態度比較開放;其次，培訓課程可能會影響受培訓者的認知與態度;最后，調查對象的認知可能受地域特征的影響。但是，考慮到調查研究的可行性以及調研公務員認知的難度，調查問卷采集的數據仍具有自身的價值。

(二)描述性統計

在調查問卷中，調查對象需要對政府服務能力、政府監管能力、政府精算能力、政策法規等10項指標做出評價，描述性統計的結果如表2所示。在10項指標中，均值最低的是受益人保護制度，說明受益人保護制度很不完備。這與大病醫療保險服務外包實踐中暴露出的問題一致。受益人利益缺乏制度保障，導致濫用居民健康信息等違規行為。均值最高的是政府監管能力，其次是政府服務能力，這說明相對于醫療保險服務外包的其他影響因素，政府能力相對較強，但絕對值仍偏低(未達到3)。10項指標的均值都沒有達到3，說明中國醫療保險服務外包的制度和實踐整體情況仍有待于改進。測量指標總體(N=408)均值標準差外包(N=242)均值標準差未外包(N=166)均值標準差t檢驗政府服務能力2．811．1552．911．0372．661．2972．215＊＊政府監管能力2．841．0353．000．9832．621．0713．653＊＊＊政府精算能力2．560．9392．640．8932．450．9942．022＊＊政策法規2．090．9882．331．0531．750．7686．068＊＊＊監管體系1．990．8632．160．8711．730．7885．047＊＊＊政府職責2．160．8612．360．8971．870．7155．874＊＊＊受益人保護制度1．940．8152．090．8301．710．7394．748＊＊＊承包商遴選機制2．250．9872．341．0072．110．9432．310＊＊簽約流程2．270．8952．330．8782．170．9141．778*協商談判機制2．210．8882．280．9082．100．8502．002＊＊注:*p＜0．1，＊＊p＜0．05，＊＊＊p＜0．01。下同。在調研對象中，242人認同將大病醫療保險外包于商業保險機構，占總調研對象的59．31%。從表2可以發現，認同醫療保險服務外包的樣本中，政府服務能力等10項指標的評分普遍高于不認同醫療保險服務外包的樣本。為了客觀地分析外包的樣本與不外包的樣本在10項指標上的差異，進行獨立樣本t檢驗，結果見表2。從t檢驗結果可以看出，外包的樣本10項指標與未外包的樣本存在顯著差異，t值全部為正值，說明外包的樣本指標得分顯著高于未外包的樣本。均值差異最大的是政策法規體系，其次是政府職責，再次是監管體系，這說明已經外包的樣本在政策法規、政府職責和監管體系方面，明顯比未外包的樣本更加完備。由此可以推論，這10項指標與醫療保險服務外包決策正相關。

(三)主成分因子分析

政府服務能力等10項指標中，有些指標的相關性非常高。比如政府服務能力與政府監管能力的相關系數為0．680。為了減少變量數據，提取主要影響因素，進行主成分因子分析。先對數據進行KMO檢驗，以分析變量之間的同質性程度。檢驗結果KMO值為0．78，大于研究設定的標準0．6，表明變量間的同質性比較高，適合進行因子分析。主成分因子分析過程采用V旋轉，以使初始變量盡可能在一個主成分因子上載荷較高。旋轉后的前3個因子特征值累積占總方差的67．797%，說明這3個因子對初始變量的解釋力比較好。第1個因子在政策法規、監管體系、政府職責與受益人保護制度四個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為監管制度因子;第2個因子在承包商遴選機制、簽約流程和協商談判機制三個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為合同制度因子;第3個因子在政府服務能力、政府監管能力和政府精算能力三個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為政府能力因子。采用Cronbachα系數進行信度檢驗，每一個因子的Cronbachα系數都在0．7以上，滿足研究要求的信度值，說明各個因子的內部一致性比較高。

(四)Logistics回歸

使用3個主成分因子作為自變量，分析其對公共服務外包決策的影響。因變量為地方政府是否選擇公共服務外包，在調研問卷中的問題為:“您所處的地方政府是否認同將大病醫療保險委托于商業保險?”調研對象的回答為二分變量，分別被定義為1(是)和0(否)。對于因變量為二分變量的回歸分析，通常使用Logistics回歸實現。回歸模型如下:其中，S指監管制度因子，C指合同制度因子，G指政府能力因子。使用SPSS20進行Logistics回歸，結果見表4。回歸模型的H－L擬合優度χ2值為5．798，p值為0．670，在給定的顯著性水平下不能拒絕原假設，說明回歸模型的擬合優度尚可接受。監管制度和政府能力兩項對政府選擇公共服務外包具有顯著影響(p值小于0．01)，其系數均為正數，說明監管制度越完備，政府越傾向于將大病醫療保險外包給商業機構;能力越強，政府越傾向于外包。(五)回歸結果的分析與解釋監管制度完備，意味著政府進行公共服務外包的風險較低，服務外包的政府問責易于得到保證。假設1得到驗證。政府能力與選擇公共服務外包呈正相關，假設2得到驗證。這一研究結果說明，只有在政府能力比較強的情況下，政府進行公共服務外包之后，才能保證對商業機構的控制和問責。即使進行公共服務外包之后，政府仍然會保持自身的公共服務供給能力，以保證在公共服務外包失敗時，政府仍然能夠保證服務供給;強化自身的監管和專業能力，對于保證公共服務外包良好的結果至關重要。這與國外學者的研究結論是一致的(WarnerandHefetz，2008)。中國最早開始醫療保險服務外包的廣東省湛江市，由于政府能力存在缺陷，導致服務外包之后出現損害參保人利益的現象(楊燕綏、李海明，2013)。這從反面佐證了政府能力對服務外包決策的影響。合同制度與政府的公共服務外包決策正相關，但相關性不顯著(p值為0．482)，這說明合同制度的完備性對政府是否選擇公共服務外包影響不大。這可從公共服務外包的發展階段來解釋。政府對公共服務外包的管理，存在學習和經驗積累的過程(HefetzandWarner，2012)。在中國，由于服務外包仍處于起步階段，政府的角色定位仍然是行政管理者，其職能尚未實現向合同管理的轉變，因而合同制度在公共服務外包決策中的重要性，尚未得到政府的重視。政府更關注服務外包的成本、監管、政治風險等問題，對合同的管理仍然比較粗放。因此，合同制度是否完備，沒有影響到政府的公共服務外包決策。

四、結論與政策建議

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【關鍵詞】私立醫院；醫療服務

1 私立醫院現狀

1.1私立醫院現有政策環境

2010年五月，國務院了《關于鼓勵和引導民間投資健康及發展的若干意見》，在這一意見中，出臺了一系列鼓勵民間資本投資健康發展產業政策；在2012年三月，在《“十二五”期間深化衛生體制改革規劃暨實施方案》別提到，到2015年，私立醫院的可使用床位數和服務提供數量要占到醫療服務的20%，再到最近的2015年2月中《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》進一步的放松了海外資本與國內聯合投資的準入壁壘。

通過這幾個重要文件的內容，我們不難得出一個結論，就是從國家層面來看，私立醫院是未來一個重要的發展地域，以至于國家一次又一次的發出利好政策，鼓勵國家以外的資本進入醫療系統，以提高整個醫療系統的效率和質量。

1.2私立醫院現有市場規模

1.2.1私立醫院數量

雖然在國內，醫療服務的主要提供者還是公立醫院，但是與人們的醫療需求日益增長的情況恰恰相反的是，從2010年到2014年，公立醫院的數量已從13850家降低到了13336家，復合增長率-0.9%。而與此同時，在政府的一系列鼓勵政策下，從2010年到2014年，私立醫院的數量從7086家增長到了12546家，復合增長率15.4%，由此可見，近年來，私立醫院速度增長速度迅速。

1.2.2私立醫院收入

從2.2.1中的數字來看，私立醫院在數量上幾乎已和公立醫院持平，但是從收入角度看，2014年，私立醫院的總收入（1615億人民幣）只有公立醫院總收入（18843億人民幣）的7.9%，但是，雖然總量上看私立醫院收入遠不及公立醫院收入，但是私立醫院總收入的增長速度卻遠快于公立醫院，2010年私立醫院的總收入為585億元人民幣，同時期公立醫院為9699億遠，到2014年，私立醫院為1615億元，復合增長率為28.9%，遠高于公立醫院的18.1%。

在現有政策和經濟持續增長下，相信未來5年內，私立醫院的增長趨勢還會繼續，隨著時間的發展，私立醫院會在中國醫療系統中扮演越來越重要的角色。

1.3國內私立醫院集團介紹

1.3.1復星制藥

復星制藥集團是中國醫療服務行業的龍頭企業，通過2014年收購中美互利的18.52%股份，復星正式進入了私立醫院的市場，2013年，醫療服務收入只占復星總收入的4.8%，而通過并購佛山市禪山區中心醫院進入醫療服務市場后，在2014年，醫療服務收入提高到了了總收入的9.9%，隨著新的管理模式品牌的逐漸形成，這個數字還會繼續提高。

1.3.2鳳凰醫療集團

鳳凰醫療集團和復星有所不同的地方是，鳳凰的醫院是以產業鏈的形式存在的，在北京，建工醫院是鳳凰的最大的一家綜合醫院，其次還有門頭溝醫院，燕化醫院等等大型醫院，這些醫院都是以鳳凰特有的“IOT”模式并購而來，即投資-運營-轉化，具體含義是鳳凰醫療投資某醫院，擁有該醫院的運營權，在滿足收益或者一定時間后，醫院的產權自動轉化給鳳凰集團。

在這樣的模式下，鳳凰為了能夠最終得到醫院產權，會對原有醫院的管理模式，人才進行大規模的投資，從而提高了醫院運營的效率和醫療服務的質量。

2 私立醫院發展影響因素

2.1私立醫院發展驅動力

2.1.1日益增加的醫療服務需求

隨著人口老齡化和慢性病人口的增加，公立醫院漸漸不能滿足人們的醫療需求，隨著社會的進步，人們不再滿足于基本基礎的醫療服務，而是追求高端的，個性化的醫療服務。在這樣的大背景下，公立醫院無法提供高端個性化的服務，私立醫院是填補這一空白的不二之選。

2.1.2醫療資源分配不均

國內大型的的公立醫院一般都在于主要城市的中心，上海北京廣東三省直轄市，就分別占到全國二三級醫院的5.6%，4.6%，13.1%，幾乎相當于整個西北地區的二三級醫院數量，此外，醫院大部分集中在城市的中心位置，郊縣和農村地區的人，常常需要入城看病，對于這樣的現象，私立醫院的普遍發展，可以很好的解決醫療資源分布不均的問題，這可能也是國家大力鼓勵發展私立醫院的一個重要原因。

2.1.3更加靈活的管理模式

公立醫院的管理水平并沒有隨著醫療產業過快的發展而共同進步，僵化的管理體制缺乏優秀的管理人才，缺乏有效的人員激勵手段和薪酬福利制度，導致公共醫院系統運行效率低下。相較于公立醫院，私立醫院的管理體制更加靈活，可以有效適應變化的市場條件。

2.2私立醫院發展約束力

2.2.1管理體制不完善

私立醫院的管理體制雖然比公立醫院靈活的多，但是缺少固定的行業標準和有效的上級監管，很容易影響私立醫院的品牌和業務，比如國內最耳熟能詳的“莆田系醫院”，因為和某互聯網搜索引擎的不良合作廣為人知，這種“莆田系”醫院代表了一部分監管不嚴的私立醫院，由此看來，資本投入是一方面，有效的管理則是私立醫院健康發展的另一個重要保證。

2.2.2醫療技術人員缺乏

一個醫院的醫療服務質量，很大部分決定于院內醫師的學術水平和技術水平，所以有經驗、有技術的專業醫療技術人員勢必得到私立和公立醫院的共同青睞，但是由于傳統醫學院培養和醫師培養制度，絕大部分有經驗的醫師都在公立醫院內。除此之外，私立醫院也缺失像醫學院附屬醫院類似的培訓機制和專業的培訓人員。

3 總結

隨著數量規模和規模的增長，私立醫院勢必在未來中國醫療系統中占到舉足輕重的地步，但是想要進一步發展，必須要建立良好的管理模式和人員培養機制。以免因為過度商業化，反而失去了醫院本身的公益性質。

【參考文獻】

[1]國家統計局http：///

[2]國家衛計委http：///

[3]復星2014年年報

[4]左希洋-中國私立醫院可持續發展政策框架研究 [學位論文] 博士 2008

[5]楊泉森-對民營醫院發展方向的思考-[期刊論文]-國家醫藥衛生導報-2003（15）

篇6

論文關鍵詞：斯密問題，新農合定點醫療機構，經濟人，道德人

 

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是21世紀初期由政府推行的惠及我國廣大農村居民的一項重大民生工程。運行近10年來，新農合制度已極大地緩解了一度困擾農民群眾看病難、看病貴的頑疾，但伴隨而來的是日益顯現的各種問題和矛盾。其中新農合定點醫療機構不規范的服務行為已在一定程度上影響到新農合制度的惠民形象及可持續發展。當前出現的新農合定點醫療機構諸多不規范的服務行為，原因眾多，但更深層次的原因則是其片面注重“經濟人”的利益追求，而忽視了“道德人”的責任義務。“經濟人”和“道德人”是18世紀英國古典經濟學家亞當·斯密在闡述人類本性時涉及的兩個核心理念，它引發了經濟學說史上長達百年的激烈爭論，并被學術界稱之為“亞當·斯密”問題。對于一定程度上陷入追逐利益的“經濟人”“囚徒困境”的新農合定點醫療機構，重新審視“斯密問題”，無疑對當前規范新農合定點醫療機構服務行為有著極為重要的啟迪。

一、“斯密問題”的由來

亞當·斯密被譽為西方經濟學鼻祖，一生留下兩部傳世巨著：即1759年發表的被稱為經濟學“皇冠上的明珠”的《道德情操論》和1776年發表的被奉為“經濟學圣經”的《國民財富的性質和原因的研究》（以下簡稱《國富論》）。所謂的“斯密問題”即由19世紀德國歷史學派經濟學家根據亞當·斯密在這兩部巨著中關于道德利他和經濟利己這兩種人性論的剖析提出。他們認為，斯密在《道德情操論》中的人性觀是利他的，并以同情心作為其基礎，“無論人們會認為某人怎樣自私，這個人的天賦中總是明顯地存在著這樣一些本性，這些本性使他關心別人的命運，把別人的幸福看成是自己的事情，雖然他除了看到別人幸福而感到高興以外，一無所得。這種本性就是憐憫或同情醫學論文，就是當我們看到或逼真地想象到他人的不幸遭遇時所產生的感情。”[1]5而且，這種情感是普遍存在的，不僅僅只存在于那些品行高尚的人之中，也存在于那些嚴重違反社會法律的人之中，即便是最大的惡棍，也不會全然喪失同情心。但在《國富論》中，斯密闡述的人性觀則是利己的，人類互通有無、互相交易的人性基礎不是來自利他心，而恰恰是出于利己主義的考慮。“我們每天所需要的食物和飲料，不是出自屠戶、釀酒家或烙面師的恩惠，而是出自他們自利的打算”，“不論是誰，如果他要與旁人做買賣，他首先就這樣提議：請給我我所要的東西吧，同時你也可以獲得你所要的東西”，[2]而且，“每個個人都努力使其生產物的價值達到最高程度……他通常既不打算促進公共的利益，也不知道他自己是在什么程度上促進那種利益，他只是盤算自己的安全；由于他管理產業的方式目的在于使其生產物的價值達到最大程度，他所盤算的也只是他自己的利益” [3]歷史學派學者們認為，斯密在《道德情操論》中將人的行為動機歸結為利他（或同情），而在《國富論》中把人的行為動機歸結為利己（自私），在同一個人的思想體系中呈現出利他和利己兩種相互分裂的人性，就構成了所謂的“斯密問題”。

二、“斯密問題”的解讀

作為一名杰出的經濟學大師和道德哲學家，亞當·斯密終其一生都在試圖對人的本性予以科學的闡釋。事實上，亞當·斯密的思想體系里并不存在利他和利己兩種矛盾的人性，在其著作里也并沒有將利己和利他截然的對立起來論文格式范文。在亞當·斯密看來，利他與利己都應是人類本性的維度之一。因此，在《道德情操論》中斯密雖然強調了人性利他的一面，但他也看到了人性的多重性以及彼此間的轉化；而在《國富論》中斯密雖側重闡述了人性的利己特征，但也沒有否認人性利他的一面。也就是說，“道德人”也有利己心，而“經濟人”也有利他心。在《道德情操論》中，斯密借斯多葛學派學者之口指出，人是自利的，每個人生來首先和主要關心的就是他自己，“如果明天要失去一個小指，他今晚就會睡不著覺； 但是醫學論文，億萬人的毀滅同他自己微不足道的不幸相比，顯然是更加無足輕重的事情”。[1] 165他指出，同情雖然首先作為人的一種道德的本性或道德天性而存在，但這種同情并不不是出于人們的仁慈動機，不是通常意義上的憐憫和憐惜，而是指“同感”， 即感同身受。比如當我們看到對準另一個人的腿或手臂的一擊將要落下來的時候，我們會本能地縮回自己的腿或手臂；而當這一擊真的落下來時，我們也會在一定程度上感覺到它，并像受難者那樣受到傷害，但這并不是對別人真正的同情，而是通過別人身上所遭遇的苦難聯想到自己，實際上是打著“同情”的旗幟想到自己的切身利益，這就是“道德人”的利己性。在《國富論》中，斯密指出，雖然每個人在本性上首先注重的是他自己的利益，為了自身的利益而彼此交換，但會在“看不見的手”即市場的引導下促進社會利益，推動歷史進步。斯密認為，對于人的自利傾向，我們應當承認其合理性，承認其是人性的組成部分，但他同時強調，自利不等同于自私，“經濟人”只是用精明的手段為自己提供所需要的物品與安全，而不是做依附于社會的吸血鬼。斯密進一步指出，“經濟人”要獲得自身利益還必須兼顧他人利益，即利己的同時必須利他。由于社會中的人的相互依賴性，從交換的角度看，每個人的利益即是自己的目的，又是別人的手段，其經濟活動必須是在自己的利益中包含了別人的利益，在別人的利益中又包含了自己的利益。即要實現自利目的，就必須為他人提供其所需要的東西，并通過交換而獲得他人所提供的能滿足自己需要的東西。這樣，從純粹利己的動機出發，“經濟人”通過一種經濟機制的轉換，實現了利他的道德目的。顯然醫學論文，亞當·斯密認為，利己與利他、個人利益與社會利益可以實現辯證統一，人能夠做“經濟人”和“道德人”的有機統一體，并尤其強調人類在掌握市場經濟規律的同時，身上更要“流淌道德的血液”。在當前市場經濟條件下，斯密關于“經濟人”和“道德人”辯證統一的思想對規范新農合定點醫療機構的服務行為無疑有著重要的啟迪。

三、“斯密問題”對規范新農合定點醫療機構服務行為的啟示

新農合定點醫療機構作為一個既具有公益性質又具有營利性質的社會組織，顯然內在地包涵著“經濟人”和“道德人”兩個基本的方面。在當前市場經濟環境下，投資主體全球化、產權多元化、服務市場化、醫療機構運作企業化或公司化已成為我國醫療體制改革的一大趨勢，追求自身的經濟利益，這是作為“經濟人”的醫療機構生存、發展的需要和動力，是市場經濟制度對市場主體行為的基本要求，也是提高市場效率、推動社會經濟不斷發展的動力，因而具有一定的合理性。但同時也應看到，作為實行一定福利政策如實行由政府推動實施的極具公益色彩的新農合政策的社會公益機構，新農合定點醫療機構的目標是實現農村群眾共同的健康利益，其醫療服務應以實現廣大農村居民的公共需求和公共利益為宗旨，而不能以純商品的形式完全進入市場競爭機制，更不能在企業化的經營中唯利是圖，違反行業準則，改變醫療服務的公益性定位。也就是說，新農合定點醫療機構應該謀利而不失德，在作為“經濟人”合理追求自身經濟利益的同時，更應該首先作為一個“道德人”而存在，注意協調自身利益與社會利益的關系，不僅“君子愛財，取之有道”，而且能“富而好行其德”，自覺履行社會道德義務，這樣才能樹立自身良好的社會形象，獲得社會各界的廣泛支持，為自身創造更為廣闊的生存、發展空間。

因此，實現“經濟人”與“道德人”的和諧統一，這是新農合定點醫療機構真正走出追逐私利的“囚徒困境”的可行之路。但這種統一并不能一蹴而就，需要社會、政府、醫院、醫務人員四方共同協作，這樣才能形成一個共生共贏的和諧態勢。首先要建立健全激勵機制。這是實現新農合定點醫療機構“經濟人”與“道德人”和諧統一的核心所在，它應該包括兩個層面，兩層內涵。兩個層面即政府、社會層面針對新農合定點醫療機構的激勵機制和新農合定點醫療機構層面針對內部醫務工作者的激勵機制。兩層內涵則是指激勵機制應包括正激勵和負激勵兩個辯證的方面。一個科學、合理的激勵機制既能使新農合定點醫療機構作為“經濟人”自利的基本要求得到激勵和保護，又能使其損害他人利益的心理和行為得到抑制和禁止。一方面醫學論文，對積極履行社會責任的新農合定點醫療機構給予一定的物質獎勵和精神鼓勵，提高其社會美譽度，滿足其自我實現的需要。同時，統籌考慮新農合定點醫療機構及其所有利益相關者的利益，實現各方利益共贏，這樣才能充分調動新農合定點醫療機構履行社會責任的積極性和自覺性，形成其與利益相關者之間的共生共贏關系。另一方面，除了正激勵外，還應建立健全負激勵機制，即對新農合定點醫療機構不規范行為的處罰機制。事實一再證明，一旦懲罰的威脅不存在或者失去效用，道德行為就很難維持。因為當人們發現違背道德的成本代價越來越低甚至變為零，或者說不遵守道德不僅不會給他帶來直接損失，反而卻可以帶來直接利益時，他也就勿須再遵守道德。因此在建立健全新農合定點醫療機構的激勵機制時，負激勵不可或缺論文格式范文。其次是加強醫德建設。加強醫務人員醫德建設是實現新農合定點醫療機構“經濟人”與“道德人”和諧統一的關鍵。良好醫德的形成一方面依賴于制度約束的外在強制，但另一方面更注重醫務人員的自省自覺。道德是人類社會特有的現象，也是我國傳統文化的核心之一。我國自古以來就強調以德立國，先哲們不遺余力地傳遞有關道德的種種信條，即便亞當·斯密也強調人類在掌握市場經濟規律的同時身上更應“流淌道德的血液”。因此，作為在醫療機構尤其是在新農合定點醫療機構這樣極具社會公益性機構工作的廣大醫務工作者就更應該自覺培養自己的職業熱情，學習職業道德理論知識，把這些理論知識在內化為道德情感，在外化為道德行為，不斷加強自身修養，高尚醫德醫風。在實施醫療服務行為時，大力貫徹以人為本的理念，尊重病人、關心病人、方便病人、服務病人，努力提高自身的醫德品質，并通過對醫療先進單位及典型人物的宣傳宣揚，塑造醫務人員的新形象，建立良好的醫患關系。再次是建立完善法律法規。美國著名經濟學家、社會學家奧爾森認為，除非存在強制的或其他的特殊手段以促使個人按照他們的共同利益行事，否則，有理性的、尋求自身利益的個人不會采取行動來實現他們共同的或集團的利益。因此，作為農村社會保障重要組成部分的新型農村合作醫療，必須盡快改變當前無法可依的尷尬境地，通過相關法律法規的制定醫學論文，增強定點醫療機構及其醫務工作人員的責任意識，規范其服務行為，避免醫療服務過程中的主觀隨意性，以體現新農合制度的權威性和嚴肅性，維護新農合制度的惠民形象。在現今全國性法律出臺條件尚不成熟的條件下，可由地方視本地具體情況制定地方性法規，對新農合制度的實施對象和范圍、各相關利益主體的權利義務、監管機構及其職責、基金籌集、使用及管理、補償標準及程序、醫療服務體系建設、醫療服務機構行為規范、醫藥使用及管理、考核及責任追究等相關問題做出明確規定，以避免新農合實施過程中無法可依的掣肘之制，待條件成熟后再出臺全國性的統一法律，從而使新型農村合作醫療這一惠及億萬農民的系統工程真正進入法制軌道。最后應完善社會監督體系，推動醫療行業中介組織發展。充分發揮社會輿論媒介的作用，加大對新農合定點醫療機構社會責任的宣傳，積極營造有利于推進新農合定點醫療機構社會責任的良好氛圍，讓全社會都 來關注新農合定點醫療機構的社會責任。此外，還應重視醫療行業社會中介組織的培養發展，充分發揮第三部門的行業治理作用。從國際通行慣例來看，專業化的行業協會由于具有很強的專業性和自律性，故而在相應機構的管理中可以發揮卓有成效的作用。因此，應致力于推進醫師協會、醫療機構協會（包括非公經濟醫療機構分會）等醫療行業社會中介管理組織的繁榮發展，加強其對醫療服務行業監督、治理的社會功能，從而形成多層次、多渠道的社會監督體系，營造新農合定點醫療機構承擔責任的社會環境 。

參考文獻：

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[2]亞當·斯密．國民財富的性質和原因的研究（上冊）[M]．北京：商務印書館，2005：P14.

[3]亞當·斯密．國民財富的性質和原因的研究（下冊）[M]．北京：商務印書館，2005：P14.

篇7

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業醫療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。

來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。

（二）醫療機構的道德風險

來自醫療機構的道德風險表現為醫療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經濟利益驅動分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實際服務收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經濟利益，醫療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來自醫療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫療服務都是免費的；從醫療機構的角度來看，在被保險人出現過度消費的同時，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫療機構的醫療信息，加上醫療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過度供給行為。

三、商業醫療保險中道德風險的防范

（一）投保人道德風險的防范

遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用后,相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關注醫療費用，合理有效地使用醫療服務。而且，參保者對醫療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。

（二）醫療機構的道德風險防范

目前，醫療費用的控制已經是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療服務機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療服務機構道德風險的產生。

在醫療機構道德風險防范體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經驗，改變我國目前的買單式醫療保險模式，建立和發展管理型醫療保險模式。買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包干模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。

參考文獻：

[1]李飛，商業醫療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經大學碩士學位論文。

篇8

論文摘要：社會醫療保險經辦機構應成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫療機構購買服務，確保醫療服務的質量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學生醫療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范圍，我們應該以此為契機，理順關系，創造條件，充分利用醫療服務合同為大學生提供高質量的醫療服務。

醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。

一、大學生醫療服務合同的性質界定

醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：

1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。

2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。

二、大學生醫療服務合同現狀及原因

我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：

1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。

2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。

3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務

要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。

1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件

預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。

2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場

市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。

3.落實各方責任，切實把學生的利益發在第一位

篇9

關鍵詞：云計算；智慧社區；健康醫療；服務平臺

中圖分類號：R151.4 文獻標識碼： A

1.項目的重要意義

“社區醫療服務是城市醫療工作的重要組成部分，大力發展社區健康醫療服務，構建以社區醫療服務為基礎、社區醫療服務與醫院和預防保健機構分工合理、協作密切的新型城市衛生服務體系，對于堅持預防為主、防治結合的方針，優化城市衛生服務結構，方便群眾就醫，減輕費用負擔，建立和諧醫患關系，具有重要意義。

以居民健康為主線，以六位一體社區衛生服務系統為重點的智能健康社區系統，是改善社區衛生服務能力、提高社區衛生服務效率和活力，進一步滿足社區居民日益增長的健康需求的重要手段。

2.智慧社區健康醫療發展現狀與趨勢

隨著全球物聯網、新一代移動寬帶網絡、互聯網、云計算等新一輪信息技術迅速發展和深入應用，信息化發展正醞釀著重大變革和新的突破，向更高階段的智慧化發展已成為必然趨勢。作為近年來對人類城市發展關注和探索的一個進程，“智慧醫療”的概念逐漸被全球越來越多的國家和社會公眾所要求與接受。一些國家、地區和城市率先提出了建設智慧國家、智慧城市、智慧醫療的發展戰略。

將物聯網、云計算技術用于醫療領域，借由數字化、可視化模式，可使有限醫療資源讓更多人共享。從目前醫療信息化的發展來看，隨著醫療社區化、保健化的發展趨勢日益明顯，通過射頻儀器等相關終端設備在家庭中進行體征信息的實時跟蹤與監控，通過有效的物聯網，可以實現醫院對患者或者是亞健康病人的實時診斷與健康提醒，從而有效地減少和控制病患的發生與發展。此外，物聯網技術在藥品管理和用藥環節的應用過程也將發揮巨大作用。

3.主要內容

本文探討的智慧社區健康醫療服務關鍵技術主要面向高血壓、糖尿病等慢性病患者需要連續性的日常健康監護和健康咨詢的需求，設計以第三方健康管理服務機構為主體、聯合政府/醫院/社區衛生服務中心等機構的健康管理服務模式，攻克高血壓/糖尿病患發病風險評估及分層管理、基于本體技術的健康知識庫、個性化智能健康管理推薦服務等關鍵技術，研發依托第三方的個人健康管理服務系統，實現健康監測、健康數據智能分析、健康指導、就醫咨詢、遠程醫療協助、健康知識庫和健康信息檢索等功能。

4.建設方案

本文研究的基于云計算的智慧社區健康醫療服務主要通過建立智慧社區健康醫療服務平臺為核心進行健康醫療的系列服務。智慧社區健康醫療服務平臺又稱居民健康管理/監測/服務一體化平臺，是指通過放在社區或機構的的自助體檢設備，在一個寬松、自然的環境下來持續監測公眾的健康情況，同時通過服務后臺提供客制化健康促進和醫學預防的智慧型健康服務平臺。

圖1 系統組成圖

智慧社區健康醫療服務平臺由居民健康卡、居民健康小屋、智能健康評估系統、健康社區服務系統，衛生信息交換系統和居民健康風險分析系統、用戶終端等七部分組成。

1）居民健康卡系統：是居民身份的識別卡，便于居民的連續健康檢查和建立連續的居民健康記錄。

2）居民健康小屋：簡稱為自助體檢管理系統（SPEIS），是指通過計算機軟硬件、計算機網絡把一批健康檢查儀器整合在一個溫馨、舒適的環境下，使受檢者可以自主的輕松愉悅地選擇體檢項目，實現一系列生理參數的檢測，系統自動對受檢群體健康狀況進行監測、電子建檔及信息服務管理的一種體格檢查模式。是運用各類數字化健康自檢設備，實現居民自助式的健康檢查，并將居民健康檢查狀況記錄于居民健康檔案之中。

3）健康小屋家庭服務系統：是以物聯技術為核心，實現對健康小屋的綜合管理，包括數字化健康設備的管理、居民身份的認證、健康數據的接入與管理等，通過智慧社區云服務平臺，實現健康小屋與智慧家庭的服務對接，并可供醫療機構、居民和衛生行政管理部門按需調用；在此基礎上可以接入醫院預約掛號系統。

4）智能健康評估系統：運用多因素健康風險評估模型，以居民健康自檢信息為基礎進行居民健康狀況智能化、自動化的評估，給出居民健康風險評價；

5）健康社區服務系統：是以六位一體的社區衛生服務為核心的，適合于基層醫療機構使用的醫院信息系統（HIS），包括居民健康檔案，診療服務系統，慢病管理系統，健康隨訪系統，健康體檢系統等等；

6）居民健康分析系統：是以商業智能（BI）技術為核心，基于多維健康分析模型，對居民健康狀況進行圖表化展現，包括居民健康整體狀況，各類疾病分布及發展趨勢等等；

7）衛生信息交換系統：是基于HL7、IHE等行業標準建立的，可以實現社區衛生服務機構、公共衛生服務機構、醫院等各類醫療機構之間信息系統有效集成和實現業務協同的集成信息平臺，用以實現包括雙向轉診和遠程醫療等醫療業務的協同。

8）用戶終端：用戶終端作為市民使用智慧社區平臺，享受智慧生活的最直接的感知設備，可以有多種設備，包括：居民健康卡、家庭智能觸屏等。

5.技術特點

1）實現健康體檢智能采集、無線上傳、智能分析、主動報警、醫生主動咨詢等一體化個人醫療服務

由于老百姓對醫療器械的認知度不高，特別是對老年慢性病患者而言，數據的采集比較困難。如何解決數據采集、上傳、分析、報警、響應等一系列的問題是本次解決的重點，并在解決數據采集和處理的同時，研究醫院的處理流程，創新出一套適合社區醫院的一體化個人醫療服務。

2）通過系統設計解決多終端接入和數據共享問題

系統平臺支持多種終端設備的接入和數據的采集，以及多種終端之前的數據交互。在系統設計的過程中，為了避免由于系統之間的差異和硬件平臺的不同，不同的終端使用統一的平臺進行應用程序的開發和數據交互，避免由于硬件差異和系統不同導致的數據共享的風險。

3）智慧社區健康醫療服務平臺的智能分析管理

智慧社區健康醫療服務平臺需要對智能無線醫療器械采集的數據進行智能分析和管理，并于市民健康檔案進行數據同步。因此，高血壓/糖尿病患發病風險評估及分層管理、醫療健康信息的本體建模、個性化智能推薦服務、醫療與健康元數據管理都需要進行數據建模分析研究，并將分析結果與相關輔助治療信息自動推送給患者。

4）解決各級醫院不同醫療相關管理系統的數據兼容問題

智慧社區健康醫療的最終目標是實現社區醫院、中心醫院的雙向轉診，即常見病、多發病進社區，疑難重癥上中心醫院的自動轉入體系。就目前來說，各個醫院的HIS系統、Lis系統、 Pacs系統等都為信息孤島，通過一個統一的接入平臺來實現各個醫院、各個系統的統一數據交換是本次研究的重點。本次研究將建設一個統一的數據交換平臺來自動管理各系統的接入及數據重構。

總結

智慧社區健康醫療服務體系的建立，為居民提供了一個完整的健康關護環境，為社區醫療服務機構、公共醫療服務機構和醫院提供了一個便捷、高效的工作平臺，可以為居民提供集“預防保健、醫療護理、健康咨詢、康復指導、計劃免疫”于一體的新型城市智慧社區健康醫療服務體系提供了有力的保障和支撐。

相信在不久的將來，醫療行業將融入更多人工智慧、傳感技術等高科技，使醫療服務走向真正意義的智能化，推動醫療事業的繁榮發展。在中國新醫改的大背景下，智慧醫療正在走進尋常百姓的生活，進一步增強人們的安全感和幸福感。

參考文獻

[1]陳海波.云計算在醫療行業中的應用展望[J].科技信息專題論述.2010(10):385

篇10

【論文摘要】2003年的非典危機暴露出我國公共衛生防御系統存在諸多缺失。彌補公共衛生領域資源配置中存在的“市場失靈”，必須發揮政府的公共經濟職能，同時培育良性的市場競爭機制。建立健全公共衛生保障系統是保障我國經濟穩定發展、實現全面建設小康社會宏偉目標的必要條件。

2003年的非典危機暴露出我國公共衛生防御系統存在諸多缺失，對我國的公共衛生保障體制進行改革勢在必行。公共衛生保障體制改革要達到三個目標：其一，要根據需求（反映收入和健康狀況的需求）分配有限的衛生資源，更有效地為整個社會服務；其二，要引入社會效率高的醫療服務保障體系提高衛生醫療服務的質量；其三，建立健全高效運轉的公共衛生防疫系統。第一和第三個目標更注重公平性，需要適當的政府干預和充足的財政投入，第二個目標更注重效率，需要通過發揮市場的作用來實現。所以公平與效率的權衡也體現為政府干預與市場機制的補充。

1建立公共財政體制，加大政府對公共衛生保障系統的投入

從1998年起，為應對亞洲金融危機，保障國民經濟平穩健康增長，我國實施了積極的財政政策。到2002年的5年間累計已經發行長期建設國債6600億元，積極的財政政策體現了經濟增長優先的目標，對我國國民經濟持續健康快速增長起到了重要作用，但相對忽視了公共健康、社會保障、環境保護、縮小收入分配差距等社會經濟發展目標。非典疫情的突然出現，不僅使得忽略這些問題的代價在短時間內集中顯性化，而且對宏觀經濟造成了更大損害。這迫使我們重新評估以前的宏觀經濟增長目標模式，財政政策目標轉型也就成為必然。今后的財政職能必須向公共財政轉變，更多的關注市場不能有效解決的問題，如公共安全、公共健康、環境保護等。

2通過政策干預糾正公共衛生保障領域中的“市場失靈”

公共衛生保障部門是一個不能簡單聽憑市場調解的領域。這是因為，第一，醫療保健的需求彈性非常低，價格的高低對需求的影響極小。衛生需求的低彈性和服務的隨機性，讓市場需求來確定醫療的價格將會使衛生保健的費用很快超出社會和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范圍并不僅僅局限于病人本身，而可能是整個社會。就拿非典事件來說，它造成的危害不僅是患者的生命危協，同時也影響了社會、國家，甚至全球的正常生產和生活秩序，其危害之大，單憑市場調解是遠遠不夠的，必須要由國家和國際組織做出統一部署和安排。第三，醫療服務行業含有專業條件的限制性，一定范圍內的壟斷性，醫生和病人知識的不平衡性及醫療效果的不確定性等特點。第四，在以知識經濟為特色的21世紀，國家承諾人人享有基本醫療保健，這不僅可以保護人力資源、改善勞動力整體素質，從而可以進一步提高國家競爭力，增強國家的整體實力。由于公共衛生醫療行業的特殊性，需要通過適當的政策干預來糾正其“市場失靈”，并確保醫療服務利用的社會公平性，以保證社會福利和公平目標的實現。政府介入該領域，實行價格規制，讓醫療企業依法經營，可以實現醫療保障普遍供應的社會公平原則，實現政府保護消費者利益、向弱勢人群提供保障，加大社會福利的政策目標。

3引入市場競爭機制提高公共衛生服務效率

公共衛生服務領域應由政府來介入這是無可非議的，但如果國家對這一領域進行壟斷經營，既會造成一定程度的資源配置失效，同時也會造成該部門的低效率。在公共衛生領域必須引入市場競爭機制。醫療服務領域既可以由國有企業經營，也應該讓非國有企業進入。這既可以使有限的衛生資源得到充分利用，又提高了效率。我國的公立醫療機構已經開始了服務收費，這標志著公共衛生部門已經進行了一定程度的商業化改革，但我國的醫療服務市場卻缺少充分的競爭，病人面臨的選擇非常有限，并且醫療機構對公眾提供的基本信息缺少規范而且非常不充分。要解決這一問題，就要允許病人選擇醫院和選擇醫生，引入不同付費方法以及不同所有制和不同組織形式的醫療機構之間的競爭。在改革付費的方法中，應當加強對醫院的成本制約機制。各國醫療保障系統改革的經驗表明，成本制約的關鍵不在于醫療服務的需求方，而在于供給方。如上所述，我國通行的“按服務付費”的付費辦法，會產生“供給誘導需求”。這種付費方法與醫療服務機構的藥品補償機制相結合，更成為近年來我國醫療費用快速上漲，在醫療服務費用中藥品費用比重不斷升高的主要原因。鼓勵不同所有制的醫療機構開展競爭，能夠提高效率和降低成本。在這些方面，國外有許多成功的經驗可供借鑒。

4選擇具有中國特色的公共衛生保障模式

由于各個國家的歷史、文化傳統以及經濟和政治體制不同，公共衛生保障系統的建設具有不同的模式，呈現出多樣性和變動性。OECD1987年的報告曾把各國公共衛生保障系統模式簡要分類為以下三種：一是以英國、意大利、西班牙和新西蘭為代表的NHS（NationalHealthService）模式，即國民醫療制度，其最大特征是醫療機構國有國營，醫療費用基本上由政府支付。二是以德國、法國和日本為代表的社會保險制度，又稱為陴斯麥模式（BismarckModel），其特征是強制保險，雇傭者和個人共同負擔保險金，醫療機構既有公有又有私有。三是以美國為代表的個人保障模式，又稱消費者模式，其特征是個人和企業負擔保險金，醫療機構完全私有。我國實行的是以公有制為基礎，多種所有制共同發展的社會主義經濟制度，應實行社會統籌保險與國家財政保障相結合的公共衛生保障模式，醫療保險由國家、企業和個人共同負擔，衛生防疫系統的建設和疫情的防控主要由政府負擔。

5參考文獻

1李長明.中國農村衛生發展現狀與策略[C].北京：中國衛生發展論談-中國農村衛生改革與發展國際研討會,2000-11